Prije nego što je Zakon o pristupačnoj skrbi reformirao zdravstveno osiguranje u SAD-u, postojeći uvjeti često su igrali značajnu ulogu u pokriću zdravstvenog osiguranja koje su ljudi mogli dobiti.
U svim državama osim u šest, zdravstveno osiguranje koje se prodaje na pojedinačnom tržištu moglo bi u potpunosti isključiti već postojeće uvjete, doći s višim premijama na temelju povijesti bolesti podnositelja zahtjeva ili jednostavno biti nedostupno po svaku cijenu ako su postojeći uvjeti bili dovoljno ozbiljni. U
Westend61 / Getty ImagesNa tržištu koje sponzorira poslodavac, pojedinačni zaposlenici koji su inače ispunjavali uvjete za pokriće poslodavca nisu mogli biti odbijeni ili naplaćivati dodatne premije na temelju njihove povijesti bolesti (iako bi se premije velikih i malih grupa mogle temeljiti na cjelokupnoj povijesti bolesti grupe u mnoge države), ali zaposlenici koji nisu mogli dokazati da su imali kontinuirano pokriće podlijegali su već postojećim periodima izuzeća koji su varirali u duljini ovisno o tome koliko dugo zaposlenik nije bio osiguran.
Sad kad je ACA implementiran, većina ljudi više nije podložna razdobljima isključenja iz postojećih stanja. Iako je navedeno u nastavku, planovi za unuke i djedice na pojedinačnom tržištu imaju drugačija pravila, a Medigap planovi u nekim slučajevima mogu nametnuti i postojeća razdoblja izuzeća.
Kako su funkcionirala isključenja iz postojećih stanja prije ACA-a
Prije 2014. godine, kada je ACA značajno preuredio industriju zdravstvenog osiguranja, neki bi zdravstveni planovi prihvatili nove upisnike, ali s razdobljem izuzeća od postojećeg stanja (tj. Predviđeno je razdoblje čekanja prije pokrića za sve što je povezano s već postojećim stanjem ). To je bilo uobičajenije za planove koje sponzoriraju poslodavci od pojedinačnih tržišnih planova, jer su pojedinačni tržišni planovi imali tendenciju zauzimati drakonskiji pristup već postojećim uvjetima - isključujući ih na neodređeno vrijeme, naplaćujući veće premije ili odbijajući prijavu. Ali neki su pojedinačni tržišni planovi dolazili s postojećim isključenjima stanja samo na ograničeno vrijeme.
Ako ste imali razdoblje isključenja iz prethodno postojećeg stanja, unaprijed unaprijed niste imali pokriće za bilo kakvu njegu ili usluge povezane s vašim već postojećim stanjem, unatoč tome što ste plaćali mjesečne premije. To je značilo da su sva nova, ne povezana zdravstvena pitanja koja su se pojavila u to vrijeme pokrivena od strane zdravstvenog osiguranja, ali svi zdravstveni problemi koji su se odnosili na prethodno stanje nisu pokriveni do kraja isključenja iz postojećeg stanja razdoblje.
Prema HIPAA-i (Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja iz 1996.), planovima sponzoriranim od strane poslodavaca bilo je dopušteno nametati postojeća razdoblja izuzeća ako novi upisani nije imao najmanje 12 mjeseci vjerodostojnog pokrića (tj. Imao je bili osigurani prije upisa u plan grupe) bez praznina od 63 ili više dana. Osamnaest mjeseci vjerodostojnog pokrića moglo bi biti potrebno ako se osoba kasno upisala u grupni plan, nakon što je prošao njegov početni prozor za upis.
Plan se mogao osvrnuti na prethodnih šest mjeseci povijesti bolesti te osobe i isključiti već postojeća stanja koja su se liječila tijekom tih šest mjeseci, s tim da razdoblje izuzeća nije trajalo više od 12 mjeseci. Duljina razdoblja isključenja iz postojećih stanja smanjena je za broj mjeseci u kojima je osoba imala pokriće tijekom prethodnih 12 mjeseci. Dakle, upisnik koji nije bio osiguran četiri mjeseca mogao je imati novi period isključenja iz postojećeg stanja od četiri mjeseca s novim planom, pod pretpostavkom da je u posljednjih šest mjeseci liječen od već postojećeg stanja.
Neke su države ograničile postojeće uvjete izvan ograničenja HIPAA-e, ali općenito su bili nešto s čime su se ljudi morali boriti ako su imali jaz u pokrivenosti prije nego što su se upisali u novi plan prije 2014. godine.
Na pojedinačnom tržištu, ograničenja HIPAA-e uglavnom nisu vrijedila. Osiguravatelji u mnogim državama često su se osvrtali na pet ili više godina povijesti bolesti podnositelja zahtjeva i mogli su isključiti već postojeće uvjete za općenito neograničeno vrijeme.
Prethodno stanje
Već postojeće stanje je zdravstveni problem koji je već postojao (službeno dijagnosticiran ili samo simptomatičan) prije nego što se prijavite za policu zdravstvenog osiguranja ili upišete novi zdravstveni plan.
