Pomoćna terapija za melanom

Pomoćna terapija melanoma odnosi se na upotrebu tretmana nakon operacije kako bi se smanjio rizik od ponovnog nastanka raka (ili barem odgodio) i nadam se poboljšanju preživljavanja. Obično se preporučuje za rizične melanome, uključujući tumore koji su u stadiju IIIB i stadiju IIIC, ali se mogu koristiti i u drugim uvjetima.

Od sredine 1990-ih do 2015. jedina opcija bio je interferon, koji je imao samo blage koristi za preživljavanje. Od 2015. prvo su procijenjeni Yervoy, a zatim Opdivo i Keytruda i utvrđeno je da značajno poboljšavaju preživljavanje bez recidiva. Ljudima koji imaju tumore s BRAF mutacijama kombinacija Taflinara i Mekinista također može smanjiti rizik od ponovnog pojave.

Unatoč potencijalu smanjenja rizika od recidiva i poboljšanja preživljavanja, adjuvantne terapije visokog rizika od melanoma, mnogi ljudi koji ispunjavaju uvjete za liječenje nisu svjesni ove mogućnosti. Saznajte više o tome kada se preporučuje pomoćna terapija, prednostima i nedostacima različitih tretmana i o čemu treba voditi računa prilikom donošenja odluke.

SDI Productions / Getty Images

Razumijevanje pomoćne terapije

Kada se melanom otkrije prije nego što se proširio na udaljena područja tijela (prije nego što dosegne stadij 4), operacija pruža priliku za izlječenje. Nažalost, neki melanomi imaju tendenciju ponavljanja (povratka) čak i nakon uspješne operacije. Kad se to dogodi, smatra se da su neke stanice raka ostale nakon operacije, ali premalo da bi se mogle otkriti pomoću slikovnih testova koje trenutno imamo na raspolaganju.

Kemoterapija koju ljudi s rakom dojke ponekad primaju nakon operacije dojke oblik je pomoćne terapije koju mnogi ljudi poznaju.

Kao i kod pomoćne terapije melanoma, i liječenje je smanjeno za rizik od recidiva nakon primarnog liječenja (kirurškog zahvata).

Iako je odavno poznato da se melanom može ponoviti, za razliku od karcinoma dojke, učinkovite i relativno dobro podnošljive terapije za smanjenje recidiva mnogo su noviji napredak.

Kada se preporučuje?

Preporučuje li se pomoćna terapija ili ne, ovisi o stadiju kao i o ostalim karakteristikama tumora.

Utvrđivanje melanoma visokog rizika

Melanomi visokog rizika (oni koji imaju značajan rizik od povratka) uključuju one koji:

• imaju viši stadij tumora, posebno stadij IIIB i stadij IIIC
• su ulcerirani
• su debljine više od 4 milimetra
• proširili su se na limfne čvorove

Pomoćna terapija i pozornica

Preporučuje li se pomoćna terapija ili ne, ovisi o stadiju bolesti, ali važno je napomenuti da unutar svake faze može biti mnogo različitih vrsta melanoma jer nisu dva tumora (čak i tumori u istoj fazi) identični. Iz tog razloga liječnik može preporučiti adjuvantnu terapiju melanoma ranije faze koja se tiče ili, umjesto toga, preporučiti prethodnu adjuvantnu terapiju s tumorom više faze.

Rani stadij (stadij I i IIA)

S tumorima u vrlo ranom stadiju, poput onih u stadiju I i stadiju IIA, operacija je obično ljekovita i ne preporučuje se pomoćna terapija (toksičnost pomoćne terapije uvelike bi nadmašila potencijalnu korist).

Lokalno napredni: faza IIIB, IIIC i neki IIIA melanomi

Suprotno tome, ljudi koji imaju stadij IIIB ili stadij IIIC (na temelju verzije 7 smjernica za postavljanje) imaju vrlo visok rizik od recidiva. Unatoč uklanjanju (potpuna resekcija) karcinoma, samo 32% ljudi sa stadijem IIIB i 11% ljudi sa stadijem IIIC preživjelo je pet godina nakon operacije bez recidiva. U ovom slučaju, adjuvantno liječenje radi smanjenja recidiva vjerojatno značajno poboljšava preživljenje, a blagodati adjuvantne terapije obično bi premašile rizike.

