Korištenje duboke stimulacije mozga za liječenje poremećaja povezanih s mozgom

Dubinska stimulacija mozga je neurokirurški postupak koji uključuje postavljanje ugrađenog sustava koji će slati električne signale u određene dijelove mozga kako bi pomogao vratiti nefunkcionalne krugove koji utječu na simptome pokreta. Osobe pogođene poremećajima kretanja obično poboljšavaju svoje simptome korištenjem terapija lijekovima. Međutim, u nekim slučajevima, terapije lijekovima nisu učinkovite ili variraju u učinkovitosti tijekom vremena. Neki pojedinci kojima je dijagnosticirana Parkinsonova bolest, esencijalni tremor ili distonija i koji neadekvatno reagiraju na konvencionalne lijekove mogu biti dobri kandidati za postavljanje dubokog stimulatora mozga.

Alvarez / Getty Images

Što je duboka stimulacija mozga?

Dubinska stimulacija mozga (DBS) kirurški je postupak koji se koristi kao oblik terapije simptoma povezanih s određenim neurološkim poremećajima pokreta. Ovaj postupak uključuje postavljanje elektroda na određena mjesta u mozgu i implantaciju pejsera u prsa, koji je odgovoran za kontrolu električnog podražaja elektroda.

Iako mehanizam DBS-a nije u potpunosti razumljiv, opći je konsenzus da oslobođeni električni signali utječu na određene stanice (i povezane kemijske glasnike) u mozgu i pomažu u moduliranju komunikacije između određenih dijelova mozga. To zauzvrat smanjuje simptome povezane s poremećajima kretanja i olakšava sposobnost generiranja pokreta.

Najčešća ciljana područja mozga uključuju:

• Ventralis srednja jezgra talamusa
• Globus pallidus pars interna
• Subtalamička jezgra

Preko 160 000 ljudi širom svijeta prošlo je ovaj postupak, a broj raste. DBS je prvi put odobrila Američka uprava za hranu i lijekove (FDA) 1997. godine za liječenje esencijalnog podrhtavanja. U nekim se slučajevima DBS koristi i kao oblik terapije onima koji se bave fokalnom epilepsijom i opsesivnim kompulzivnim poremećajem (OCD) koji ne reagira na liječenje prve linije.

DBS je standard skrbi za one kojima je dijagnosticirana Parkinsonova bolest, esencijalni tremor i distonija kada lijekovi ne uspijevaju kontrolirati simptome.

Komponente DBS sustava

Tri su komponente DBS sustava koji se ugrađuje u pacijenta:

1. Prva komponenta je elektroda (koja se naziva i elektroda). Elektroda je tanka, izolirana žica koja se ubacuje kroz mali otvor u lubanji i ugrađuje u mozak. Neki pacijenti dobivaju dvije elektrode, po jednu sa svake strane. Ovaj bilateralni postupak može se izvesti kako bi se pomoglo u kontroli simptoma koji utječu na obje strane tijela.
2. Druga komponenta je druga žica, koja se često naziva produžetak, koja se prolazi ispod kože glave, vrata i ramena do ugrađenog impulsnog generatora⁠ - završne komponente.
3. Unutarnji generator impulsa (IPG) odgovoran je za kontrolu razine podražaja koji otpušta elektroda.

Iako mnogi pacijenti doživljavaju klinički značajna poboljšanja, ovaj oblik liječenja nije zajamčeno da djeluje svima. Važno je uzeti u obzir svrhu liječenja i procjenu koja se mora dogoditi prije operacije.

Svrha DBS-a u određenim uvjetima

Iako DBS može poboljšati motoričke simptome (one povezane s pokretanjem i kontrolom pokreta), ovaj tretman ne može ublažiti sve simptome povezane s dijagnosticiranim osnovnim neurološkim poremećajem.

