Koliko je poštivanja HIV lijekova dovoljno?

Pridržavanje lijekova ostaje ključna komponenta uspješnog liječenja HIV-a. Za razliku od kroničnih lijekova koji se koriste za liječenje bolesti poput srčanih bolesti ili dijabetesa - kojima je za postizanje željenih ciljeva potrebno čak 70% poštivanja - antiretrovirusna terapija već dugo zahtijeva gotovo savršeno pridržavanje kako bi se održala virusna supresija, spriječilo napredovanje bolesti i izbjeglo razvoj rezistencije na lijekove.

Izlaskom jednomjesečnog injekcijskog antiretrovirusnog lijeka Cabenuva (kabotegravir + rilpivirin) 2021. godine, sam pojam pridržavanja okrenut je na njegovo uho.

S obzirom na to da sada imamo učinkovitiju i robusniju generaciju antiretrovirusnih lijekova, mnogi su se zapitali primjenjuju li se pravila pridržavanja.

Mantra za pridržavanje od 95%

Smjernice za liječenje HIV-a tradicionalno nalažu da ljudi moraju održavati više od 95% poštivanja kako bi osigurali trajno neotkriveno virusno opterećenje. Za dnevni režim liječenja jednom tabletom, što znači približno 14 propuštenih doza koje nisu uzastopne tijekom godine dana.

Međutim, neki su počeli tvrditi da se "95% mantra" temelji na podacima prikupljenim krajem 1990-ih, kada su režimi lijekova bili složeniji, a lijekovi imali daleko kraće poluvrijeme života.

Iako je malo onih koji bi s pravom proglasili da je 85% ili čak 90% "novi" standard pridržavanja, postoje dokazi da prag pridržavanja danas nije ni izbliza tanak kao prije 10 godina.

Argumenti protiv

S jedne strane argumenta postoje oni koji vjeruju da bi se umjesto snižavanja praga trebalo usredotočiti na jačanje optimalnog pridržavanja.

Postoje dokazi koji podupiru ovaj argument, uglavnom u obliku kontinuuma za zaštitu HIV-a, modela javnog zdravstva koji prati broj Amerikanaca s HIV-om od dijagnoze do postizanja i održavanja virusne supresije.

2018. godine kontinuitet za njegu HIV-a pokazao je da samo oko 60% Amerikanaca na antiretrovirusnoj terapiji može postići neotkriveno virusno opterećenje.

Odavno je poznato da suboptimalno pridržavanje igra središnju ulogu u tome. Čak i ako je pridržavanje u početku dobro, istraživanja sugeriraju da će pridržavanje tradicionalno skliznuti jedan do tri mjeseca nakon početka liječenja. Snižavanje praga može samo omogućiti da stopa pridržavanja još više sklizne.

Argumenti za

Sa druge strane, niz dokaza pokazao je da su lijekovi novije generacije, poput inhibitora integraze, daleko više "opraštajući", što znači da su sposobni održavati koncentraciju lijeka u krvotoku čak i ako se propuste doze.

Inhibitori proteaze poput Preziste (darunavir) također imaju koristi od novijih farmakokinetičkih pojačivača ("pojačavajući lijekovi") poput Tybosta (kobicistata) koji održavaju koncentracije u krvi znatno iznad tradicionalnog poluvijeka lijeka.

To je za razliku od mnogih antiretrovirusnih lijekova u prošlosti, od kojih su neki trebali osmosatno doziranje kako bi spriječili da lijek sklizne ispod terapijske razine.

Vaganje dokaza

Općenito govoreći, čini se da je utjecaj pridržavanja na suzbijanje virusa veći kod antiretrovirusnih lijekova starije generacije nego kod novije generacije. Unatoč tome, moderna kombinirana antiretrovirusna terapija često uključuje oboje, što otežava utvrđivanje procjene praga.

