Ako kupujete svoje zdravstveno osiguranje, možda ste čuli za standardizirane planove, ovisno o tome gdje živite. Nekoliko državnih burzi zdravstvenih osiguranja (tržnica) nude donekle standardizirane planove. Standardizirani planovi također su bili dostupni putem HealthCare.gov (razmjena koju je koristila većina država) u 2017. i 2018. No, savezna vlada prestala je stvarati standardizirane nacrte planova od 2019. godine, odlučivši umjesto toga dopustiti osiguravateljima da dizajniraju sve svoje vlastite planove unutar općih parametara koji primjenjuju sve kvalificirane zdravstvene planove.
Luis Alvarez / Getty ImagesKako funkcionira standardizacija?
Standardizacija plana je upravo ono što zvuči. Smjernice su izložene u smislu pojedinosti o pokrivenosti, a svi standardizirani planovi moraju ponuditi istu pokrivenost za te aspekte plana.
Healthcare.gov izbacio je standardizirane planove (koji se nazivaju planovi jednostavnog izbora) od 2017. Sudjelovanje u programu Jednostavni izbor nije bilo obvezno za osiguravatelje, iako su bili ohrabreni da u zamjenu predaju standardizirane planove za prodaju. Međutim, savezna vlada izdala je samo standardizirane parametre plana za dvije godine (2017. i 2018.) i više ne preuzima ulogu u stvaranju standardiziranih planova. No, nekoliko državnih razmjena, o kojima se govori u nastavku, još uvijek imaju svoje vlastite standardizirane nacrte planova.
Kad je Ministarstvo zdravstva i socijalne službe objavilo parametre pogodnosti i plaćanja za 2017. godinu, iznijeli su detalje za šest standardiziranih nacrta planova koje bi prijevoznici mogli ponuditi putem HealthCare.gov (detalji su na stranici 309 Pogodnosti i plaćanja Parametri). Koliko god je bilo moguće, HHS je radio na tome da standardizirani nacrti planova ostanu slični planovima koji su već bili ponuđeni 2015. godine.
Za osiguravatelje koji su koristili federalno olakšanu razmjenu (tj. Healthcare.gov), postojao je standardizirani dizajn plana za svaku razinu bronce, srebra i zlata, plus tri dodatna standardizirana dizajna plana na razini srebra za ljude koji su se kvalificirali za subvencije podjele troškova.
Za standardizirane planove Simple Choice mnogi su aspekti pokrivanja bili jednaki bez obzira na to koji je nositelj zdravstvenog osiguranja ponudio plan. Na primjer, svi standardizirani srebrni planovi u federalnoj razmjeni 2017. imali su 3.500 USD odbitka, 30 USD doplata za posjet uredu primarne zdravstvene zaštite i 15 USD / 50 USD / 100 USD doplata za generičke / preferirane marke / nepoželjne lijekove s markom (suosiguranje za specijalnost lijekovi su postavljeni na 40% za standardizirane planove za srebro).
Kada su se potrošači prijavili na Healthcare.gov kako bi kupovali planove za 2017. i 2018., vidjeli su planove Simple Choice istaknute na istaknutom mjestu među dostupnim opcijama; federalna razmjena obvezala se da će ljudima olakšati određivanje koji su planovi standardizirani, a koji ne.
No, u parametrima pogodnosti i plaćanja za 2019. HHS je to primijetio nastojeći"maksimizirati inovacije izdavača u dizajniranju i nuđenju širokog spektra planova potrošačima,"savezna vlada više ne bi definirala nikakve posebne parametre za standardizirane planove (drugim riječima, više ne bi postojao standardizirani dizajn plana na saveznoj razini) i ne bi više različito prikazivala standardizirane planove kad potrošači kupuju planove na HealthCare.gov .
Nisu li zdravstveni planovi već bili standardizirani?
Zakon o pristupačnoj skrbi već je donio određeni stupanj standardizacije na pojedinačno tržište zdravstvenog osiguranja, uvođenjem klasifikacija na razini metala za zdravstvene planove. Svi pojedinačni planovi zdravstvenog osiguranja s datumom stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije - uključujući planove koji se prodaju izvan burzi - moraju se uklapati ili u klasifikaciju na razini metala ili u katastrofalni plan (planovi male skupine moraju se također uklopiti u jednu od klasifikacija na razini metala ).