• Pacijentima kojima je dijagnosticirana Parkinsonova bolest, DBS može pomoći u ublažavanju motoričkih simptoma kao što su ukočenost, usporeni pokreti, tremor i nehotični pokreti (diskinezija). Ne smanjuje nemotoričke simptome, poput psihoze, problema sa spavanjem, neravnoteže i nagle nemogućnosti kretanja u hodu (zvano smrzavanje).
• Za pacijente s dijagnozom multiple skleroze, DBS se ponekad može koristiti za kontrolu podrhtavanja ruku, iako liječenje nije odobreno u tu svrhu.
• Za pacijente s dijagnozom distonije, DBS je učinkovit za liječenje simptoma torzijske distonije. To se odnosi na naglo i nehotično zatezanje mišića. Zapravo se događa učinkovitije za one kojima je dijagnosticirana primarna distonija, a ne sekundarna.
• Za pacijente kojima je dijagnosticirana fokalna epilepsija, DBS s vremenom može smanjiti broj napadaja i povezanih simptoma.
• Za pacijente kojima je dijagnosticiran esencijalni tremor, DBS je učinkovit u smanjenju tremora, postižući 70% do 80% smanjenja djelovanja, posturalnog i zapisanog tremora. Koristi se u tremoru koji je otporan na liječenje lijekovima.
• Pacijentima s dijagnozom OCD, DBS može smanjiti ozbiljne simptome i simptome otporne na liječenje lijekovima.

Procjena prije DBS postupka

Prije nego što netko može proći ovaj postupak, mora razgovarati s timom medicinskih stručnjaka kako bi utvrdio podobnost. Ovaj tim uključuje stručnjaka za poremećaje pokreta, često neurologa koji je obučen za zajednicu i moždani kirurg (neurokirurg) koji je specijaliziran za DBS postupke. Ova razina stručnosti može zahtijevati ocjenu u glavnom akademskom medicinskom centru, često povezanom sa sveučilištem koje ima medicinsku školu.

Na sastanku s timom stručnjaci će pregledati vašu upotrebu lijekova koji modificiraju bolesti. Važno je procijeniti težinu simptoma, kako tijekom uzimanja lijekova, tako i bez njih.

Sveobuhvatno testiranje uključivat će višestruke snimke mozga (poput MRI) i psihološke testove za procjenu pamćenja i sposobnosti razmišljanja. Tijekom svoje procjene također ćete proučiti potencijalne koristi postavljanja DBS-a na temelju osnovnog neurološkog poremećaja i mogućih kirurških rizika. Na temelju podataka dobivenih ovom dubinskom procjenom, stručnjaci će odrediti najbolja mjesta u mozgu za postavljanje DBS elektroda.

Za pacijente s dijagnozom Parkinsonove bolesti postoje postavljeni kriteriji koji moraju biti zadovoljeni prije nego što se DBS može smatrati oblikom liječenja. Parkinsonova bolest mora biti dijagnosticirana najmanje tri godine, a moraju biti prisutna dva ili više simptoma, poput drhtanja ili ukočenosti. Uz to, pacijent mora pokazivati ​​motoričke fluktuacije (ograničena korist za motoričke simptome nakon uzimanja levodope), kao i izvrstan odgovor na levodopu (osim postojećeg podrhtavanja).

Općenito, kada medicinska terapija uz uporabu standardnih lijekova počne zatajiti, posebno pri maksimalnim dozama i uz kombiniranu terapiju lijekovima, može se razmotriti DBS. Simptomima može postati teško upravljati, narušavajući kvalitetu života i svakodnevnu funkciju, što dovodi do potrebe za eskalacijom pruženog liječenja.

Osobe s demencijom uglavnom nisu prihvatljive za postupak, jer to može pogoršati razmišljanje, halucinacije i sposobnosti pamćenja.

Što očekivati ​​tijekom i nakon kirurškog zahvata

Tijekom operacije pacijenti primaju svjesnu sedaciju i budni su kako bi procijenili funkciju mozga i odgovor na postupak. Od vas će se možda zatražiti da obavite određene zadatke, poput držanja čaše vode, kako biste osigurali pravilno postavljanje i rješavanje dosadnih simptoma.

Električna stimulacija ciljane regije mozga može dovesti do trenutnog poboljšanja simptoma kao što je tremor, dokazujući da je učinkovito postavljena.

Postavljanje elektroda je bezbolno zbog nesposobnosti mozga da percipira i prenosi signale boli. Neurokirurg će odrediti tačna mjesta za smještaj pomoću računarskog mapiranja mozga i elektrofiziološkog nadzora. Ova tehnika vizualizira funkciju i fizičku strukturu mozga pomoću visokokvalitetne opreme za snimanje i snimanje, poput magnetske rezonancije (MRI) i računalne tomografije (CT). Iako neuobičajeni, neki se centri mogu oslanjati samo na te tehnologije kako bi izveli postupak dok pacijent potpuno spava.

