Poboljšavaju li angioplastika i stentovi preživljavanje?

Ako vam je dijagnosticirana bolest koronarnih arterija (CAD), može vam se predstaviti opcija postupka poznata kao perkutana koronarna intervencija (PCI). PCI se sastoji od dvije različite tehnike:

• Angioplastika: kod koje se cijev uvuče u arteriju i napuše kako bi se proširila žila i povećao protok krvi
• Stentiranje: Umetanje male mrežaste cijevi koja drži posudu otvorenom i sprječava ponovno stvaranje blokade

Iako je postupak relativno jednostavan i često se izvodi, on ima svoja ograničenja i možda neće biti prikladan za sve.

Indikacije

Perkutana koronarna intervencija nehirurški je postupak koji se koristi za liječenje stenoze (suženja) koronarnih arterija kod osoba s CAD-om. Ima različite indikacije za upotrebu, kao i različite ciljeve i ishode.

PCI se može koristiti u hitnim slučajevima za liječenje akutnog infarkta miokarda (srčani udar), posebno ako na elektrokardiogramu (EKG) postoje dokazi o oštećenju srca. Najčešći oblik je infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta (STEMI), kod kojeg je ometanje krvotoka naglo i duboko. U ovom se slučaju postupak naziva primarnim PCI.

PCI se također može koristiti u manje teškim slučajevima - poput infarkta miokarda bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) ili nestabilne angine - ako postoji rizik od dodatnih, ozbiljnijih događaja.

PCI se ponekad izborno koristi kod osoba sa stabilnom anginom ako je simptome (bolovi u prsima, pritisak u prsima) teško kontrolirati. U takvim slučajevima PCI može pružiti privremeno olakšanje, ali neće izliječiti osnovno stanje.

Ograničenja

Perkutana koronarna intervencija prikladna je za liječenje određenih srčanih događaja, a manje prikladna za druge. Ne smatra se "lijekom za arterijsku stenozu" ili kao "bolja" opcija za liječenje u usporedbi s optimalnom medicinskom terapijom (OMT).

Zapravo su brojna ispitivanja pokazala da OMT - koji se sastoji od diuretika, beta blokatora, blokatora kalcijevih kanala, nitrata i agresivne kontrole krvnog tlaka i kolesterola - može biti jednako učinkovit kao PCI u liječenju određenih oblika CAD-a.

To je djelomično dokazalo orijentacijsko istraživanje nazvano COURAGE (klinički ishodi koji koriste revaskularizaciju i agresivnu procjenu lijekova). Objavljeno uNew England Journal of Medicine2007. godine u pokusu COURAGE sudjelovalo je 2.287 odraslih sa stabilnim CAD-om koji su dobivali ili OMT ili kombinaciju PCI i OMT.

Na kraju petogodišnjeg istraživanja, istraživači su otkrili da ljudi koji su imali OMT nisu imali veći rizik od srčanog udara ili smrti od onih koji su imali PCI / OMT. Štoviše, PCI nije bio bolji u ublažavanju simptoma angine od OMT-a.

Tumačenje nalaza

Prateća studija provedena 2011. godine dodatno je potvrdila rezultate. Istraživači su otkrili da, kada se koristi kod ljudi sa stabilnom koronarnom bolešću, sam postupak često podriva vlastite koristi na tri načina:

• PCI teži ozlijediti stijenku arterije i povećati rizik od sekundarne opstrukcije. Zapravo je 21% skupine PCI zahtijevalo još jedan stent u roku od šest mjeseci, dok je 60% liječenih žila trebalo ponovno stentiranje.
• PCI je povezan s većim rizikom od postoperativnog krvarenja, srčanog i moždanog udara kod osoba sa stabilnom CAD u usporedbi s nikakvim liječenjem.
• Ljudi koji se podvrgavaju PCI-u imaju tendenciju povratka prehrambenim navikama koje su im ponajprije pridonijele nastanku CAD-a, poput jesti prekomjerne količine crvenog mesa i nezdravih masti.

