Kemal Yildirim / Getty Images
Pružatelj zdravstvene zaštite je osoba ili tvrtka kojapružazdravstvena usluga za vas. Drugim riječima, vaš se liječnik brine o vama.
Pojam "pružatelj zdravstvene zaštite" ponekad se pogrešno koristi za označavanje plana zdravstvenog osiguranja, ali zdravstveno osiguranje razlikuje se od zdravstvenog osiguranja. Vaš plan zdravstvenog osiguranja platit će vašem davatelju zdravstvenih usluga usluge koje vam pružaju, pod pretpostavkom da je usluga pokrivena i da ste ispunili svoje obveze podjele troškova.
Getty ImagesTko su pružatelji zdravstvene zaštite?
Pružatelj zdravstvene usluge s kojim ste vjerojatno najpoznatiji je vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite (PCP) ili stručnjaci koje posjetite kada vam je potrebna određena medicinska njega. No, postoje sve različite vrste pružatelja zdravstvenih usluga. Bilo koju vrstu zdravstvene usluge koja vam može zatrebati pruža neki pružatelj zdravstvene zaštite.
Evo nekoliko primjera pružatelja zdravstvenih usluga koji nisu liječnici:
- Fizički terapeut koji vam pomaže da se oporavite od ozljede koljena
- Tvrtka za kućnu zdravstvenu zaštitu koja pruža vašu medicinsku sestru
- Trajna tvrtka za medicinsku opremu koja vašem domu osigurava kisik ili invalidska kolica
- Vaša ljekarna
- Laboratorij koji crpi i obrađuje vaše krvne pretrage
- Slikovni uređaj koji radi vaše mamografije, rendgenske zrake i magnetsku rezonancu (MRI)
- Logoped koji surađuje s vama kako biste bili sigurni da možete sigurno progutati hranu nakon moždanog udara
- Ambulantna kirurgija u kojoj ste obavili kolonoskopiju
- Specijalistički laboratorij koji radi vaš DNK test
- Centar za hitnu njegu ili uhodna klinika u vašem trgovačkom centru u susjedstvu
- Bolnica u kojoj dobivate stacionarnu (ili u nekim slučajevima ambulantnu) njegu
Zašto je to važno
Osim vaših osobnih preferencija o tome koje davatelje usluga želite radije brinuti o vama, vaš izbor pružatelja usluga važan je iz financijskih razloga i razloga osiguranja.
Većina zdravstvenih planova ima mreže pružatelja usluga. Te su mreže pružatelja usluga koji su se složili pružiti usluge članovima zdravstvenog plana po sniženoj cijeni i koji udovoljavaju standardima kvalitete koje zahtijeva vaše osiguravatelj. Vaš zdravstveni plan preferira da koristite njegove pružatelje usluga unutar mreže, a ne davatelje usluga izvan mreže.
Zapravo, organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) i organizacije ekskluzivnih pružatelja usluga (EPO) uglavnom neće plaćati usluge koje pružate od pružatelja zdravstvenih usluga koji su izvan mreže, osim u olakotnim okolnostima.
Poželjne organizacije davatelja usluga (PPO) i, u manjoj mjeri, zdravstveni planovi na točkama usluga (POS) obično će plaćati njegu pružatelja usluga izvan mreže. Međutim, potiču vas da brigu pružite njihovim pružateljima usluga u mreži naplaćujući vam veću odbitku, doplatu i / ili suosiguranje kada koristite pružatelja usluga izvan mreže.
Ako vam se sviđa vaš liječnik ili drugi pružatelj zdravstvene zaštite, ali oni nisu u skladu s vašim zdravstvenim planom, imate mogućnosti. Tijekom sljedećeg otvorenog prozora za prijavu možete se prebaciti na zdravstveni plan koji ih uključuje u svoju mrežu. (Ovo je možda lakše reći nego učiniti, ovisno o mogućnostima koje su vam dostupne.Ako ste upisani u pokrivenost koju pruža poslodavac, vaš će izbor biti ograničen opcijama koje poslodavac pruža. Ako kupite svoje pokriće na individualnom / obiteljskom tržištu, vaš će izbor biti ograničen opcijama plana i vrstom pokrića koji osiguravatelji čine dostupnim na vašem području.)
Također se možete žaliti na svoj zdravstveni plan tražeći da pokriva njegu koju pružate od ovog pružatelja usluga izvan mreže, kao da je riječ o njezi u mreži. Vaš bi zdravstveni plan to mogao učiniti ako ste usred složenog režima liječenja koji vodi ili kojim upravlja ovaj pružatelj usluga ili ako je vaš pružatelj usluga lokalna usluga koja vam je potrebna.
Još jedan razlog zbog kojeg vaš plan to može dopustiti jest ako mu možete pokazati zašto je vaš davatelj usluga bolji izbor za ovu uslugu od pružatelja usluga u mreži.
