Promjene u pokrivenosti kućne zdravstvene zaštite Medicare

Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images

Ako ste nedavno hospitalizirani ili ste na neki drugi način vezani uz kuću, možda ćete imati koristi od kućne zdravstvene zaštite. Medicare nudi pokrivenost, ali program se mijenja. Saznajte kako ove promjene utječu na vašu sposobnost da dobijete potrebnu njegu.

Pokrivene kućne zdravstvene usluge

Pokrivanje zdravstvene zaštite u kući Medicare obavlja se na određeno vrijeme, a ne na puno radno vrijeme. Ako vam je potrebna njega 24 sata dnevno, očekujte da ćete je platiti iz džepa.

Kvalificirana njega može biti pokrivena ako se dogodi manje od sedam dana u tjednu (do 28 sati tjedno za kvalificiranu njegu i / ili kućnu zdravstvenu pomoć) ili ako se dogodi manje od osam sati dnevno do 21 tjedna. Možda će biti moguće produžiti to trajanje pokrivanja u posebnim okolnostima.

Nisu sve njege vješte. Ako to može obaviti netko bez medicinske naobrazbe, to se ne smatra kvalificiranom njegom. Kvalificirana skrb za potrebe Medicare uključuje sljedeće:

• Praktična njega kućnih pomoćnika u zdravstvu
• Injekcije lijekova za osteoporozu za žene
• Medicinske socijalne usluge (s iznimkama)
• Fizikalna terapija
• Radna terapija (s iznimkama)
• Kvalificirana sestrinska njega
• Terapija govorno-jezične patologije

Ne uključuje dostavu obroka kući, skrbničku skrb (npr. Pomoć u odijevanju, hranjenju ili toaletu) ili usluge kućanstva (npr. Pomoć u čišćenju, pranju rublja ili kupnji).

Iznimke od pravila

Samo medicinske socijalne usluge ili radna terapija nisu dovoljni da bi se sami kvalificirali za kućnu zdravstvenu zaštitu. Morate koristiti i drugu kvalificiranu uslugu da biste se kvalificirali za pokriće.

Zahtjevi za zdravstvenu zaštitu kod kuće

Da bi Medicare pokrivao vašu kućnu zdravstvenu zaštitu, morate dokazati medicinsku potrebu. Točnije, morate biti doma. To znači da ili ne možete napustiti svoj dom bez pomoći, preporučuje se da ne napuštate svoj dom na osnovu vašeg zdravstvenog stanja, ili fizički oporezujete napuštanje svog doma.

To ne znači da ne možete napustiti svoj dom. Medicare neće pokrivati ​​pokrivanje ako napustite svoj dom radi medicinske njege, dnevnog boravka za odrasle ili vjerskih službi. Kratka, rijetka izbivanja iz nemedicinskih razloga (npr. Prisustvovanje obiteljskom događaju) ne bi se trebala računati protiv vas.

Liječnik ili medicinska sestra moraju potvrditi da ste vezani uz kuću. Potvrda se temelji na posjetu licem u lice koji se dogodi 90 dana prije početka kućne zdravstvene zaštite ili unutar 30 dana od pokretanja kućne zdravstvene usluge.

Potvrda opisuje vaš plan njege tijekom razdoblja od 60 dana. Certifikati moraju biti pregledani i odobreni od strane vašeg liječnika svakih 60 dana, ali ne zahtijevaju dodatne posjete licem u lice.

Agencija za kućno zdravlje s certifikatom Medicare mora pružiti njegu ili ona neće biti pokrivena. Da biste pronašli renomiranu agenciju u vašem području, Medicare nudi bazu podataka koju možete pretraživati ​​na stranici Home Health Compare.

Trošenje na Medicare kućnu zdravstvenu zaštitu

Procjenjuje se da je 4,4 milijuna starijih osoba na Original Medicareu (dio A i dio B) povezano sa kućom, ali samo 11% njih dobilo je kućnu njegu u razdoblju od 2011. do 2017. U 2018. godini približno 6,4 milijuna korisnika Medicarea hospitalizirani, potencijalno trebaju kućne zdravstvene usluge. Ukupno je te godine 3,3 milijuna ljudi trebalo kućne zdravstvene usluge.