Komponenta internog generatora pulsa (IPG), koja je po veličini slična srčanom stimulatoru (znatno manja od paketa igraćih karata), obično se ugrađuje ispod kože u blizini ključne kosti. Također se može staviti u prsa ili ispod kože iznad trbuha.

Nekoliko tjedana nakon operacije, vaš će liječnik programirati IPG na određene postavke koje će optimalno liječiti vaše simptome. Uz prilagodbu ovih parametara stimulacije DBS-a, promijenit će se i doze (ili trajna upotreba) prethodnih lijekova.

Obično ćete dobiti ručni magnet koji služi kao kontrolni uređaj kako biste kod kuće prilagodili parametre stimulacije IPG-a. Bit će moguće kontrolirati razinu stimulacije koja se oslobađa na elektrodi, pružajući mogućnost ublažavanja probojnih simptoma.

Rizici i nuspojave

DBS je minimalno invazivan postupak. Međutim, postoji nekoliko rizika i potencijalnih nuspojava koje treba uzeti u obzir.

Postavljanje DBS-a uključuje sljedeće rizike, koji mogu biti povezani s kirurškim, hardverskim ili stimulacijskim čimbenicima.

U vezi s kirurgijom:

• Krvarenje
• Infekcija
• Glavobolja

U vezi sa stimulacijom:

• Govorni problemi
• Poteškoće s koordinacijom
• Oštećena koncentracija
• Neravnoteža
• Oštećenje vida
• Privremeni trnci koji uključuju lice ili udove

U vezi s hardverom:

• Privremena bol i oteklina na mjestu implantacije
• Glavobolja
• Prijelom olova

Postoji 2% do 3% rizika od krvarenja u mozgu koje ili nema utjecaja ili može prouzročiti druga stanja poput paralize, oštećenja govora i moždanog udara. Moguće je da postavljanje DBS-a dovede do curenja cerebrospinalne tekućine, što može uzrokovati položajne glavobolje ili infekcije zvane meningitis ili encefalitis. I na kraju, iako postoji rizik od zaraze infekcijom iz implantata, jednom tretirana infekcija neće uzrokovati dugoročne učinke.

Osim ovih potencijalnih rizika, zabilježeni su slučajevi koji uključuju pomicanje (nazvano migracijom) elektroda s mjesta implantacije. Neki su pacijenti čak doživjeli napadaje u razdoblju nakon zahvata.

Dugoročno je moguće da djelotvornost stimulacije prestane, što može dovesti do povratka i pogoršanja simptoma tijekom vremena.

Važno je napomenuti da kao i kod većine operacija, kirurški zahvat može biti većeg rizika u određenim populacijama ili onima s određenim stanjima:

• Napredna dob
• Visoki krvni tlak (hipertenzija)
• Morbidna pretilost
• Pušači
• Dijabetes
• Poremećaji zgrušavanja ili krvarenja
• Kompromis imunološkog sustava

Kao i uvijek, pregledajte svoju medicinsku povijest sa svojim liječnikom i razmotrite potencijalne rizike ovih i drugih kroničnih zdravstvenih stanja koja u vašem slučaju operaciju mogu učiniti rizičnijom.

Procijenjeni troškovi DBS-a

Ne treba zanemariti da je postupak DBS skup prijedlog, a o njegovim troškovima treba u potpunosti razgovarati sa svojim liječnikom i pružateljem osiguranja.

Troškovi - uključujući uređaj, kirurški postupak i pridruženu anesteziju, bolničke naknade i ostale liječničke naknade mogu se kretati od 35.000 do 50.000 američkih dolara. Dvostrani postupci mogu udvostručiti cijene, što dovodi do troškova koji se kreću od 70.000 do 100.000 američkih dolara.

Vaše pogodnosti mogu se razlikovati ovisno o odbitku i ostalim detaljima pravila. Međutim, budući da je postupak odobren od strane FDA za liječenje Parkinsonove bolesti, esencijalnog tremora i distonije otporne na lijekove, Medicare i mnoga privatna osiguravajuća društva podmirit će većinu, ako ne i sve troškove postupka za liječenje ovih stanja.

