Prema članku 1331. Zakona o pristupačnoj njezi, svaka država ima mogućnost uspostaviti Osnovni zdravstveni program (BHP) koji osigurava cjenovno cjelovito zdravstveno osiguranje stanovnicima koji zarađuju previše da bi se kvalificirali za Medicaid, ali ne više od 200% siromaštva razini (u 2020. to iznosi 25.520 USD godišnjeg prihoda za samca i 52.400 USD za četveročlanu obitelj).
Petar Černajev / Getty Images
Samo su dvije države - New York i Minnesota - stvorile Osnovne zdravstvene programe od 2020. godine, ali u tim državama stanovnici sa skromnim primanjima imaju pristup pristupačnijoj zdravstvenoj zaštiti nego što bi je imali u ostatku zemlje.
Osnovni model zdravstvenog programa
Prema modelu Osnovnog zdravstvenog programa, država ugovara s jednim ili više privatnih osiguravajućih društava kako bi osigurala pokriće stanovnicima koji ispunjavaju uvjete. Premije su postavljene na pristupačnim razinama, a pokrivenost je robusna, pružajući barem platinastu pokrivenost osobama s prihodima do 150% razine siromaštva i najmanje zlatnu pokrivenost ljudima s prihodima između 150% i 200% razine siromaštva.
Poput Medicaida, upis u Osnovni zdravstveni program dostupan je tijekom cijele godine ljudima zbog kojih ih prihodi ispunjavaju uvjete, iako države imaju mogućnost provesti otvoreni i posebni rokovi upisa.
Suprotno tome, upis u privatne individualne tržišne planove i planove koje sponzorira poslodavac ograničen je na godišnja otvorena razdoblja upisa i posebna razdoblja upisa pokrenuta kvalificiranim životnim događajima.
I baš kao i većina vrsta Medicaida, kao i subvencije za premije i smanjenja podjele troškova u razmjeni (i pokrivenost koju sponzorira poslodavac prije oporezivanja), ne postoje testovi imovine za ispunjavanje uvjeta za BHP - sve se temelji na prihodu (a postoji i Izračun dohotka specifičan za ACA).
Da bismo razumjeli zašto su osnovni zdravstveni programi zamišljeni kao mogućnost pokrivanja kućanstava s skromnim prihodima - i zašto oni igraju vitalnu ulogu u New Yorku i Minnesoti - važno je razumjeti kako sustav funkcionira kad ne postoji BHP. Pogledajmo.
ACA za kućanstva s niskim / skromnim prihodima
Prema ACA-u, Medicaid je trebao pokriti svakoga s prihodom do 138% razine siromaštva (133% plus ugrađeno zanemarivanje dohotka od 5%), s premijskim subvencijama na burzama koje počinju s prihodom iznad te razine kako bi osigurao privatno pokriće pristupačniji za ljude koji nemaju pristup pokrivanju koje sponzorira poslodavac.
Proširenje Medicaida
Vrhovni je sud kasnije presudio da bi proširenje Medicaida na 138% razine siromaštva bilo neobvezno za države, a od 2020. godine još uvijek postoji 13 država u kojima Medicaid nije proširen.
Ovaj broj stalno pada; Nebraska će proširiti Medicaid na jesen 2020., a Oklahoma će proširiti Medicaid 2021. - u oba slučaja prema uvjetima glasačkih mjera koje su donijeli birači - a glasači u Missouriju odlučit će o sličnoj mjeri na primarnim izborima u kolovozu 2020. godine.
Kada uspoređujemo Medicaid i privatne zdravstvene planove kupljene u zamjeni, postoji prilično velika razlika u troškovima pokrića i zdravstvene zaštite, čak i kad uzmemo u obzir subvencije premije i smanjenja podjele troškova u razmjeni.
