Simptomatska bradikardija na terenu

U većini prehospitalnih sustava hitne medicinske pomoći diljem Sjedinjenih Država postoje dvije mogućnosti za izravno liječenje simptomatske bradikardije dostupne bolničarima, transkutani pejsing (TCP) ili intravenska primjena atropin sulfata. U mnogim sustavima postoji rasprava o tome kojem se načinu liječenja daje prednost. Ovo je sjajan primjer načina na koji medicina koja se temelji na dokazima varira između liječenja nekih stanja na temelju gomile podataka koja se sakuplja na jednoj ili drugoj strani rasprave.

Simptomatska bradikardija

Bradikardija (usporeni rad srca) obično se definira kao puls brzine manje od 60 otkucaja u minuti (BPM).Zabrinuti smo kada pacijent s bradikardijom ima simptome koji bi mogli biti uzrokovani sporim pulsom ili, ako pacijent ima simptome uzrokovane istim onim što uzrokuje bradikardiju. U svakom slučaju, kaže se da pacijent ima simptomatsku bradikardiju. Simptomi koji prate bradikardiju i koji se smatraju značajnima uključuju:

• Hipotenzija (nizak krvni tlak)
• Bol u prsima
• Kratkoća daha
• Vrtoglavica
• Sinkopa
• Zbunjenost

Neki ljudi, posebno sportaši s izdržljivošću, mogu imati otkucaje srca u mirovanju sporije od 60 BPM, a iako je to tehnički bradikardija, dolazi bez simptoma (asimptomatski).

Nestabilna ili stabilna simptomatska bradikardija

Ovi se simptomi mogu podijeliti u dvije kategorije: hemodinamski nestabilni nasuprot hemodinamski stabilnim. Hemodinamski nestabilne bradikardije odnose se na one koje dovode do gubitka perfuzije, a praćene su hipotenzijom ili simptomima koji pokazuju nedostatak perfuzije mozga (vrtoglavica, sinkopa i zbunjenost). Ti su simptomi obično rezultat bradikardije, tako da popravljanje bradikardije može riješiti simptome.

Bolovi u prsima i otežano disanje mogu pratiti hemodinamski stabilnu ili nestabilnu bradikardiju. Kod nestabilne bradikardije nedostatak perfuzije mogao bi biti uzrok bolova u prsima ili dispneje. U stabilnoj bradikardiji, druga srčana stanja mogla bi dovesti i do simptoma i do bradikardije. Neki sustavi hitne medicinske pomoći bradikardiju smatraju stabilnom ako su jedini popratni simptomi bol u prsima ili otežano disanje. Drugi ga sustavi smatraju nestabilnim. Bolničari bi se uvijek trebali pridržavati svojih lokalnih protokola.

Atrioventrikularni blok (AVB)

Neke bradikardije mogu biti posljedica lošeg provođenja kroz atrioventrikularni (AV) čvor, koji prenosi impuls koji govori srcu da se steže iz pretkomora (gornje dvije komore) u komore (donje dvije komore). AV čvor pruža minimalnu stanku u provođenju impulsa kako bi se dalo vrijeme istiskivanju krvi iz pretkomora i potpunom punjenju ventrikula. Nakon stanke, impuls se šalje niz Njegov i dalje do Purkinjeovih vlakana, gdje uzrokuje kontrakciju komora i potiskivanje krvi u arterije (puls). Blokovi srca (drugi izraz za AVB) dolaze u tri stupnja.

Prvostupanjski AVB jednostavno povećava prirodnu stanku koju bi AV čvor trebao stvoriti. AVB prvog stupnja nema puno, ako uopće ima učinka na puls. Stopu, u ovom slučaju, još uvijek postavlja sinusni čvor smješten u lijevom atriju. Većina blokova prvog stupnja smatra se bezopasnima.

Postoje dvije vrste AVB drugog stupnja:

1. Drugi stupanj Tip I (poznat i kaoWenckebach) je progresivno usporavanje provođenja kroz AV čvor sve dok impuls ne prođe iz pretkomora u komore. Jednom kada se to dogodi, provođenje počinje brže, a zatim se postupno usporava. Ako se ispušteni impulsi događaju dovoljno često, to može smanjiti BPM na manje od 60. Na primjer, ako pacijent ima AVB tipa 1 drugog stupnja i ne dogodi se svaki treći otkucaj srca, ali sinusni čvor šalje 70 impulsa u minuti, rezultirajući puls bit će 46 u minuti.
2. Drugi stupanj tipa II nije progresivan poput tipa I, ali svejedno rezultira time da se neki impulsi ne provode kroz AV čvor i promašeni ritam. Propušteni otkucaji mogu se dogoditi u uzorku ili na slučajan način. U svakom slučaju, gubitak dovoljno otkucaja u minuti može uzrokovati da puls bude manji od 60 BPM i smatrat će se bradikardijom.