Studije su također pokazale da se manje od 45% pacijenata s CAD podvrgne stresnom testiranju prije izborne PCI, što sugerira da drugi čimbenici rizika koji se mogu mijenjati (poput prehrane i tjelovježbe) nisu bili obrađivani.

Prednosti

Studije HRABROsti bile su važne ne samo za opisivanje ograničenja PCI već i za definiranje gdje PCIjeprikladno, naime u liječenju akutnog koronarnog sindroma (ACS). ACS je izraz koji se koristi za opisivanje tri oblika CAD-a u kojima je protok krvi u srce blokiran ili djelomično ili u potpunosti:

• STEMI: Kod kojih je začepljenje ozbiljno i sklonije nanošenju štete
• NSTEMI: Kod kojih je blokada djelomična ili privremena
• Nestabilna angina: kod koje djelomična opstrukcija koronarne arterije uzrokuje bol u prsima i druge simptome

PCI se na odgovarajući način koristi u svakom od ovih stanja.

STEMI

Kod osoba sa STEMI-jem PCI značajno smanjuje rizik od smrti i bolesti u usporedbi s OMT-om. Ako se izvede u roku od 12 do 72 sata od prve pojave simptoma, PCI također može smanjiti opseg i ozbiljnost oštećenja srčanog mišića.

Studija iz Francuske iz 2015. godine zaključila je da PCI izveden unutar 24 sata od STEMI događaja dovodi do petogodišnje stope preživljavanja od 85% u odnosu na samo 59% za one koji se ne liječe.

NSTEMI i nestabilna angina

PCI također može koristiti osobama s NSTEMI-jem kod kojih postupak može poboljšati ranu stopu preživljavanja ako se izvede u roku od 24 sata. Prema studiji iz 2018. godine na 6.746 odraslih osoba s NSTEMI, rani PCI smanjio je rizik od smrti tijekom prvih 28 dana za čak 58% u usporedbi s odgođenim liječenjem. Poboljšane su i dugoročne mjere kvalitete života.

PCI može ponuditi slične pogodnosti osobama s nestabilnom anginom, iako i dalje postoji značajna rasprava o tome kada je potrebno liječenje. Čak i s obzirom na NSTEMI, ne postoji jasna linija kojom se liječenje indicira ili izbjegava.

Pregled studija objavljenih uCochraneova baza sustavnih pregledazaključio je da uporaba PCI u ljudi s NSTEMI smanjuje rizik od srčanog udara tijekom sljedećih tri do pet godina, ali također udvostručuje rizik od srčanog udara tijekom ili ubrzo nakon zahvata.

Potrebno je pažljivo razmotriti u graničnim slučajevima kada rizici mogu nadmašiti koristi. To je osobito istinito kod višestrukih blokada, kod kojih se presjedavanje koronarnih arterija (CABG) smatra superiornim u odnosu na PCI i po učinkovitosti i po dugotrajnom preživljavanju.

Riječ iz vrlo dobrog

Kao odgovor na ispitivanje COURAGE i druge srodne studije, Američko udruženje za srce i Američki koledž za kardiologiju objavili su ažurirane smjernice u kojima se navodi odgovarajuća uporaba PCI-a kod osoba s srčanim bolestima.

U ljudi sa stabilnom CAD smjernice naglašavaju promjene u načinu života i odgovarajuću upotrebu lijekova u liječenju prve linije. To uključuje prehranu zdravu za srce, rutinsku tjelovježbu, prestanak pušenja i poštivanje svakodnevnog uzimanja droga.

Za one s NSTEMI i nestabilnom anginom potreban je klinički uvid kako bi se utvrdilo jesu li druge mogućnosti prikladnije, uključujući CABG ili OMT.

Bez obzira na primjenu, PCI se ne bi trebao smatrati "brzim rješenjem", već onim kod kojeg bi se koristi, rizici i ograničenja trebali odmjeriti s kvalificiranim kardiologom ili kardiokirurgom.