Praktički bilo koji medicinski problem mogao bi pasti pod okrilje već postojećeg stanja u dane prije ACA-e. Već postojeći uvjeti mogli bi se kretati od nečega tako čestog kao što je astma do tako ozbiljnog kao što su bolesti srca, rak i dijabetes. Svi takvi kronični zdravstveni problemi koji pogađaju velik dio populacije smatrali su se već postojećim uvjetima.
Zakon o pristupačnoj skrbi
Zakon o pristupačnoj skrbi izmijenio je način na koji se rješavaju postojeći uvjeti u Sjedinjenim Državama. Na pojedinačnom tržištu (tj. Planovima koje ljudi kupuju sami, za razliku od dobivanja od poslodavca), osiguravatelji više ne smiju uzimati u obzir vašu zdravstvenu povijest kada odlučuju hoće li vam prodati policu zdravstvenog osiguranja ili ne. To je slučaj od 2014. godine, kada je provedena glavnina Zakona o pristupačnoj skrbi. Ne mogu isključiti prethodno stanje iz pokrivenosti, niti vam mogu naplatiti više jer imate prethodno stanje.
Isto vrijedi i za tržište koje sponzorira poslodavac, a zdravstveni planovi za grupe više nemaju prethodno isključena razdoblja isključenja, bez obzira ima li upisana osoba povijest kontinuiranog pokrivanja i / ili već postojeće uvjete. Čim pokriće upisnika stupi na snagu, on ili ona u potpunosti su pokriveni uvjetima zdravstvenog plana, bez izuzetaka za već postojeće uvjete. Imajte na umu da ACA i dalje dopušta planove zdravlja koje sponzoriraju poslodavci da imaju razdoblja čekanja do tri mjeseca prije nego što pokriće zaposlenika stupi na snagu, tako da će novi zaposlenik možda morati raditi nekoliko mjeseci prije nego što bude podoban za planove poslodavca No, nakon što plan stupi na snagu, ne može nametnuti dodatno razdoblje čekanja na već postojeće uvjete.
Planovi za bake i djedice kupljeni na pojedinačnom tržištu različiti su. Ne moraju se pridržavati pravila ACA-e o pokrivanju već postojećih uvjeta i mogu i dalje isključivati postojeće uvjete članova. Dijeljeni pojedinačni tržišni planovi nisu mogli upisati nove članove od ožujka 2010., a granddothered pojedinačni tržišni planovi nisu mogli upisati nove članove od kraja 2013. Ali ako je postojeći upisani već imao isključenje iz postojećih uvjeta, može se nastaviti primjenjivati unedogled.
Isključenja iz postojećih stanja i Medicare
Medicare pokriva već postojeće uvjete, bez razdoblja čekanja. No, dopunsko osiguranje Medicare (Medigap) u nekim slučajevima može nametnuti već postojeća karenca.
Čim navršite 65 godina i upišete se u Medicare Dio B, započet će vaš šestomjesečni vremenski okvir za prijavu za Medigap. Tijekom tih šest mjeseci možete odabrati bilo koji Medigap plan dostupan na vašem području, a osiguravatelj vas mora prihvatiti bez obzira na vašu povijest bolesti. Ali ako niste imali kontinuirano pokriće prije upisa u Medicare (tj. Ako ste imali razmak u pokrivanju više od 63 dana prije nego što je vaš plan Medicare stupio na snagu), osiguravatelj Medigapa može nametnuti razdoblje čekanja do šest mjeseci prije planom će se isplaćivati beneficije za već postojeće uvjete.
Ne postoji godišnje otvoreno razdoblje upisa za Medigap kao za Medicare Advantage i Medicare Dio D. Dakle, ako se prijavite za Medigap plan nakon završetka vašeg početnog razdoblja upisa, osiguravatelj može pogledati vašu medicinsku povijest kako bi utvrdio hoće li prihvatiti vaš i koliko vam naplatiti (imajte na umu da neke države to zabranjuju, ali većina ne). Postoje ograničene situacije koje pokreću prozore s zajamčenim izdanjem, tijekom kojih se možete prijaviti za određene planove Medigapa, a osiguravatelj vas ne može odbiti na temelju povijesti bolesti. Ali ako se prijavljujete s pravom zajamčene izdave i niste imali pokriće u 63 dana prije upisa, osiguravatelj Medigap može nametnuti razdoblje čekanja do šest mjeseci prije nego što će plan pokriti vaše postojeće uvjete.
Postojeći uvjeti pod zdravstvenim pokrićem koje nije regulirao ACA
Postoje razne vrste zdravstvenog osiguranja koje nisu regulirane Zakonom o pristupačnoj skrbi (ili jednostavno uopće nisu zdravstveno osiguranje) i stoga se ne smatraju minimalnim osnovnim osiguranjem. To uključuje kratkoročne zdravstvene planove, planove fiksne odštete, planove ministarstava za dijeljenje zdravstvene zaštite, planove izravne primarne zaštite i planove Ureda za poljoprivredu u nekim državama.
Ako se prijavite na bilo koju od ovih vrsta pokrića, vjerojatno ćete otkriti da su postojeći uvjeti izuzeti. Uz bilo koji zdravstveni plan, uvijek je dobro pažljivo pročitati sitni tisak. Ali to je osobito istinito ako kupujete plan koji se ne smatra minimalnim osnovnim pokrićem.
