gumenjak / Getty Images
Ako se suočavate sa zahtjevom prethodne autorizacije, poznatim i kao zahtjev za prethodnom autorizacijom, morate dobiti odobrenje zdravstvenog plana prije nego što primite zdravstvenu uslugu ili lijek koji to zahtijeva. Ako ne dobijete dopuštenje od zdravstvenog plana, vaše zdravstveno osiguranje neće platiti uslugu. Zapeti ćete sami platiti račun.
Iako će vaš liječnički ured zatražiti prethodni zahtjev za odobrenjem i surađivati s vašim osiguravateljem kako biste dobili odobrenje, također je u vašem najboljem interesu da shvatite kako ovaj postupak funkcionira i po potrebi zagovarate vlastitu skrb.
Evo nekoliko savjeta koji će vam pomoći da odobrite zahtjev za prethodno odobrenje.
Razgovarajte s osobom koja donosi odluke
Iako vaše zdravstveno osiguranje zahtijeva predautorizaciju, nije nužno da vaše zdravstveno osiguranje donosi odluku hoće li se vaš zahtjev za prethodnim odobrenjem odobriti ili odbiti. Iako nekoliko zdravstvenih planova još uvijek prethodno izdaje autorizaciju, mnogi ove zadatke ugovaraju u korist tvrtki za upravljanje.
Vaš se zdravstveni plan može ugovoriti s tvrtkom za upravljanje pogodnostima radiološkog snimanja za obradu zahtjeva za prethodno odobrenje za stvari poput magnetske rezonancije (MRI) i skeniranja računalne tomografije (CT).
Mogu se ugovoriti s tvrtkom za upravljanje dobrobitima od ponašanja za obradu zahtjeva za prethodno odobrenje za beneficije za mentalno i bihevioralno zdravlje. Vaš se plan može ugovoriti s tvrtkom za upravljanje pogodnostima ljekarne za obradu zahtjeva za prethodno odobrenje za određene lijekove na recept ili posebne lijekove.
Ako trebate razgovarati s čovjekom u pokušaju da odobri vaš zahtjev za prethodnim odobrenjem, čovjek koji će vam najvjerojatnije pomoći je klinički recenzent u tvrtki za upravljanje koristima. Ta osoba donosi odluku da odobri vaš zahtjev za prethodnim odobrenjem, a ne netko u vašem zdravstvenom osiguranju.
Ako niste sigurni koja tvrtka za upravljanje pogodnostima obrađuje vaš zahtjev za prethodnim odobrenjem, vaš će vas zdravstveni plan usmjeriti u pravom smjeru, ali nemojte računati na to da će osoblje vašeg zdravstvenog plana moći donijeti odluku o odobravanju ili odbijanju vašeg zahtjev. Štedite dah dok ne razgovarate s osobom koja stvarno donosi odluku.
Prvo pročitajte kliničke smjernice
U nekim slučajevima možete vidjeti kliničke smjernice na kojima recenzenti temelje svoje odluke. Ovo je nekako kao da vidite odgovore na kviz prije nego što pristupite kvizu, samo što to nije varanje.
Ne znate jesu li smjernice koje vas zanimaju na mreži ili ne? Zatražite predautorizaciju za vaš zdravstveni plan ili tvrtku za upravljanje pogodnostima s kojom imate posla. Ako su njegove smjernice na mreži, obično ih rado podijelite.
Što više vi i vaš liječnik znate o smjernicama koje se koriste za odobravanje ili odbijanje zahtjeva za prethodnom autorizacijom, to je vjerojatnije da ćete podnijeti zahtjev koji će recenzent lako odobriti.
Puno je veća vjerojatnost da ćete brzo dobiti odobrenje ako recenzentu date točno potrebne podatke kako biste bili sigurni da ispunjavate smjernice za uslugu koju tražite.
Kada vaš liječnik preda vaš zahtjev za prethodno odobrenje ili se žali na odbijeno prethodno odobrenje, trebali bi:
- Uključite kliničke podatke koji pokazuju da ste recenzentu ispunili smjernice za test, uslugu ili lijek koji tražite. Nemojte pretpostavljati da recenzent zna išta o vašem zdravlju osim onoga što podnosite.
- Ako niste ispunili smjernice, pošaljite informacije s objašnjenjem zašto ne.
Recimo da smjernice kažu da biste trebali probati i propustiti lijek A prije nego što vam bude odobren lijek B. Niste probali lijek A jer aktivno pokušavate zatrudnjeti, a lijek A nije siguran za fetus u razvoju. Jasno to napišite u zahtjevu za prethodno odobrenje.