Budući da su svi novi individualni / obiteljski zdravstveni planovi ili bronca, srebro, zlato, platina ili katastrofalni, potrošačima je lakše uspoređivati jabuke s jabukama nego prije 2014. Ali klasifikacije na razini metala određuju se na temelju aktuarske vrijednosti (AV) plana. A to nije mjera koja obično znači puno pojedinačnim potrošačima. Brončani planovi imaju AV od 60% (to je zapravo raspon, od 56% do 65%; postoji raspon de minimus -4 / + 5 koji se odnosi na brončane planove; svi ostali nivoi metala imaju opseg de minimus -4 / + 2 ), srebrni planovi imaju AV otprilike 70%, zlatni planovi AV oko 80%, a platinasti planovi AV oko 90%.
Dakle, može se očekivati da će srebrni plan platiti oko 70% ukupnih troškova zdravstvene zaštite za cijelu standardnu populaciju. Ali to uključuje ljude koji imaju vrlo malo zdravstvenih troškova, zajedno s ljudima kojima bi tijekom godine mogla trebati skrb u iznosu od milijun dolara.
Osoba s vrlo malom potrošnjom na zdravstvo mogla bi platiti većinu ili cijelu vlastitu njegu tijekom godine, ovisno o strukturi plana (tj. Ako ima odbitku od 3.000 USD i koristi samo zdravstvenu zaštitu u vrijednosti od 1.000 USD na koju se odbitnik odnosi, ' d sama plaća cijeli trošak). S druge strane, osoba čiji troškovi zdravstvene zaštite tijekom godine dosegnu milijun dolara, platit će samo mali dio vlastitih troškova, budući da će joj zdravstveni plan platiti 100% troškova nakon što dostigne maksimum iz džepa za njezin plan.
Iako planovi unutar iste razine metala imaju približno isti AV, specifičnosti pokrivenosti mogu se znatno razlikovati od jednog do drugog plana. Na primjer, uobičajeno je vidjeti srebrne planove s odbitcima koji se kreću od 2000 do 7000 američkih dolara. Neki imaju uplate za posjete uredu, dok drugi nemaju. Neki imaju najveću dopuštenu izloženost iz džepa, dok drugi imaju niže poklopce iz džepa. Ukratko, postoji mnogo različitih načina na koje se planom može postići AV u jednom od raspona postavljenih za planove na razini metala.
Dakle, premda će potrošači koji suze svoju pretragu na jednu razinu metala uspoređivati planove koji nude sličnu ukupnu vrijednost, možda će ipak utvrditi da postupak usporedbe plana može biti neodoljiv, posebno u državama koje imaju brojne nositelje zdravstvenog osiguranja koji sudjeluju u razmjeni.
U državama koje ih koriste, standardizirani nacrti planova pokušavaju učiniti postupak usporedbe plana intuitivnijim i smanjiti prevalenciju diskriminirajućeg dizajna plana.
Države koje imaju standardizirane planove
Nekoliko država zahtijeva ili potiče osiguravatelje da u svojim razmjenama ponude standardizirane planove. HealthCare.gov više ne nudi mogućnost različitog prikazivanja bilo koje vrste standardiziranog plana, ali ako država vodi vlastitu burzu (tj. Ne koristi HealthCare.gov), burza može istaknuti standardizirane planove kada potrošači kupuju pokriće .
Nacrti plana razlikuju se od države do države, ali sveukupni fokus je na tome da odbitci, doplate, suosiguranje i ukupni troškovi iz džepa budu identični u svim standardiziranim planovima na određenoj razini pokrivenosti. Tako, na primjer, svi standardizirani srebrni planovi u Oregonovoj burzi imaju 2050 američkih dolara odbitka u 2021. godini i 40 dolara za posjet uredu primarne zdravstvene zaštite. (Oregon trenutno koristi HealthCare.gov, iako država razmatra mogući prelazak na vlastitu platformu za razmjenu u budućnost. Ako i kada se to dogodi, Oregonova razmjena mogla bi istaknuti standardizirane planove u smislu načina na koji su predstavljeni potrošačima.)
Mnogi standardizirani nacrti planova pokrivaju ambulantnu njegu uz plaćanje, umjesto da je primjenjuju na odbitnu franšizu. Većina država sa standardiziranim planovima također omogućuje prijevoznicima da nude i nestandardne planove:
- U Kaliforniji razmjenasamo omogućuje prijevoznicima da nude standardizirane planove. Prekrivena Kalifornija - državna burza - ne dopušta prodaju nestandardiziranih planova i bila je velika podrška uvođenju standardiziranih planova u državama koje koriste Healthcare.gov umjesto da vode vlastite burze.