Tržišni planovi za kućanstva sa skromnim dohotkom
U većini država Medicaid nema mjesečne premije (neke države nameću skromne premije nekim upisanim u Medicaid), a iznosi za podjelu troškova ograničeni su na nominalne razine. Kad to usporedimo s pojedinačnim tržišnim planovima kupljenim na burzi, razlike su značajni.
Ako osoba odabere drugi najjeftiniji srebrni plan u razmjeni 2020. godine i ima prihod od 150% razine siromaštva, platit će 4,12% dohotka svog kućanstva u premijama. Uz to, plan će imaju podjelu troškova u obliku franšize, plaćanja uz naplatu i / ili suosiguranja.
Na toj će razini srebrni plan imati ugrađena smanjenja podjele troškova, koja pomažu u smanjenju iznosa podjele troškova koje će osoba morati platiti ako i kada zatreba medicinsku njegu.
No, podjela troškova i dalje može biti značajna: s prihodom od 150% razine siromaštva, smanjenjem podjele troškova smanjit će se maksimalno dopušteno iz džepa na 2.700 američkih dolara. To je daleko niže od 8.150 američkih dolara džepni maksimum koji bi osiguravatelj inače mogao nametnuti za 2020. godinu, ali još uvijek znatan iznos za osobu koja zarađuje manje od 19.000 američkih dolara.
Milijuni ljudi s niskim do umjerenim primanjima ispunjavaju uvjete za planove s nultom premijom na burzi, ali to su gotovo uvijek brončani planovi koji u 2020. imaju maksimum iz džepa od 8.150 američkih dolara ili gotovo taj iznos.
Sniženja podjele troškova dostupna su samo za srebrne planove, a planovi s nultom premijom nisu srebrni. Iako je samo pokriće očito pristupačno ako je premija u potpunosti pokrivena premijskim subvencijama, izloženost iz džepa veća od 8000 američkih dolara nije osobito realna za osobu s niskim primanjima.
Kada se dohodak osobe poveća iznad 138% razine siromaštva (u državama u kojima je Medicaid proširen), oni će od Medicaida ispuniti uvjete do prihvatljivosti za premijske subvencije (i smanjenja podjele troškova ako odaberu srebrni plan) u Razmjena.
U većini slučajeva to rezultira prilično značajnim rastom premija i / ili troškova iz džepa medicine, unatoč činjenici da je povećanje dohotka osobe moglo biti prilično skromno.
Svrha osnovnih zdravstvenih programa
Kongres je zamislio osnovne zdravstvene programe kao međuprostornost pokrivenosti za ljude zbog kojih ih prihodi nisu ispunjavali uvjete za Medicaid, ali čiji prihodi nisu bili dovoljno čvrsti da bi mogli priuštiti premije i troškove iz džepa koji prate kupnju privatnog pokrića u razmjena.
ACA također pojašnjava da se legalno prisutni imigranti koji su u SAD-u manje od pet godina (i zbog toga ne ispunjavaju uvjete za Medicaid) mogu upisati u Osnovne zdravstvene programe, baš kao što se mogu upisati u subvencionirano privatno pokriće u razmjeni.
Za New York i Minnesotu postojali su snažni financijski poticaji za uspostavljanje osnovnih zdravstvenih programa. New York je već koristio državna sredstva za pružanje Medicaida imigrantima s niskim primanjima koji još pet godina nisu bili u SAD-u (Medicaid zajednički financiraju država i savezne vlade, ali savezni fondovi Medicaid ne mogu se koristiti za pokriće novijim imigrantima).
MinnesotaCare bio je program financiran od države koji postoji od 1992. godine, pružajući pokriće stanovnicima s niskim primanjima koji nisu imali pravo na Medicaid.
U obje države uspostava Osnovnog zdravstvenog programa (ili prijelaz na jedan, u slučaju postojećeg programa Minnesote koji je 2015. pretvoren u BHP) omogućila je državi da nastavi pružati usluge koje je već pružala, ali uz izdašne usluge savezno financiranje koje prije nije bilo dostupno.