Medicare je potrošila 17,9 milijuna dolara na kućnu zdravstvenu zaštitu u 2018. Prema Savjetodavnom povjerenstvu za plaćanje Medicare, ta su plaćanja premašila troškove pružatelja usluga za upravljanje tim uslugama. Agencije za kućno zdravstvo izvijestile su o dobiti od čak 17,5% u 2017. godini.

Kako bi smanjila potrošnju Medicare, Savjetodavno povjerenstvo za plaćanja Medicare preporučilo je smanjenje plaćanja kućnim zdravstvenim agencijama za 5% za 2020. Pretpostavljalo se da će te agencije i dalje ostati profitabilne i da ih smanjenja plaćanja neće destimulirati u brizi za Medicare korisnici.

Model grupiranja na temelju pacijenta

Model grupnog vođenja pacijenata (PDGM), koji je započeo 1. siječnja 2020., također pokušava suzbiti troškove Medicare-a. Cilj je prijeći s modela naknade za uslugu na model zasnovan na vrijednosti za kućnu zdravstvenu zaštitu. Naglašavajući kvalitetu preko volumena, PDGM uzima u obzir sljedeće kategorije kako bi odredio koliko će Medicare platiti za vaše kućne zdravstvene usluge:

• Izvor prijema: Medicare će platiti kućne zdravstvene agencije više ako ste bili u institucionaliziranoj ustanovi (npr. U bolnici ili staračkom domu) prije početka usluga. Njega u zajednici može ponuditi niže naknade.
• Vremenski raspored: Umjesto intervala od 60 dana, Medicare će se osvrtati na njegu u 30-dnevnim razdobljima označenim rano i kasno. Očekuje se da će rana skrb biti akutnija i vjerojatno bi se kvalificirala za veća plaćanja.
• Kliničko grupiranje: Bili biste svrstani u jednu od 12 skupina, uključujući zdravstvenu zaštitu u ponašanju, složene sestrinske intervencije, upravljanje lijekovima / podučavanje / procjena (MMTA, uključuje sedam kategorija), mišićno-koštanu rehabilitaciju, rehabilitaciju moždanog udara i njegu rana. Za svaku kategoriju postavljene su različite stope plaćanja.
• Funkcionalno oštećenje: Na temelju vaše sposobnosti za obavljanje svakodnevnih aktivnosti (npr. Kupanje, odijevanje, dotjerivanje, premještanje i hodanje), bili biste rangirani kao nizak, srednji ili visok rizik. Što je veći rizik, to je veća uplata.
• Prilagodba komorbiditeta: Već postojeći uvjeti mogli bi utjecati na vaš klinički napredak. PDGM to prepoznaje i povećava isplate na temelju slijedećeg ranga: nijedan, nizak (jedno kronično stanje) ili visok (dva ili više kroničnih stanja).

Prednosti i nedostaci PDGM-a

PDGM se nada identificirati ljude kojima je klinička potreba najveća i one koji će imati koristi od proširenih usluga. Uz zabrinutost da su neke agencije za kućno zdravstvo u prošlosti možda naplaćivale nepotrebne tretmane, cilj im je također smanjiti prekomjernu upotrebu terapije za ljude koji možda od toga ne trebaju ili nemaju koristi.

Unatoč svojoj dobroj namjeri, ovaj bi se model mogao vratiti, ako kućne zdravstvene agencije odaberu svoje klijente, favorizirajući kratkotrajnu terapiju nakon boravka u bolnici ili boravka u rehabilitacijskoj ustanovi, jer će im to platiti više.

Centri Medicare & Medicaid Services (CMS) trebaju pažljivo pratiti ishode kako bi osigurali da svi korisnici Medicare imaju odgovarajući pristup i da i dalje mogu dobiti potrebnu njegu.

Riječ iz vrlo dobrog

Milijuni ljudi svake godine koriste usluge kućne zdravstvene zaštite. Promjene u pokrivenosti Medicareom u 2020. preusmjerile su fokus s kvantiteta skrbi na kvalitetu njege.

Novi model zasnovan na vrijednosti narušava način na koji se nadoknađuje zdravstvena zaštita u kući.Ipak, ostaju pitanja hoće li to financijski potaknuti agencije za zdravstveno osiguranje da promijene vrste usluga koje nude ili ograničiti usluge za neke korisnike Medicare-a. Obratite se svom liječniku ako mislite da biste mogli imati koristi od kućne zdravstvene zaštite.