Hoćete li trebati odgoditi liječenje raka zbog pandemije koronavirusa (COVID-19)? Iako novost i neizvjesnost pandemije ostavljaju nejasnim hoće li se ići na liječenje ili ne, sada postoje neke opće smjernice kada odgoditi ili nastaviti s tretmanima poput kirurgije, terapije zračenjem, kemoterapije i imunoterapije, kao što je dobro preporučeni pristupi za nekoliko najčešćih vrsta karcinoma.
FatCamera / Getty Images
Vaganje rizika i blagodati
Bez obzira na vašu vrstu ili stadij raka, provođenje liječenja ili praćenje tijekom pandemije COVID-19 svodi se na vaganje rizika od izloženosti (kako za pacijente tako i za zdravstvene radnike) i koristi od liječenja. Iako postoje opće smjernice, svaka osoba i svaki rak su jedinstveni. Iz tog razloga korisno je pri donošenju odluka o njezi sagledati i potencijalne koristi i moguće rizike za vas kao pojedinca.
Prednosti liječenja raka
Blagodati liječenja ovise o mnogim čimbenicima, uključujući:
- Sposobnost "liječenja" raka ako se odmah liječi
- Produljenje života kada se rak ne može izliječiti
- Nudeći olakšanje simptoma uzrokovanih rakom
- Izbjegavanje komplikacija neliječenog karcinoma koje mogu dovesti do hitnih slučajeva (poput crijevne opstrukcije)
Rizici infekcije COVID-19 od osobne njege
Postoji nekoliko potencijalnih rizika koje treba promatrati odvojeno:
- Rizik od zaraze COVID-19 tijekom posjeta karcinomu: Svakako je rizik od zaraze COVID-19 veći kod odlaska u bolnicu ili kliniku nego kod boravka kod kuće. Rizik od bolničkih infekcija (bolničkih infekcija) zabrinjavao je i prije trenutne pandemije, a utvrđeno je da infekcije uzrokuju značajan morbiditet (bolest) i smrtnost (smrt) kod osoba imunosupresiranih. Razina rizika ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući učestalost infekcije u zajednici u kojoj se osoba nalazi na skrbi. Kineska studija otkrila je da su prijem u bolnicu i ponovljeni posjeti bolnici potencijalni čimbenici rizika za infekciju SARS-CoV-2 (virusni soj koji uzrokuje COVID-19). Stopa zaraze među pacijentima s rakom bila je 0,79%, u usporedbi s kumulativnom stopom zaraze od 0,37% u gradu Wuhan.
- Rizik od ozbiljne bolesti ako se razvije infekcija COVID-19: Na temelju nekih procjena iz Kine, ljudi koji imaju rak i COVID-19 imaju veću učestalost teških događaja (potreba za primanjem na JIL, ventilaciju ili smrt) u odnosu na one bez raka . Čini se da je rizik veći kod pacijenata koji su nedavno podvrgnuti operativnom zahvatu ili kemoterapiji ili su u posljednjih godinu dana primili transplantaciju matičnih stanica ili CAR-T. Osim toga, abnormalnosti zgrušavanja česte su u bolesnika ozbiljno oboljelih od COVID-19 i krvni ugrušci u ljudi s rakom već su vrlo česti.
- Rizik za pružatelje zdravstvenih usluga: Pružatelji zdravstvenih usluga također su izloženi riziku kada provode postupke na osobama s rakom koje su mogle dobiti COVID-19. Rizik varira, ali čini se da je osobito velik za liječnike koji rade s ljudima koji imaju karcinom glave i vrata.
Opće preporuke o odgađanju liječenja
Medicinske skupine izradile su opće smjernice o tome kada liječenje raka može biti odgođeno. Oni se temelje na vaganju relativnog rizika od stjecanja infekcije COVID-19 i rizika od progresije karcinoma. Uz to, Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) pružili su privremene smjernice o zdravstvenoj zaštiti tijekom pandemije. To uključuje:
- Odgađanje posjeta koji se mogu odgoditi bez dodatnog rizika
- Istraživanje alternativa osobnim posjetima, poput telemedicinskih mogućnosti
- Odgađanje rutinskih naknadnih posjeta
- Uzimajući u obzir alternativne mogućnosti liječenja
Kada je za liječenje potrebna osobna njega, istraživači su rizik od napredovanja raka bez liječenja podijelili u visoko rizične, srednje rizične i nisko rizične kategorije. Ponovno moramo reći da su to samo smjernice i o odlukama treba razgovarati između vas i vašeg onkologa.