Inhibitori proteaze

Primarni primjer za to su inhibitori proteaze (PI). S jedne strane, metaanaliza objavljena uPregled AIDS-asugerira da PI s pojačanom pojavom nove generacije, poput Preziste, zapravo trebaju samo 81% poštivanja kako bi se postigla virusna supresija.

S druge strane, stariji pojačani PI poput Kaletre (lopinavir + ritonavir) pokazali su se manje učinkovitima kada prianjanje padne ispod 95%.

U stvari, samo oko 53% ljudi na terapijama temeljenim na Kaletri može postići neotkriveno virusno opterećenje kad pridržavanje padne ispod praga od 95%.

NRTI i NNRTI

Istraživanje je manje jasno o utjecaju pridržavanja na druge klase antiretrovirusnih lijekova, uključujući inhibitore nukleozidne reverzne transkriptaze (NRTI) i ne-nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (NNRTI).

Iako su neke studije sugerirale da bi starijim NNRTI-ima poput Sustive (efavirenz) trebalo biti potrebno samo 80% do 90% pridržavanja kada se koriste s pojačanim PI, druga tvrde da su i dalje potrebne visoke razine pridržavanja kako bi se spriječio prerani razvoj rezistencije na lijekove i unakrsnih otpor.

Za starije NRTI i NNRTI potencijal od unakrsne rezistencije je značajan. Loše pridržavanje lijekova kao što je Viramune (nevirapin) pokreće brzi početak rezistencije na sam lijek, ali i na druge lijekove u svojoj klasi, smanjujući buduće mogućnosti liječenja.

CPCRA PRVA studija podržala je ove nalaze, izviještene o stopi rezistencije na lijekove kod korisnika starijih NRTI-a poput AZT-a (zidovudina), povećanja u tandemu sa smanjenjem adhezije lijeka.

Inhibitori integraze

Za razliku od lijekova rane generacije poput Viramunea i AZT-a, čini se da inhibitori integraze novije generacije nemaju niti približno iste probleme. Iz tog su razloga inhibitori integraze među poželjnim sredstvima za prvu liniju terapije u Sjedinjenim Državama i inozemstvu.

U stvari, prema istraživanju CDC-a objavljenom 2019. godine, 90% ljudi na režimu temeljenom na inhibitoru integraze uspjelo je postići neotkriveno virusno opterećenje sa samo 73% pridržavanja.

Na temelju trenutne upotrebe HIV-lijekova u Sjedinjenim Državama, kako starih, tako i novih, izvješće CDC-a nije pokazalo razliku u stopi suzbijanja virusa među ljudima s privrženošću od 80% do 90% u usporedbi s onima s preko 90% privrženosti.

Riječ iz vrlo dobrog

Nema sumnje da se antiretrovirusni lijekovi novije generacije lakše koriste i nude veće „oproštenje“ ako propustite povremenu dozu. Bez obzira na to, to ne mora nužno promijeniti pravila o pridržavanju.

Na kraju se antiretrovirusna terapija temelji na kombinaciji lijekova, svaki s različitim poluvijekovima i mehanizmima djelovanja. Što se tiče pridržavanja, neke mogu imati manje margine za pogreške od drugih. S praktičnog stajališta, bilo bi kontraproduktivno mijenjati ciljnu točku pridržavanja sa svakim režimom liječenja.

Umjesto toga, fokus treba staviti na to da pridržavanje bude dio vaše svakodnevne rutine, tako da to postane navika poput pranja zuba. Ako je pridržavanje problema, budite iskreni i obavijestite svog liječnika.

Surađujući, možete prepoznati prepreke pridržavanju, bilo da se radi o rasporedu rada, nuspojavama liječenja, emocionalnim problemima, stigmi, zlouporabi opojnih sredstava ili jednostavnom zaboravu. Prevladavanjem ovih problema možete živjeti dulje, zdravije i čak smanjiti rizik od prenošenja virusa na druge.