Pomoćna terapija (s Opdivom) također je odobrena za ljude s melanomom IIIA stadija koji imaju najmanje jednu mikrometastazu na limfnim čvorovima.

"Granične faze:" Faza IIB, IIC i neke IIIA

Između ove dvije faze postoji skupina u kojoj još uvijek nije sigurno da li je pomoćna terapija korisna ili ne, poput tumora koji su u stadiju IIB, stadiju IIC ili neki koji su u stadiju IIIA. Kod ovih tumora postoji povećani rizik od recidiva, ali rizik je često manji od 20%. Nije dokazano da liječenje interferonom utječe na preživljavanje, ali imunoterapija ili ciljana terapija mogu, a u tijeku su klinička ispitivanja koja procjenjuju moguću korist.

Ljudi koji imaju tumore koji spadaju u ovu kategoriju možda će htjeti razgovarati sa svojim liječnicima o mogućnosti sudjelovanja u nekom od ovih ispitivanja.

Ostali čimbenici koji mogu utjecati na liječenje

Pored stadija, drugi čimbenici koji se bilježe prilikom razmatranja pomoćne terapije uključuju dob, prisutnost drugih medicinskih stanja (popratni morbiditeti), sposobnost osobe da tolerira liječenje i sklonost pacijenta u odnosu na liječenje.

Liječenje

1996. godine, prvi adjuvantni tretman, interferon alfa2b odobren je za melanom. S obzirom na visoku dozu (ali ne i na nisku dozu), interferon je imao određenu korist u smanjenju rizika od recidiva, ali samo minimalne učinke na ukupno preživljenje.

Učinkovitost pomoćne terapije skočila je početkom 2015. godine odobrenjem prvog lijeka za imunoterapiju. Sada postoje tri različita lijeka za imunoterapiju, kao i ciljana terapija (kombinirani BRAF inhibitor i MEK inhibitor) koji su odobreni kao opcije, a interferon se sada rijetko koristi u ovom okruženju, barem u početku. Uz to, u kliničkim ispitivanjima ocjenjuju se i druge mogućnosti.

Iako je uporaba imunoterapije i ciljane terapije za pomoćno liječenje melanoma u ranoj fazi relativno nova, ti su lijekovi prethodno odobreni za liječenje metastatskog melanoma (stadij IV), pa su stoga liječnici koji koriste ove lijekove vrlo dobro upoznati s njihovim nuspojavama i rizicima.

Lijekovi za imunoterapiju

Postoji nekoliko različitih vrsta imunoterapije, a to su lijekovi koji djeluju koristeći imunološki sustav ili principe imunološkog sustava u borbi protiv raka. Interferon je citokin (modulator imunološkog sustava) koji djeluje naglašavajući sposobnost imunoloških stanica da se bore protiv raka i bio je oslonac pomoćne terapije od njegovog odobrenja 1996. godine do odobrenja prvog inhibitora kontrolne točke 2015. godine.

Sada postoje tri inhibitora kontrolnih točaka koji se mogu koristiti kao pomoćna terapija. Ovi lijekovi djeluju tako što u osnovi "skidaju masku" sa stanica raka kako bi ih imunološki sustav mogao prepoznati i napasti. Sada postoje tri inhibitora kontrolnih točaka koji se mogu koristiti kao pomoćna terapija, a iako se može osjećati zbunjujuće pomoću "novog" lijeka, ti su se lijekovi ranije koristili s metastatskim melanomom (stadij IV), kao i s drugim vrstama karcinoma.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) je prvi inhibitor kontrolne točke odobren kao pomoćna terapija melanoma u 2015. godini i pokazalo se da značajno produljuje preživljavanje bez recidiva u usporedbi s placebom. Za pomoćnu terapiju, sada se obično zamjenjuje Opdivom ili Keytrudom, ali se i dalje može koristiti za melanom koji napreduje dok se liječi tim lijekovima.