Napomena o smjernicama
Svaka osoba i svaki rak su jedinstveni. Smjernice su prijedlozi koji se temelje na "prosječnoj" osobi s "prosječnim" rakom u to vrijeme. Iako su općenito korisne, odluke o odgađanju liječenja ili ne moraju se prilagoditi svakoj osobi.
Visok rizik (idealno, bez odgode u liječenju)
Postoje situacije u kojima bi svako odgađanje liječenja moglo dovesti do progresije karcinoma. Liječenje, čak i ako nosi potencijalni rizik veće izloženosti koronavirusu, može biti opravdano.
Primjeri gdje je operacija opravdana:
- Plućni čvorovi ili mase (sumnjive na karcinom pluća) promjera veće od 2 centimetra
- Rak debelog crijeva kada postoji visok rizik od začepljenja
- Masa gušterače sumnjiva na rak (ako se rak gušterače smatra operabilnim, operacija u ovoj fazi može biti spasonosna)
- Masa jetre sumnjiva na rak
- Masa jajnika sumnjiva na rak
- Rak mokraćnog mjehura koji prijeti ili je napao mišiće
- Rak bubrega ako je veći od stadija T1b
- Rak vrata maternice u fazi 1B
- Sarkomi koji nisu niskog stupnja
Primjeri gdje je kemoterapija opravdana:
- Rak pluća malih stanica
- Većina karcinoma glave i vrata
- Sarkomi koji nisu niskog stupnja
- Rak testisa
- Rak rektuma
- Rakovi povezani s krvlju (npr. Leukemija / limfomi / multipli mijelom) koji nisu niskog stupnja
Primjeri gdje je terapija zračenjem opravdana:
- Rak pluća
- Rak rektuma
Srednji rizik (može se uzeti u obzir kašnjenje do 3 mjeseca)
U nekim se situacijama može potaknuti odgađanje liječenja do tri mjeseca.
Primjeri gdje se operacija može odgoditi:
- Rak debelog crijeva kada je rizik od začepljenja zbog tumora nizak
- Melanom niskog rizika
- Rizik prostate visokog rizika (ali može započeti terapiju uskraćivanja androgena)
- Rak vrata maternice u fazi IA2
Primjeri gdje se kemoterapija može odgoditi:
- Faza 4 / metastatski rak dojke
- Faza 4 / metastatski rak debelog crijeva
- Faza 4 / metastatski rak pluća
Primjeri gdje se terapija zračenjem može odgoditi:
- Pomoćno zračenje za rak maternice (zračenje nakon operacije)
Niski rizik (sigurno odgađanje liječenja dulje od 3 mjeseca)
Postoji niz karcinoma za koje se u ovom trenutku može preporučiti odgađanje liječenja dulje od tri mjeseca. Neki od njih uključuju:
Primjeri gdje se operacija može odgoditi:
- Nemelanomski karcinomi kože (karcinomi bazalnih stanica i karcinomi skvamoznih stanica)
- Neki karcinomi dojke u postmenopauzi
- Rak prostate koji je nizak ili srednji rizik
- Rak maternice tipa I
- Rak štitnjače (većina)
- Rak mokraćnog mjehura koji je niskog stupnja
- Tumori bubrega promjera manjeg od 3 centimetra
- Rak vrata maternice koji je stadij IA1
Primjeri gdje se kemoterapija može odgoditi:
- Kronični karcinomi povezani s krvlju, poput kronične limfocitne leukemije
Primjeri gdje se zračenje može odgoditi:
- Neki slučajevi raka dojke
Preporuke na temelju vrste raka
S nekim od najčešćih karcinoma, izvori i smjernice (koji se često ažuriraju) mogu biti od velike pomoći pri razmatranju vaših odluka o liječenju. Liječenje će ovisiti o stadiju i specifičnoj prirodi vašeg karcinoma.