Na primjer, imate li kvalitetne podatke koji pokazuju da ovaj kirurg ima znatno nižu stopu post-operativnih komplikacija od kirurga u mreži? Možete li pokazati da je ovaj kirurg znatno iskusniji u izvođenju vašeg rijetkog i složenog zahvata?
Ako je mrežni kirurg samo šest puta radio zahvat koji vam treba, ali vaš izvanmrežni kirurg to je radio dva puta tjedno desetljeće, imate priliku uvjeriti svog osiguravatelja. Ako svoj zdravstveni plan možete uvjeriti da bi korištenje ovog pružatelja usluga izvan mreže moglo dugoročno uštedjeti novac, možda ćete moći dobiti svoj žalbeni postupak.
Kako izbjeći račune za iznenađenje
Računi za iznenađujuće saldo događaju se u hitnim situacijama kada pacijenta liječe pružatelji usluga izvan mreže, ali nisu imali pravo glasa (na primjer, vozilom hitne pomoći prevezeni su do najbližeg odjela za hitne slučajeve koji nije bio u mreži sa svojim osiguranjem plan) ili kada se pacijent liječi u mrežnoj ustanovi, ali prima liječenje ili usluge od pružatelja usluga izvan mreže.
Na primjer, možda ćete operirati koljeno u bolnici u mreži vašeg zdravstvenog plana, a kasnije ćete saznati da trajni dobavljač medicinske opreme koji je bolnica koristila za isporuku vaših aparatića i štaka nije ugovoren s vašim planom osiguranja.
Dakle, osim što morate ispuniti maksimum iz džepa u vašem zdravstvenom planu, možda ćete na kraju platiti i troškove izvan mreže za nosače koljena i štake, hodalicu ili invalidska kolica s kojima ste završili nakon operacija.
Što više znate o spektru pružatelja usluga uključenih u medicinsku skrb, to ćete biti bolje pripremljeni, barem u ne hitnim situacijama. Sve veći broj država donosi zakone koji ograničavaju izloženost pacijenata uravnoteženom naplati u situacijama kada neki pružatelji usluga u određenoj ustanovi nisu dio mreže osiguranja s kojom se ustanova ugovara.
I savezni propisi stupili su na snagu 2018. godine, primjenjivi na zdravstvene planove kupljene na burzama zdravstvenog osiguranja, koji pružaju nešto zaštite kada pacijenti podliježu naplati iznenađujuće bilance.
Planovi razmjene trebaju primijeniti naknade izvan mreže od pomoćnih davatelja usluga (tj. Davatelja koji dopunjuju primarnog davatelja usluga koji izvodi postupak) prema ograničenju gotovih troškova u mreži pacijenta, osim ako osiguravatelj pružio je odgovarajuću obavijest pacijentu kako bi ih obavijestio da će se suočiti s naplatom izvan mreže.
Ali pacijent je i dalje odgovoran za plaćanje naknada izvan mreže, a propisi ne zahtijevaju bilo kakvo ograničenje tih naknada.
Tako, na primjer, razmotrite plan s odbitkom od 5000 USD u mreži i 7000 USD ograničenja troškova unutar mreže. Pacijent ima manju operaciju koja košta 4.000 američkih dolara nakon popusta osiguravajuće mreže na mreži, ali uključuje dodatnih 1.500 američkih dolara anesteziologa izvan mreže.
Pacijent će morati platiti račun anesteziologa, ali ukupno će 5.500 dolara biti dodijeljeno njegovom limitu iz džepa za godinu, što znači da će trebati potrošiti samo dodatnih 1.500 dolara prije nego što njegovo osiguranje počne plaćati sve svoje pokriće računi unutar mreže u cijelosti.
To pruža određenu razinu zaštite, ali ne ide toliko daleko koliko su zagovornici potrošača predložili u smislu zaštite pacijenata od naplate iznenađujuće ravnoteže. Neke su se države same riješile problema, ali u mnogim su državama računi iznenađenja i dalje uobičajeni, a planovi samoosiguranih grupa regulirani su saveznim pravilima, a ne državnim. Većina ljudi s pokrićem koje sponzorira poslodavac upisani su u planove samoosiguranja, a državni propisi se na njih ne primjenjuju.
Dakle, općenito, što više pitanja postavite prije vremena, to će vam biti bolje. Raspitajte se o sudjelovanju pružatelja usluga u mreži osiguranja koji bi mogli liječiti vas - izravno ili neizravno, kao što bi bio slučaj s trajnim zalihama medicinske opreme, radiolozima i laboratorijima.
Pitajte bolnicu ili kliniku postoji li opcija pružanja usluga unutar mreže u svakom slučaju i navedite svoju želju za korištenjem pružatelja usluga u mreži - imajući na umu da taj "pružatelj usluga" ide daleko dalje od liječnika koji nadzire vašu skrb.