Opdivo (Nivolumab)

Studija iz 2017. objavljena uNew England Journal of Medicineusporedio je upotrebu Opdiva (nivolumab) s Yervoyem za pomoćnu terapiju.

Utvrđeno je da je Opdivo rezultirao znatno dužim preživljavanjem bez recidiva od Yervoya s nižom učestalošću štetnih učinaka. Iz tog je razloga Opdivo postao preferirani inhibitor kontrolne točke koji se koristi za pomoćnu terapiju.

U nastavku, čini se da je Opdivo također imao trajnu korist u odnosu na Yervoy, a ta je korist bila prisutna bez obzira na stadij melanoma, testovi biomarkera koji predviđaju odgovor na inhibitore kontrolne točke (ekspresija PD-L1) i ne. BRAF mutacija je bila prisutna.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) sada je također opcija za pomoćnu terapiju. Studija iz 2018. uNew England Journal of Medicineproučavao je blagodati i nuspojave Keytrude u usporedbi s placebom za melanom III stadija nakon operacije. Slično Opdivu, Keytruda je doveo do znatno duljeg preživljavanja bez recidiva bez novih toksičnih učinaka.

Ciljana terapija

Alternativa imunoterapiji dostupna je za otprilike 50% ljudi s kožnim (kožnim) melanomom koji sadrži BRAF mutaciju. Ciljane terapije djeluju usmjeravanjem na specifične putove u rastu stanica karcinoma, a zbog ovog "preciznog" liječenja (precizni lijek), lijekovi često imaju znatno manje nuspojava od kemoterapijskih lijekova.

Trenutno odobreni tretman je kombinacija BRAF inhibitora Taflinar (dabrafenib) i MEK inhibitora Mekinist (trametinib). Neki istraživači tvrde da bi učinci ciljane terapije mogli biti prolazniji od imunoterapije, iako je studija iz 2018.Časopis za kliničku onkologijuje pronašao proširenu korist za ovaj režim.

Za razliku od nastavljene primjene ciljane terapije s metastatskim melanomom (ciljane terapije kontroliraju, ali ne liječe bolest), liječenje se nastavlja samo godinu dana kada se koristi kao pomoćno liječenje. (O mogućim prednostima i nedostacima ovih različitih tretmana govori se u nastavku.)

Klinička ispitivanja

Budući da liječenje melanoma brzo napreduje i budući da je svaki odobreni tretman jednom proučavan u kliničkom ispitivanju, preporučuje se da se klinička ispitivanja razmotre kod ljudi s većinom stadija melanoma. Uz studije koje promatraju kombinacije imunoterapijskih lijekova, niže doze lijekova za imunoterapiju i još mnogo toga, također se ocjenjuju nove terapije poput pomoćnih cjepiva. Osim toga, upotreba ovih tretmanaprije operacije (neoadjuvantna terapija) promatra se kao potencijalna opcija.

Nuspojave

Kao i kod bilo kojeg drugog lijeka, tretmani koji se koriste kao pomoćna terapija mogu imati nuspojave i interakcije.

Lijekovi za imunoterapiju

Nuspojave inhibitora na kontrolnim točkama mogu se razlikovati ovisno o lijeku, a kao što je gore spomenuto, obično su teže kod Yervoya nego kod Opdiva ili Keytrude.

Najčešće nuspojave uključuju osip, proljev, kašalj, mučninu i umor, iako se ponekad mogu pojaviti ozbiljne reakcije.

Česti su i endokrini poremećaji poput hipotireoze. Čini se da ti lijekovi ne djeluju dobro kod nekih ljudi koji se također liječe steroidima ili nekim antibioticima. Ljudi koji imaju povijest autoimunih poremećaja, primatelji transplantacije ili oni koji imaju loš učinak možda nisu dobri kandidati za ove lijekove.

Ciljana terapija

Česte nuspojave kombinacije Taflinara i Mekinista uključuju vrućicu, osip, glavobolju, proljev i bolove u zglobovima. Ponekad se javljaju ozbiljnije nuspojave i mogu uključivati ​​krvarenje ili perforaciju crijeva ili druge probleme s krvarenjem, krvne ugruške, zatajenje srca i probleme s očima.