Treći stupanj AVB (također se naziva i potpuni AVB ili potpuni srčani blok) javlja se kada se čini da impulsi uopće ne prolaze kroz AV čvor. U tom će slučaju pretklijetke otkucati do bubnja sinusnog čvora, ali komore će učiniti svoje. Komore, bez bržeg rada elektrostimulatora srca, pobijedit će negdje između 20-40 BPM, dovoljno sporo da se može smatrati bradikardijom. Iako se naziva kompletnim blokom, tijekom AVB-a trećeg stupnja još uvijek može postojati neko provođenje kroz AV čvor. Ako je provođenje presporo, komore neće čekati da vide prolaze li kroz nešto i ponašat će se na isti način kao da je provođenje potpuno blokirano. Ova je nijansa vrlo važna prilikom rasprave hoće li se atropin uopće isprobati za potpune blokade srca.

Liječenje simptomatske bradikardije

Stabilna bradikardija rješava se liječenjem osnovnog uzroka bradikardije. Ako je povezan s akutnim infarktom miokarda (AMI), liječenje AMI-a trebalo bi imati pozitivan učinak na bradikardiju. Ako je povezano s lijekovima, uklanjanje ili prilagodba lijeka treba pomoći.

Nestabilnu bradikardiju treba izravno liječiti. Ako se ne liječi, hemodinamski nestabilna bradikardija može izmaknuti kontroli - nedostatak perfuzije mogao bi dodatno utjecati na srčani protok krvi. Smanjena perfuzija u mozgu može dovesti do moždanog udara, vrtoglavice ili zbunjenosti.

Tri su načina liječenja nestabilne simptomatske bradikardije: povećati krvni tlak (a time i perfuziju) povećavanjem volumena tekućine u kardiovaskularnom sustavu, stezanjem perifernih krvnih žila da potiskuju krv prema vitalnim organima ili pojačanim pulsom. Najuspješniji tretman koristi kombinaciju sve tri.

Bolus IV infuzirane tekućine može pomoći u povećanju krvnog tlaka i poboljšanju perfuzije. Simpatomimetički lijekovi, poput dopamina, mogu pomoći u skretanju krvi s periferije i usredotočiti pritisak na jezgru, posebno na mozak i srce. Simpatomimetički lijekovi također mogu pomoći u povećavanju broja otkucaja srca, što je najizravniji mogući način liječenja. U većini slučajeva, značajno povećanje brzine otkucaja srca dolazi samo primjenom atropin sulfata ili terapijskim pejsingom.

A sada, rasprava.

Atropin ili transkutani ritam

Američko udruženje za srce preporučuje atropin sulfat kao prvu liniju liječenja simptomatske bradikardije, bez obzira je li posljedica AVB ili ne. Tu dolazi do nijansi kompletnih srčanih blokova. Općenito se smatra da, iako atropin poboljšava provođenje kroz AV čvor, neće učiniti ništa za istinski cjeloviti srčani blok.

Otprilike u vrijeme kad je transkutani pejsing (mogućnost privremenog nanošenja električnog stimulatora srca izvana pomoću ljepljivih flastera na prsima i / ili leđima) postao dostupan bolničarima na terenu, primjena atropina počela se izazivati. Navedeno je nekoliko razloga. Najčešći razlog je taj što atropin povećava upotrebu kisika u srčanom mišiću, što bi moglo pogoršati AMI. Drugi najčešći razlog je taj što atropin ne utječe na cjelovite blokove srca.

Međutim, niti jedan od tih razloga ne zadržava nadzor. Nema objavljenih dokaza da atropin, kada se daje za simptomatsku bradikardiju, pogoršava infarkt miokarda. Također, potpuni AVB izuzetno je rijetko stanje koje je relativno lako prepoznati putem EKG-a. Čak i ako je AVB trećeg stupnja pogrešno identificiran ili je nejasan i ako se primijeni atropin, u najgorem slučaju neće doći do promjene brzine otkucaja srca, a u najboljem slučaju doći će do određenog poboljšanja.

Nesklonost upotrebi atropina pogoršava se uvjerenjem da se transkutani ritam lako primijeniti u prehospitalnom okruženju i da je to benigni tretman s malo nuspojava. U praksi bolničari često pogrešno primjenjuju TCP, a pacijenti nemaju uvijek pozitivne rezultate, čak i kad bolničar vjeruje da srčani stimulator "hvata" (što rezultira kontrakcijom klijetke i pulsom za svaki impuls koji ubrzava). Korištenje TCP-a vještina je visoke oštrine i niske frekvencije sa značajnim potencijalom za nepravilnu primjenu.

Poanta

U mnemotehničkom teškom području hitnih medicinskih usluga ova se rasprava često postavlja da li treba koristiti Edison (električna energija) ili lijek (atropin) u liječenju nestabilne bradikardije. Slična rasprava, bez raspravnog dijela, postoji o tome treba li koristiti Edison ili lijek za nestabilnu tahikardiju.

Najbolje je upamtiti slijediti Američko udruženje za srce i probati atropin. Dokazi sugeriraju da to neće naštetiti pacijentu. Ako će atropin djelovati, obično djeluje u roku od minute od primjene. Ako dvije doze i dvije minute kasnije, atropin nije učinio trik, vrijeme je da prijeđemo na TCP.