Što znači kad je zdravstvena zaštita "isključena iz odbitka" ili "ne podliježe odbitku"? To su pitanje imali neki čitatelji kao odgovor na Analizu fondova Commonwealtha za pojedinačne zdravstvene planove na tržištu koji se prodaju u državama koje koriste Healthcare.gov.
Lako je shvatiti kako ovo može zbuniti, jer je "isključeno" također riječ koja se koristi za opisivanje usluga koje uopće nisu obuhvaćene zdravstvenim planom (recimo, na primjer, liječenje neplodnosti u državama koje to ne zahtijevaju ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Ne podliježe odbitku" = manje plaćate
Ali kad usluga ne podliježe odbitku, to znači da ste je zapravo dobiliboljepokrivenost za tu uslugu. Alternativa je da usluga podliježe odbitku, što znači da biste platili punu cijenu ako niste već ispunili odbitnik za godinu.
Da pojasnimo, "puna cijena" znači nakon što se primijeni popust dogovoren putem mreže. Dakle, ako uobičajena naknada stručnjaka iznosi 250 USD, ali vaše je zdravstveno osiguranje dogovorilo stopu od 150 USD, "puna cijena" značila bi da ćete platiti 150 USD.
Da bi sve ovo imalo smisla, važno je razumjeti terminologiju koja se koristi za opisivanje zdravstvenih planova. Copay nije isto što i suosiguranje. Odbitni iznos nije isto što i maksimum iz džepa. Premije se ne računaju u vaše troškove iz džepa (iako biste ih trebali uključiti kad računate kako biste usporedili planove).
Također je važno razumjeti osnovne zdravstvene pogodnosti Zakona o pristupačnoj njezi, koje su pokrivene svim pojedinačnim i malim grupama zdravstvenih planova s datumom stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije. Ako niste djed ili baka, liječenje koje potpada pod okrilje jedne od bitnih zdravstvenih dobrobiti obuhvaćeno je vašim planom (svaka država ima svoju definiciju točno koje usluge moraju biti pokrivene za svaku bitnu zdravstvenu dobrobit, tako da se specifičnosti razlikuju iz jedne države u drugu).
Ali "pokriveno" samo znači da se primjenjuju blagodati vašeg zdravstvenog plana. Način funkcioniranja tih pogodnosti ovisi o dizajnu vašeg plana:
- Možda uopće nećete morati ništa platiti (to će biti slučaj za preventivnu njegu, a bit će i ako ste već ispunili maksimum iz vašeg džepa za godinu).
- Ili ćete možda morati platiti doplatu (fiksna naknada koju je unaprijed odredio vaš plan - možda 25 ili 50 ili 100 ili 100 dolara, ovisno o liječenju u pitanju).
- Ili ćete možda morati platiti punu cijenu za liječenje (ako još niste ispunili odbitku).
- Ili ćete možda morati platiti postotak troškova (suosiguranje).
Sve se te opcije računaju kao "pokrivene". Dizajn zdravstvenih planova razlikuje se od države do države, ovisno o specifičnostima referentnog plana koji se koristi za utvrđivanje parametara za pokrivanje osnovnih zdravstvenih dobrobiti u državi.
A neki su zdravstveni planovi kreativni kako dizajniraju svoje pokriće. No, bez obzira na to kako je vaš plan dizajniran, ukupan iznosvasplaćanje pokrivenih usluga tijekom cijele godine računati će se u vaš maksimum iz džepa. To može biti bilo koja kombinacija plaćanja uz naplatu, odbitka i suosiguranja, ali nakon što ispunite godišnji maksimum iz džepa, vaš će zdravstveni plan plaćati 100% svih pokrivenih usluga do kraja godine (imajte na umu da ako prebacite se na drugi plan sredinom godine, maksimum iz vašeg džepa započinje s tim planom).
Naplata = niži trošak u trenutku usluge
Ako vaš zdravstveni plan sadrži razne usluge koje su pokrivene, ali na koje se ne može odbiti franšiza, to znači da ćete za tu njegu platiti manje nego što biste platili da je usluga podložna odbitku. Da je predmet odbitka, platili biste punu cijenu usluge, pod pretpostavkom da već niste ispunili svoju odbitku (ako ste već ispunili odbitku, platili biste ili postotak troškova - suosiguranje - ili baš ništa ako ste također već ispunili svoj maksimum iz džepa).
Ali ako usluga ne podliježe odbitku, obično ćete biti odgovorni za unaprijed utvrđeni iznos plaćanja umjesto pune cijene. Imajte na umu da neke usluge - poput preventivne skrbi, a na nekim planovima i generičkih lijekova - ne podliježu odbitku ili dodatku, što znači da za tu njegu ne morate ništa platiti (svi ne-djedski planovi moraju pokrivaju određenu preventivnu skrb bez podjele troškova, što znači da pacijent za nju ne plaća ništa - pokriva se premijama koje se plaćaju za kupnju plana).
Primjer vrijedi 1.000 riječi
Dakle, recimo da vaš zdravstveni plan ima 35 USD za dolazak liječniku primarne zdravstvene zaštite, ali broji specijalističke posjete kako bi se mogao odbiti. Imate odbitku od 3000 dolara i maksimum od 4.000 dolara iz džepa. A stopa pregovora stručnjaka s mrežom zdravstvenog osiguranja iznosi 165 USD.