Rak dojke
Način upravljanja karcinomom dojke tijekom trenutne pandemije ovisi o stadiju, statusu receptora, dobi i još mnogo toga.
- Operacija se preporučuje osobama s većim tumorima (T2 i više), pozitivnim limfnim čvorovima, HER2 pozitivnim tumorima ili trostruko negativnim tumorima.
- Operacija se može odgoditi (ali započela je neoadjuvantna kemoterapija) kod lokalno uznapredovalih tumora (neki karcinomi u fazi 3) ili upalnog raka dojke.
- Neoadjuvantna kemoterapija (kemoterapija odmah nakon čega slijedi operacija kasnije) također se može uzeti u obzir kod nekih HER2 i trostruko negativnih tumora.
- Operacija se može odgoditi za žene u postmenopauzi koje imaju vrlo ranu fazu (T1), tumore negativne na čvorovima koji su pozitivni na hormonske receptore i HER2 negativni. U ovoj se situaciji terapija zračenjem također može odgoditi, ali hormonsku terapiju (inhibitor aromataze ili tamoksifen) treba započeti odmah.
- Kirurški zahvat koji čuva dojke (lumpektomija) treba razmotriti tijekom mastektomije kada se operacija ne može odgoditi, zbog manjeg rizika od komplikacija i kraćeg boravka u bolnici.
Očekuje se da će se preporuke i smjernice često mijenjati tijekom pandemije. Američki koledž kirurga često ažurira svoje COVID-19 smjernice za trijažu pacijenata s rakom dojke.
Rak pluća
Rak pluća najlakše je liječiti kada se otkrije u ranim fazama, a kada je tumor operativan, obično se preporučuje brza operacija.
Općenito, operacija tumora za koje se zna ili se sumnja da su rak pluća i promjera veće od 2 centimetra ne smije se odgađati.
- Operacija se može odgoditi kod tumora manjih od 2 centimetra. Za velike tumore (npr. 5 cm) u međuvremenu se može razmotriti neoadjuvantna kemoterapija (kemoterapija prije operacije).
- Stereotaktička radioterapija (SBRT) može se smatrati alternativom kirurgiji za ljude koji imaju rani stadij nemaličkog karcinoma pluća.
Američki koledž kirurga ažurira preporuke za liječenje raka pluća u svojim smjernicama COVID-19 za trijaž torakalnih bolesnika.
Rak crijeva
Kod karcinoma debelog crijeva odluka o odgađanju liječenja ovisit će o nekoliko problema.
- Operacija se može odgoditi za tumore u ranoj fazi (T1 ili T2) koji su negativni na limfne čvorove.
- Kemoterapija i zračenje mogu se preporučiti za veće tumore (T3 ili T4), nakon čega slijedi operacija kasnije.
- Operativni zahvat preporučit će se što je prije moguće kod tumora koji bi mogli rezultirati opstrukcijom ili perforacijom crijeva (i kasnijim hitnim kirurškim zahvatom)
Američki koledž kirurga ažurira preporuke za liječenje karcinoma debelog crijeva u svojim COVID-19 smjernicama za trijažu pacijenata s rakom debelog crijeva.
Ginekološki karcinomi
Liječenje ginekoloških karcinoma ovisi o stadiju bolesti.
- Operativni zahvat treba obaviti što je prije moguće kod tumora jajnika za koje se sumnja da su rak jajnika ili rak vrata maternice koji je u fazi 1B.
- Operacija se može odgoditi zbog karcinoma vrata maternice u ranoj fazi (1A1) ili karcinoma endometrija tipa 1 (karcinom maternice).
Američki koledž kirurga ažurira informacije o preporukama za ginekološko liječenje u svojim smjernicama COVID-19 za trovanje ginekoloških pacijenata.
Preporuke na temelju vrste liječenja
Odluka o pauziranju ili odgodi liječenja raka tijekom COVID-19 ne ovisi samo o vrsti i stadiju vašeg karcinoma, već o samom preporučenom liječenju.
Kirurgija
Čimbenici koji se uzimaju u obzir:
- Hitne slučajeve: Hitna operacija ne smije se odgađati.