Osnovni zdravstveni program u Minnesoti
BHP u Minnesoti, nazvan MinnesotaCare, debitirao je 2015. Od 2020. godine u MinnesotaCare je bilo upisano 87.770 ljudi. To je bilo naglo više od 59.376 ljudi koji su bili upisani početkom 2020. godine, ali to ne čudi s obzirom na rašireni gubitak posla i prihoda kao rezultat pandemije COVID-19. Minnesota ugovara sa sedam osiguravatelja koji pružaju pokriće MinnesotaCare.
Premije za MinnesotaCare kreću se od 0 do 80 USD mjesečno.
Većina upisanih uplaćuje između 16 i 80 američkih dolara mjesečno, jer bi prihodi koji odgovaraju premijama ispod 16 američkih dolara mjesečno učinili upisanih prihvatljivim za Medicaid (pod nazivom Medicinska pomoć u Minnesoti), sve dok su zakonito bili prisutni u SAD-u. najmanje pet godina.
Američki domoroci koji se kvalificiraju za MinnesotaCare (tj. Imaju prihod do 200% razine siromaštva) ne moraju plaćati premije, bez obzira na to gdje njihov prihod spada u prihvatljivi spektar.
MinnesotaCare ima aktuarsku vrijednost od 94%, što ga čini robusnijim od prosječnog zdravstvenog plana platine. Podjela troškova varira ovisno o usluzi, u rasponu od 7 USD za generičke lijekove do 250 USD za stacionarnu hospitalizaciju.
Prihvatljivi stanovnici Minnesote mogu se upisati u MinnesotaCare putem MNsure, državne burze zdravstvenog osiguranja.
Osnovni zdravstveni program u New Yorku
Njujorški BHP, nazvan Osnovni plan, postao je dostupan 2016. Početkom 2020. godine bilo je gotovo 800 000 Njujorčana upisano u Osnovni plan.
Postoji 16 privatnih osiguravatelja koji ugovaraju ugovor s državom o osiguranju pokrića esencijalnog plana, iako se njihova područja pokrivanja obično lokaliziraju, a broj planova koji sudjeluju iz kojih član može odabrati varirat će od jednog do drugog područja.
Premije za osnovni plan iznose 0 ili 20 američkih dolara mjesečno, ovisno o prihodu.
Ako je dohodak kućanstva upisnika do 150% razine siromaštva (to iznosi 19.140 USD za samca u 2020. godini), nema premije za Osnovni plan. Ako je prihod kućanstva između 150% i 200% razine siromaštva (tj. Više od 19.140 USD, ali ne više od 25.520 USD za samca u 2020. godini), premija iznosi 20 USD mjesečno.
Ljudi koji dobiju Osnovni plan bez premije također mogu dobiti većinu zdravstvenih usluga bez ikakve podjele troškova. Postoje nominalni troškovi plaćanja (1 ili 3 dolara) za lijekove na recept, ali ostale potrebne medicinske službe nemaju nikakvo plaćanje, odbitke ili suosiguranje.
Ljudi koji plaćaju 20 dolara mjesečno za Osnovni plan imat će dio podjele troškova koji je povezan s većinom medicinske njege, ali obično je puno niži nego što bi bio uobičajeni plan privatnog zdravstvenog osiguranja (na primjer, 15 USD za uplatu imena tvrtke lijekovi, 25 USD za posjet specijalističkim uredima i 150 USD za bolničke hospitalizacije).
Prihvatljivi stanovnici New Yorka mogu se upisati u Osnovni plan putem NY State of Health, državne burze zdravstvenog osiguranja.
Kako se financira BHP
Ako država nema Osnovni zdravstveni program (a većina država nema), ljudi s prihodima iznad praga Medicaida i do 200% razine siromaštva imaju pravo na premijske subvencije i smanjenja podjele troškova ako kupe pokrivenost u razmjene, pod pretpostavkom da su legalno prisutni u SAD-u i da ne ispunjavaju uvjete za Medicare ili cjenovnu, sveobuhvatnu pokrivenost koju sponzorira poslodavac.