Recimo da tijekom godine imate tri posjeta PCP-u i dva posjeta stručnjaku. Ukupni troškovi za PCP posjete iznose 105 USD, a ukupni troškovi za specijalističke posjete iznose 330 USD jer plaćate punu cijenu.
U ovom trenutku platili ste 330 USD prema vašoj franšizi (u gotovo svim planovima, uplate se ne računaju u franšizu), a platili ste 435 USD prema svom maksimumu iz džepa (330 USD plus 105 USD).
Sad recimo da ste u nesreći prije kraja godine i završite u bolnici tjedan dana. Troškovi stacionarnog postupka primjenjuju se na franšizu i vaš plan plaća 80% nakon što platite franšizu dok ne dosegnete maksimum iz svog džepa.
Za boravak u bolnici morali biste platiti 2.670 USD odbitnih troškova (3.000 USD minus 330 USD koje ste već platili za specijalističke posjete). Tada biste morali platiti 20% preostalih troškova dok ukupan iznos koji ste platili za godinu ne dosegne 4.000 USD. Budući da ste platili ta tri PCP-a u ukupnom iznosu od 105 dolara, za boravak u bolnici morali biste platiti samo 895 dolara suosiguranja da biste dosegli maksimum iz svog džepa.
Evo kako bi matematika izgledala kad bi se sve reklo i učinilo:
- 330 $ + 2670 $ = 3.000 odbitnih franšiza
- 105 USD (doplata) + 895 USD (suosiguranje) = dodatnih 1000 USD naknade za godinu
- 3.000 USD + 1.000 USD (odbitno plus svi ostali troškovi iz džepa) = 4.000 USD
- 4.000 USD je maksimum iz vašeg džepa na vašem planu, što znači da će sve ostale pokrivene usluge do kraja godine u cijelosti biti pokrivene vašim planom zdravstvenog osiguranja, pod pretpostavkom da ostanete na istom planu do kraja godine.
Da je vaš zdravstveni plan podvrgao odbitku PCP-ove posjete, platili biste i njih punu cijenu (recimo 115 dolara po komadu). U tom biste slučaju prije vašeg boravka u bolnici naplatili do 675 USD naknade koja se primjenjuje na franšizu (345 USD za posjete PCP-u, plus 330 USD za specijalističke posjete). I dalje biste imali istih 4.000 američkih dolara troškova iz džepanakonboravak u bolnici.
Ali da se nesreća nije dogodila i da niste završili u bolnici, vaši bi ukupni troškovi za godinu bili veći u odnosu na planove s posjetima PCP-a podložnim odbitku (675 USD, umjesto 435 USD). Ako na kraju ispunite maksimum iz svoje džepa za godinu, to neće biti važno na ovaj ili onaj način. Ali ako na kraju ne ispunite maksimum iz svojeg džepa - a većina ljudi to ne čini - obično ćete platiti manje ako vaš plan ima usluge koje ne podliježu odbitku.
Sažetak
Nemojte paničariti kad saznate da usluge ne podliježu odbitku. Sve dok su obuhvaćene vašim planom, to samo znači da ćete za te usluge plaćati manje nego što biste plaćali da su podložne odbitku.
Ako imate kroničnu, ozbiljnu bolest koja zahtijeva opsežni medicinski tretman, velika je vjerojatnost da ćete ispuniti maksimum iz svojeg džepa za godinu bez obzira na dizajn plana, a možda ćete utvrditi da plan s niži maksimum iz džepa bit će vam koristan, unatoč činjenici da će doći s većom premijom.
No, ljudi koji trebaju puno zdravstvenih usluga mogli bi također otkriti da im dostupni planovi imaju slična ograničenja, posebno ako uspoređuju planove koje nudi poslodavac: možda postoji opcija s visokim odbitkom i drugi s niskom odbitkom, ali dva plana mogu imati slična ograničenja ukupne potrošnje iz vlastitog džepa za godinu (s tim da će izdvajanja iz džepa na plan s nižim odbitkom više dolaziti od plaćanja i osiguranja). Dakle, za osobu kojoj je potrebna opsežna skrb, ukupni troškovi za godinu - uključujući premije i troškove iz džepa na medicinsku njegu - mogli bi na kraju biti niži prema višem odbitnom planu, budući da će premijski dio troškova biti niži . To je ponekad pomalo kontra-intuitivno, pogotovo jer ljudi imaju tendenciju pretpostaviti da planovi s višom odbitkom odgovaraju samo mladim, zdravim ljudima. Ali to nije uvijek slučaj, i bitno je zaista pogledati koliko će vjerojatno koštati svaki plan tijekom godine, uključujući premije i trošak iz džepa kad je potrebna medicinska skrb.
Ako ste zdravi i na kraju ne ispunite maksimum iz vašeg džepa - ili čak odbitni - imati pogodnosti koje ne podliježu odbitku samo znači da će vaše zdravstveno osiguranje početi plaćati dio vašu brigu prije nego što bi to učinili kad bi sve usluge podlijegle odbitku. Jer u suprotnom, morali biste platiti punu cijenu dok se ne odbije franšiza, što se možda uopće neće dogoditi u određenoj godini.
Međutim, što je više usluga koje su isključene iz odbitka, to su veće premije.