Pošaljite temeljite i točne informacije
Kada predate zahtjev za prethodnim odobrenjem, provjerite jesu li podaci koje podnosite potpuno točni i temeljiti. Zahtjevi za prethodnim odobrenjem mogu se odbiti ili odgoditi zbog naizgled svakodnevnih pogrešaka.
Jednostavna pogreška mogla bi biti podnošenje zahtjeva za pacijenta po imenu John Appleseed kada je na zdravstvenoj kartici člana zdravstvenog plana njegovo ime navedeno kao Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Računalo je možda prva "osoba" koja obrađuje vaš zahtjev. Ako računalo ne može pronaći člana zdravstvenog plana koji se podudara s podacima koje ste poslali, mogli biste potonuti prije nego što uopće započnete.
Isto tako, to može biti računalo koje uspoređuje ICD-10 dijagnostičke kodove s postupkom CPT kodovi koje vaš liječnik podnosi u prethodnom zahtjevu za autorizaciju, tražeći parove koje može automatski odobriti pomoću softverskog algoritma.
Ako su ti kodovi netočni, zahtjev koji je računalo možda brzo odobrilo, umjesto toga, poslat će se u dugački red koji će ljudski recenzent analizirati. Pričekat ćete još nekoliko dana prije nego što budete mogli dobiti usluge za mentalno zdravlje, lijekove na recept ili MR.
Ako imate problema s dobivanjem prethodnog odobrenja ili vam je odbijen zahtjev za prethodnim odobrenjem, zatražite da vidite točno koje su informacije poslane uz zahtjev.
Ponekad, kada službenici u liječničkom uredu podnesu zahtjev za prethodno odobrenje, liječnik još nije završio svoje kliničke bilješke o vašem posjetu.
Ako uredsko osoblje podnese kopije vaših posljednjih nekoliko bilješki o posjetu uredu zajedno s zahtjevom za prethodno odobrenje, dostavljene bilješke možda neće sadržavati sve relevantne detalje o medicinskom problemu kojem se obraćate u zahtjevu za prethodno odobrenje.
S kliničkim informacijama koje se ne podudaraju s vašim zahtjevom, teško da će vam se odobriti zahtjev za prethodno odobrenje.
Zahtjev odbijen? Pokušajte ponovo
Ako je vaš zahtjev za prethodnim odobrenjem odbijen, imate pravo znati zašto. Možete zatražiti liječničku ordinaciju, ali detaljnije informacije možete dobiti ako uopće zatražite tvrtku za upravljanje medicinskim proizvodima koja je odbila zahtjev.
Ako ne razumijete žargon koji koriste, recite to i zamolite ih da na jednostavnom engleskom objasne zašto zahtjev nije odobren. Razlog odbijanja često je nešto što možete popraviti.
Na primjer, možda ono što tražite može biti odobreno tek nakon što prvo pokušate i niste uspjeli u jeftinijoj terapiji. Probaj; ako ne uspije, podnesite novi zahtjev koji dokumentira da ste probali XYZ terapiju i da nije pomogao vašem stanju.
Ili ako postoji razlog zbog kojeg to ne možete učiniti (možda vam je liječenje koje biste trebali prvo isprobati zbog nekih drugih stanja ili okolnosti), vi i vaš liječnik možete pružiti dokumentaciju koja objašnjava zašto se ne možete sigurno pridržavati protokol osiguravatelja.
Iako imate pravo žalbe na odbijanje zahtjeva za prethodnim odobrenjem, možda je jednostavnije podnijeti potpuno novi zahtjev za istu stvar. To je osobito istinito ako uspijete "riješiti" problem koji je uzrokovao odbijanje vašeg prvog zahtjeva.
Osigurajte da se osiguravatelj pridržava pravila
Također je važno osigurati da se osiguravatelj pridržava važećih saveznih i državnih propisa koji se odnose na prethodno odobrenje.
Na primjer, osiguravatelj ne može zahtijevati prethodno odobrenje za utvrđivanje medicinske potrebe za liječenjem mentalnog zdravlja ili zlouporabe opojnih sredstava ako nema sličan protokol za medicinsko / kirurško liječenje.
Većina planova ne može zahtijevati prethodno odobrenje prije nego što član vidi OB-GYN-u ili prije nego što se prime hitne službe. A mnoge države nameću svoje zahtjeve za državnim (tj. Nesamostalnim) zdravstvenim planovima u smislu dužinu vremena moraju izvršiti preliminarne preglede odobrenja i odgovoriti na žalbe.
Vaš liječnički ured vjerojatno je upućen u primjenjiva pravila, ali što više razumijete njihov rad, to bolje možete zagovarati vlastite zdravstvene potrebe.
.jpg)