Ako se država odluči uspostaviti Osnovni zdravstveni program, savezna vlada će državi dati 95% novca koji bi inače trošila na subvencije premije i smanjenja podjele troškova za ljude koji na kraju ispunjavaju uvjete za osnovni zdravstveni program. Obuhvat zdravstvenog programa.
Država koristi to savezno financiranje, zajedno s onim dodatnim državnim financiranjem, da stvori osnovni zdravstveni program koji udovoljava zakonskim smjernicama utvrđenim u ACA-i i naknadnom donošenju HHS-ovih pravila.
Krajem 2017. godine savezna vlada zaustavila je financiranje smanjenja podjele troškova. To je rezultiralo naglim smanjenjem iznosa financiranja BHP-a koje je savezna vlada pružala New Yorku i Minnesoti. Početkom 2018. godine obje su države tužile saveznu vladu zbog smanjenja njihovog financiranja BHP-om.
Države i savezna vlada složile su se kasnije te godine na sudsku presudu koja je u osnovi zahtijevala od HHS-a da surađuje s državama na razvrstavanju revidirane metodologije plaćanja za BHP-ove. Sporazum je rezultirao HHS-om koji je New Yorku i Minnesoti osigurao 169 milijuna USD dodatnih BHP sredstava u 2018. godini, a zatim preradio formulu financiranja BHP-a kako bi osigurao dodatna sredstva u budućnosti.
To se temeljilo na činjenici da je ukidanje saveznog financiranja za smanjenje podjele troškova rezultiralo većim subvencijama premija u cijeloj zemlji, zbog načina na koji su osiguravači dodali troškove smanjenja podjele troškova premijama iz srebrnog plana (a budući da su subvencije premije na temelju premija srebrnog plana rasle su i subvencije).
Hoće li više država uspostaviti BHP-ove?
Dodatne države mogle bi uspostaviti osnovne zdravstvene programe, ali još nijedna nije to učinila. Obojica New Yorka i Minnesote financijski su izašli naprijed kad su stvorili Osnovne zdravstvene programe jer su obojica koristila državna sredstva kako bi osigurala pokriće koje BHP može pružiti sa značajnim financijskim doprinosima savezne vlade.
U državama koje ne koriste državna sredstva za pružanje te vrste pokrića, usvajanje Osnovnog zdravstvenog programa moglo bi na kraju ostaviti državu na udaru za dodatna financijska sredstva. To je zato što trenutna postavka (u državama koje su proširile Medicaid) uključuje pokrivenost Medicaida do 138% razine siromaštva, a zatim prihvatljivost subvencije za premiju koja se pojavljuje tamo gdje prestaje ispunjavanje uvjeta za Medicaid.
Troškove proširenog Medicaida uglavnom plaća savezna vlada (države plaćaju 10%), ali troškove premijskih subvencija u cijelosti plaća savezna vlada - države nisu odgovorne za troškove pokrića za ljude koji kupuju privatne zdravstvene planove u razmjene (s izuzetkom Kalifornije, Vermonta i Massachusettsa, koji svi nude dodatne subvencije premije koje financira država).
Ako država doda Osnovni zdravstveni program, savezna vlada osigurava državi 95% onoga što bi inače potrošila na subvencije premija za ljude s prihodima između 139% i 200% razine siromaštva, ali država bi bila odgovorna za to za ostatak troškova potrebnih za osiguranje pokrića.
Nema sumnje da je pokrivenost koju pružaju dva postojeća BHP-a pristupačnija i robusnija od pokrivenosti koju bi oni koji su upisali inače kupili na tržištu. Ali država snosi dio tog troška, zbog čega su BHP manje privlačni za druge države.