- Agresivnost tumora: Kod nekih agresivnih karcinoma (koji se brzo udvostručuju), kašnjenje u operaciji može omogućiti rast tumora tako da više nije operativan (ili potencijalno izlječiv). Suprotno tome, očekuje se da će tumor koji je manje agresivan rasti puno sporije, a odgađanje operacije može rezultirati manjim rizikom.
- Rizik od komplikacija ako se operacija odgodi: Na primjer, neki karcinomi debelog crijeva mogu dovesti do zapreke ako se ne uklone.
- Složenost operacije: Neke operacije, poput onih za rak gušterače, rak jednjaka i rak jetre, povezane su s visokim rizikom od komplikacija i često kompliciranim oporavkom na odjelu intenzivne njege. Smatra se da bi kašnjenje u ovim vrlo složenim postupcima moglo biti pametno, pogotovo ako je učestalost COVID-19 velika i resursi su ograničeni.
- Mjesto pacijenta: Neki se postupci rade (ili ako se rade, mogu imati bolje ishode) samo u većim centrima za rak. To bi rizik od putovanja moglo dodati ostalim rizicima povezanim s osobnom njegom.
Terapija radijacijom
Hoće li se zračna terapija odgoditi ili ne, također ovisi o nekoliko čimbenika. Osim toga, mogu postojati različite opcije koje bi mogle rezultirati manjim brojem posjeta i, posljedično, manjim rizikom izloženosti.
- Zračenje koje se koristi s "ljekovitom" namjerom, možda umjesto kirurgije, ne bi trebalo odgađati.
- Stereotaktička radioterapija tijela (SBRT) uključuje upotrebu velike doze zračenja na malom području tkiva (ili ponekad nekoliko, poput malih metastaza u mozgu), često u jednom posjetu. Ovo vjerojatno ne treba odgađati.
Kad zračenje ne bi trebalo odgađati, ponekad se može razmotriti hipofrakcionirani raspored (veće doze zračenja s manje posjeta).
Kemoterapija
Za otprilike 650 000 ljudi s karcinomom koji svake godine primaju kemoterapiju, potencijalne nuspojave, posebno rizik od infekcije uslijed supresije koštane srži, bile su od velike zabrinutosti.
Prerano je da se točno zna kako kemoterapija utječe na ljude koji razviju COVID-19 (osim malih studija koje pokazuju povećani rizik kod ljudi koji su nedavno imali kemoterapiju). Za sada ne postoje čvrsti dokazi da treba izbjegavati određene lijekove za kemoterapiju. Zanimljivo je da je utvrđeno da citotoksična kemoterapija smanjuje rizik od ozbiljnog akutnog respiratornog sindroma kod odraslih u laboratoriju (in vitro studije). Međutim, ne postoje studije koje definiraju kako to može utjecati na ljude koji razviju COVID-19 tijekom kemoterapije.
Možda postoje mogućnosti za zaustavljanje ili promjenu planiranog tijeka kemoterapije za neke ljude. Na primjer:
- Pacijenti u dubokoj remisiji na kemoterapiji održavanja mogu zaustaviti taj tretman održavanja
- Dvotjedna pauza možda neće utjecati na ishode u nekim režimima kemoterapije
- Oralni oblici kemoterapije mogu se koristiti kao alternativa intravenskoj infuziji
- U nekim se situacijama mogu davati kućne infuzije
- Osoba će možda moći zamijeniti svoj centar za liječenje ako je incidencija COVID-19 vrlo visoka na svom uobičajenom mjestu
- Lijekovi za povećanje broja bijelih krvnih zrnaca (poput Neulasta ili Neupogen) mogu se razmotriti ako se već ne koriste. Mogu se uzeti u obzir i preventivni antibiotici.
Imunoterapija (inhibitori kontrolne točke)
Trenutno je nepoznato kako uporaba inhibitora kontrolnih točaka (kao što su Keytruda, Opdivo i Tecentriq) može utjecati na ljude koji razviju COVID-19. Budući da ti lijekovi ponekad mogu uzrokovati dramatična poboljšanja kod nekih uznapredovalih karcinoma, većina onkologa preporučuje da se lijekovi započnu ili nastave. Ipak, u nekim se slučajevima mogu davati rjeđe.