Tijekom procjene preporučuje se da zatražite sastanak s financijskim savjetnikom kako biste u potpunosti razumjeli troškove povezane s postupkom i tekućim upravljanjem.

Dugoročne blagodati DBS-a

Iako DBS u nekim slučajevima možda nije pravi tretman, kad djeluje, uz postupak su povezane brojne dugoročne koristi.

Stimulacija može biti stalna, umjesto da treba biti optimalno tempirana kao kod uzimanja lijekova. Stoga DBS može bolje regulirati simptome koji su kontinuirani tijekom dana. Za pacijente s Parkinsonovom bolešću, ako je učinkovita, potreba za nadomjesnom terapijom dopaminom smanjuje se za 50% do 70%.

Vremenom se parametri stimulacije mogu prilagoditi kako bi se minimalizirale nuspojave.

Kada bateriju treba zamijeniti, godinama kasnije, postupak je prilično jednostavan i može se obaviti u ambulanti.

Ako je neučinkovit, postupak je reverzibilan i sustav se može ukloniti ako je potrebno.

Istraživanje i razvoj DBS-a

I dalje se nastavlja istraživanje, uključujući nove potencijalne primjene koje uključuju duboku stimulaciju mozga.

Iako se još uvijek raspravlja o usavršavanju najboljih procjena i tehnika za optimiziranje učinkovitosti u liječenju simptoma povezanih s Parkinsonovom bolešću, esencijalnim tremorom i distonijom, rana istraživanja ukazala su da DBS može imati ulogu i u poboljšanju raspoloženja i psihijatrijskih poremećaja. Simptomi poput depresije, anksioznosti i prinude povezani s OCD-om mogu se poboljšati s DBS-om kada lijekovi zakažu. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se ispitala njegova učinkovitost u liječenju osoba s psihijatrijskim poremećajima otpornim na lijekove.

Istraživači također nastavljaju istraživati ​​područja mozga koja bi trebala biti usmjerena na najučinkovitije smanjenje simptoma, kao i načine za liječenje drugih simptoma poput problema s hodanjem i ravnotežom koji trenutno nisu poboljšani postavljanjem DBS-a.

Slično tome, na terenu se i dalje rade istraživanja mogućih biomarkera koja mogu objasniti zašto određeni pacijenti imaju bolje kliničke ishode sa smanjenim simptomima u usporedbi s drugim pacijentima. Istraživači također ispituju parametre stimulacije koji bi mogli biti najučinkovitiji, kao i koliko bi rano nakon dijagnoze pacijent trebao idealno proći DBS.

Konačno, DBS se također koristi kao znanstveni alat za istraživanje fizioloških mehanizama koji stoje iza disfunkcija koje utječu na mozak. Informacije iz smještaja DBS-a pogoduju polju u razvoju daljnjih tehnoloških inovacija, proširenju sigurnosnih mjera i poboljšanju kliničkih ishoda.

Tehnološke inovacije, poput manjih IPG-ova koji se mogu staviti u lubanju ili IPG-a s punjivom baterijom koja ne zahtijeva zamjenu, i dalje pomažu u širenju upotrebe i sigurnosti postavljanja DBS-a.

Riječ iz vrlo dobrog

Dubinska stimulacija mozga može biti izvrsna alternativa onima koji se bave simptomima poremećaja pokreta koji više ne reagiraju na standardne terapije lijekovima. Kad lijekovi zakažu, može postati potrebna operacija. DBS je minimalno invazivan i može biti koristan. Međutim, ovaj tretman možda neće biti učinkovit za sve koji ga traže i povezan je s nizom rizika i nuspojava koji mogu dodatno utjecati na kvalitetu života.

Ako se bavite Parkinsonovom bolešću, distonijom ili esencijalnim tremorom i vjerujete da bi DBS mogao biti dobra opcija za liječenje vaših simptoma, razgovarajte sa svojim liječnikom i potražite ocjenu neurologa. Otvoreno razgovarajte o prednostima, rizicima i troškovima kako biste utvrdili je li DBS pravi za vas.