Odlučivanje o liječenju

Dvije su odluke koje će ljudi morati donijeti zajedno sa svojim liječnicima: hoće li primati pomoćnu terapiju ili ne i koji će lijek koristiti ako je odgovor da.

Odabir liječenja naspram odsustva

Važno je da ljudi rade sa svojim liječnikom kako bi dobro razumjeli i koristi i rizike povezane s liječenjem. Pomoćna terapija može smanjiti rizik od recidiva, ali također povećava nuspojave. Iako se opće smjernice promatraju u fazi, ovi se čimbenici razlikuju ovisno o pojedincima i pojedinačnim tumorima.

Osobne preferencije također je važno uzeti u obzir, budući da neki ljudi žele tolerirati bilo kakve nuspojave kako bi poboljšali preživljavanje, a drugi vole imati bolju kvalitetu života, čak i ako je rizik od ponovnog pojave veći.

Odabir najbolje mogućnosti liječenja

Trenutno postoji kontroverza oko idealnog pomoćnog liječenja za ljude koji imaju BRAF mutaciju (BRAF V600E ili BRAF V600K). Trenutno imamo samo odvojene studije koje pokazuju učinkovitost i imunoterapije i ciljane terapije, ali nema studija koje uspoređuju dvije mogućnosti u pogledu učinkovitosti ili nuspojava. Teško je usporediti pojedinačne studije jer su neke studije uključivale ljude s melanomom IIIA stadija, a druge nisu.

Budući da imunoterapija ima trajniji odgovor od ciljane terapije u melanomu IV stadija (imunoterapija može rezultirati kontinuiranom kontrolom tumora čak i nakon što je zaustavljena, ali ciljanom terapijom tumor se kontrolira samo dok se liječenje nastavlja) neki liječnici preferirajte imunoterapiju za pacijente sa ili bez BRAF mutacije. Drugi tvrde da ciljana terapija može djelovati drugačije kao pomoćno liječenje, a neka istraživanja sugeriraju da je to slučaj.

Stopa ponavljanja

Gledajući odgovor iz drugog kuta, neki liječnici razmatraju prirodnu povijest bolesti i činjenicu da se mnogi od ovih karcinoma ponavljaju čak i uz pomoćnu terapiju. U ovom scenariju neki tvrde da se ciljana terapija koristi kao pomoćno liječenje (budući da može biti ljekovita kao pomoćno liječenje, ali nije kao liječenje metastatskog melanoma).

Kako se uzimaju lijekovi

Način upotrebe lijeka ponekad je važan za ljude pri odabiru mogućnosti. Taflinar i Mekinist uzimaju se oralno svaki dan, dok se lijekovi za imunoterapiju daju intravenozno (i zahtijevaju putovanje do centra za infuziju) svaka dva tjedna do četiri tjedna.

Nuspojave

Neki ljudi mogu tolerirati profil nuspojava jednog liječenja u odnosu na drugi ili su više zabrinuti zbog kratkoročnih ili dugoročnih nuspojava. Opdivo (nivolumab) obično uzrokuje manje toksičnosti od Taflinara i Mekinista, no vjerojatnije je da Opdivo uzrokuje trajnu toksičnost. Sveukupno, oko 10% ljudi koji koriste imunoterapiju ili ciljanu terapiju zaustavljaju lijekove zbog nuspojava.

Postoje i razlike u troškovima (i osiguravajuće pokriće) koje mogu igrati ulogu u odluci.

Riječ iz vrlo dobrog

Medicina se vrlo brzo mijenja, i premda je ohrabrujuće što sada postoji mnogo više mogućnosti za liječenje melanoma, također treba donijeti više odluka u vezi s liječenjem. Važno je biti vlastiti zagovornik u svojoj skrbi i postavljati pitanja. Dobivanje drugog mišljenja nikada nije bilo važnije, a mnogi ljudi odlučuju se posjetiti liječnike koji se specijaliziraju za melanom u jednom od većih centara za rak, određenih od strane Nacionalnog instituta za rak.