- New York zahtijeva od zdravstvenih osiguravatelja da ponude barem jedan standardizirani plan na svakoj razini metala, iako osiguravači također smiju ponuditi do tri nestandardizirana plana. Više od dvije trećine ljudi koji su se upisali u New York State of Health 2019. odabrali su standardizirane planove.
- Massachusetts je 2010. uveo standardizirane pojedinačne planove zdravstvenog osiguranja i oni su i dalje dostupni putem državne burze Massachusetts Health Connector, ali prijevoznici koji prodaju planove na burzi u Massachusettsu također imaju mogućnost nuditi nestandardizirane planove.
- U okrugu Columbia burza - DC Health Link - uvela je standardizirane planove 2016. godine, ali prijevoznici imaju prilično fleksibilnosti da ponude i nestandardizirane planove. Razmjena samo zahtijeva da prijevoznik ponudi jedan standardizirani plan na bilo kojoj razini metala za koji prijevoznik nudi planove, iako se dva brončana standarda moraju ponuditi na brončanom nivou - jedan koji je kvalificiran za HSA i jedan koji nije.
- Connecticutova burza - Access Health CT - zahtijeva da prijevoznici nude barem jedan standardizirani zlatni plan, barem jedan standardizirani srebrni plan (koji mora biti najjeftiniji srebrni plan koji prijevoznik nudi) i najmanje dva standardizirana brončana plana, od kojih jedan mora biti kompatibilan s HSA. Prijevoznici ne smiju provoditi zahtjeve vratara za svoje standardizirane planove; upisanim mora biti omogućen posjet specijalistima bez uputnice liječnika primarne zdravstvene zaštite. Standardizirani planovi moraju uključivati ugrađenu dječju stomatološku zaštitu. Sve dok prijevoznici ispunjavaju zahtjeve standardiziranog plana, mogu također ponuditi do dva nestandardizirana platinasta plana i do tri nestandardizirana plana u svakoj od brončanih i zlatnih kategorija.
- Oregon je u početku imao potpuno državnu razmjenu, ali sada koristi Healthcare.gov kao svoju upisnu platformu - iako razmišljaju o povratku na vlastitu upisnu platformu. Država je kreirala standardizirane planove u brončanim, srebrnim i zlatnim kategorijama, ali osiguravatelji koji nude pokriće na burzi mogu ponuditi do dva nestandardizirana plana i dva "inovativna" plana na svakoj razini pokrivenosti.
- Vermontova državna burza Vermont Health Connect ima standardizirane planove za broncu, srebro, zlato i platinu, plus dodatne standardizirane planove na razini bronce i srebra koji su kompatibilni s HSA-om. Dva prijevoznika u državnoj burzi nude i -standardizirane opcije plana.
- Državna burza u Washingtonu, Washington HealthPlanFinder, debitirala je standardizirane planove 2021. Osiguravatelji moraju ponuditi barem jedan srebrni standardizirani plan i barem jedan zlatni standardizirani plan (i brončani standardizirani plan ako nude bilo kakve planove na brončanoj razini). No, prijevoznici mogu ponuditi i druge nacrte plana.
Iako neki kritičari tvrde da standardizirani planovi guše inovacije na tržištu zdravstvenog osiguranja, vrijedi napomenuti da gotovo sve državne burze koje već imaju obvezne standardizirane planove također omogućuju prijevoznicima da prodaju nestandardizirane planove.
U čemu se razlikuju standardizirani planovi?
Iako standardizirani planovi znatno olakšavaju usporedbu jabuka s jabukama, ipak morate obratiti pažnju na detalje plana. Planovi se mogu međusobno razlikovati u područjima koja nisu posebno obrađena smjernicama za standardizaciju plana. Mreže pružatelja usluga i formulari (pokriveni popisi lijekova) također će se znatno razlikovati od jednog do drugog plana.
Tako, na primjer, ako ste u državi sa standardiziranim planovima i uspoređujete tri standardizirana srebrna plana koji svi imaju iste troškove iz džepa za lijekove na recept, morat ćete pogledati formulare za svaku tvrtku kako biste utvrdili pokrivaju li određeni lijek koji vam treba i ako da, koji se recept primjenjuje.
.jpg)