Primarna zabrinutost bile su potencijalne nuspojave inhibitora kontrolnih točaka koje mogu uključivati upalu pluća (pneumonitis). To bi moglo otežati razlikovanje nuspojave od simptoma COVID-19.
Druga vrsta imunoterapije, terapija CAR-T stanicama, također je dovela do značajnog poboljšanja za neke ljude s rakom, ali povezana je sa značajnom imunosupresijom. To znači da se vjerojatno neće preporučiti tijekom ove pandemije.
Klinička ispitivanja
Mnoga su klinička ispitivanja ili završila ili prestala primati pacijente u svjetlu COVID-19. No, postoji nekoliko preporuka za ljude koji su u ovim ispitivanjima kako bi olakšali nastavak:
- Dogovaranje s lokalnim zdravstvenim radnikom (kako bi se izbjegla putovanja) koji tada može obaviti preglede ili organizirati skeniranje ili krvne pretrage
- Dostava lijekova pacijentima, umjesto da se oni izdaju na mjestu u centru koji provodi kliničko ispitivanje
- Smanjivanje učestalosti laboratorija i skeniranja
Ako ste na kliničkom ispitivanju, moglo bi biti korisno razgovarati s istražiteljem studije kako biste utvrdili što preporučuju ako biste trebali razviti COVID-19 i trebate li hospitalizaciju. Uz mnoga manja ispitivanja, vaš lijek možda neće biti u ljekarni u kojem ste hospitalizirani, a većina vam neće dopustiti da sami ponesete lijek. S nekim od ovih lijekova, propuštanje doza može rezultirati gubitkom kontrole nad rastom karcinoma, a kad se ponovno pokrene, nije toliko učinkovito.
Posjeti bez liječenja
Osobni posjeti radi praćenja ili praćenja liječenja mogu se odgoditi ili modificirati kako bi se smanjio rizik od izloženosti COVID-19. Na primjer, postupci vađenja krvi, skeniranja i bronhoskopije mogu se odgurnuti. Kašnjenje u daljnjoj njezi i testovima za provjeru recidiva trenutno se preporučuje svima koji ne pokazuju simptome raka.
Za one koji imaju luku za kemoterapiju, Američko društvo za kliničku onkologiju navodi da između ispiranja može proći razdoblje do 12 tjedana.
Ako se odgodi, kada će započeti ili nastaviti liječenje?
Glavno pitanje na koje trenutno nije moguće odgovoriti jest koliko će vremena proći dok izloženost u klinikama i bolnicama neće biti manje zabrinjavajuća. Mnogi ljudi koji se nose s rakom plaše se da će kašnjenja biti dugotrajna i da će izloženost biti značajan rizik dok ne bude cjepiva ili dokaza o imunitetu stada.
Ključno je nastaviti komunicirati sa svojim liječnikom o tome što bi moglo biti najbolje za vas kao pojedinca s vašim određenim karcinomom. Nedostatak komunikacije može dodatno povećati anksioznost življenja s rakom tijekom pandemije. Srećom, mnogi onkolozi i drugi pružatelji usluga koji se brinu o oboljelima od raka prepoznaju tu potrebu, a neki su pokušali zapravo povećati kontakt (telefonom ili putem interneta).
Riječ iz vrlo dobrog
Suočavanje s trenutnom pandemijom COVID-19 uz rak može se osjećati kao dvostruki stres. Ipak, neka od ograničenja kojima se šira javnost tek sada prilagođava (socijalno distanciranje, nošenje maske, izbjegavanje ljudi koji imaju infekcije) možda su vam stara kapa. Uobičajeno je da preživjeli karcinom na društvenim mrežama komentiraju kako ljudi napokon razumiju kako žive već duže vrijeme.
Ako odmah trebate nastaviti liječenje, možda je zastrašujuće razmišljati o potencijalnoj izloženosti. Neki su ljudi otkrili da usredotočenost na liječenje koje predstavlja "pauzu" od boravka kod kuće pomaže u određenoj mjeri. Ako ćete odgoditi liječenje, pobrinite se da pažljivo razgovarate sa svojim liječnikom o rizicima i koristima kako bi vam bio ugodan izbor.
