Što je moždani udar?

Očni udar je izraz koji se koristi za opisivanje gubitka vida uzrokovanog smanjenim protokom krvi u oko. Postoje različiti uvjeti povezani s moždanim udarom, neki koji utječu na mrežnicu (sloj tkiva na stražnjem dijelu oka koji pretvara svjetlosne slike u živčane signale), a drugi oštećuju vidni živac (koji prenosi živčane signale u mozak).

Simptomi moždanog udara uključuju iznenadno zamućenje ili gubitak vida na cijelom ili dijelu jednog oka, obično bez boli. Iako iznenadni gubitak vida može biti zastrašujući, hitna medicinska pomoć često može spriječiti ili ograničiti trajno oštećenje.

Vrste moždanih udara

Udari oka uzrokovani su začepljenjem (začepljenjem) krvne žile koja opslužuje stražnji dio oka. Uzroci moždanog udara razlikuju se prema mehanizmu začepljenja, vrsti zahvaćene krvne žile i dijelu oka koji servisira žila.

Četiri najčešća uzroka moždanih udara su:

• Okluzija mrežnice (RAO): Jedna ili više arterija koje prenose kisik do mrežnice su blokirane.
• Okluzija mrežnične vene (RVO): Male vene koje nose kisik dalje od mrežnice su začepljene.
• Arteritna prednja ishemijska optička neuropatija (AAION): Dolazi do gubitka protoka krvi u vidnom živcu, uglavnom zahvaćajući srednje do velike krvne žile i najčešće zbog upalnog poremećaja poznatog kao arteritis divovskih stanica (GCA).
• Nearteritna prednja ishemična optička neuropatija (NAION): Postoji protok krvi u vidni živac, uglavnom zahvaćajući manje žile i bez upale.

Ponekad se mogu istodobno pojaviti okluzija mrežnice i ishemična optička neuropatija.

Uvjetarteritičanopisuje smanjeni protok krvi koji se javlja s upalom, doknearteritičanopisuje smanjeni protok krvi bez upale.

Simptomi moždanog udara

Moždani udar se obično događa s malo ili nimalo upozorenja o predstojećem gubitku vida. Većina ljudi s moždanim udarom primijeti gubitak vida na jednom oku nakon buđenja ujutro ili pogoršanje vida tijekom sati ili dana. Rijetko kad postoji bol.

Neki će ljudi primijetiti zamračena područja (slijepe točke) u gornjoj ili donjoj polovici vidnog polja. Također može doći do gubitka perifernog vida ("tunelski vid") ili vizualnog kontrasta, kao i osjetljivosti na svjetlost.

Vaskularna okluzija mrežnice

Ovisno o tome koje su očne žile začepljene, simptomi i težina nastalog poremećaja vida mogu varirati. Vrste okluzije mrežnice široko su okarakterizirane kako slijedi:

• Okluzija središnje retinalne arterije (CRAO): Uključujući primarnu arteriju koja dostavlja oksigeniranu krv u mrežnicu, to se obično manifestira naglim, dubokim gubitkom vida na jednom oku bez boli.
• Okluzija središnje retinalne vene (CRVO): zahvaćajući primarnu venu koja prima deoksigeniranu krv iz mrežnice, to može prouzročiti nagli, bezbolni gubitak vida u rasponu od blagog do ozbiljnog.
• Okluzija grane mrežnice (BRAO): zahvaćajući manje žile koje se granaju od središnje mrežnice, to se može manifestirati gubitkom perifernog vida i / ili gubitkom u dijelovima središnjeg vida.
• Okluzija mrežnične vene (BRVO): zahvaćajući manje žile koje se odvajaju od središnje mrežnične vene, to može prouzročiti smanjeni vid, gubitak perifernog vida, iskrivljen vid ili slijepe točke.

Ishemijska optička neuropatija

Simptomi prednje ishemijske optičke neuropatije mogu se razlikovati ovisno o tome je li stanje arteritno (AAOIN) ili nearteritno (NAOIN). Simptomi su kategorizirani na sljedeći način:

• AAOIN: Pojavljuje se sekundarno od arteritisa divovskih stanica, može rezultirati potpunim gubitkom vida na jednom oku, često u roku od nekoliko sati. Ako se AAOIN ne liječi, može utjecati na drugo oko u roku od jednog do dva tjedna. Gubitak vida može biti popraćen drugim simptomima OKS-a, uključujući vrućicu, umor, grčeve čeljusti, osjetljivost vlasišta, bolove u mišićima i nenamjerni gubitak težine.
• NAOIN: To se obično manifestira bezbolnim gubitkom vida tijekom nekoliko sati ili dana, u rasponu od blagog zamućenja do potpune sljepoće na zahvaćenom oku. U mnogim će slučajevima doći do gubitka vida u donjem dijelu vidnog polja. Vid u boji također se može smanjiti zajedno s težinom gubitka vida.

Uzroci

Očni udar nastaje kada je oslabljen protok krvi u stražnji dio oka, izgladnjujući tkiva kisika. Na isti način moždani udar uzrokuje smrt stanica u mozgu zbog nedostatka kisika, moždani udar može uništiti tkiva mrežnice ili vidnog živca, sprječavajući tako prijenos živčanih signala u mozak. Uzroci i faktori rizika od moždanog udara razlikuju se ovisno o uključenom stanju.

Vaskularna okluzija mrežnice

RAO i RVO nastaju fizičkom opstrukcijom retinalne arterije, odnosno retinalne vene. Razlog tome može biti krvni ugrušak (tromboembolus) ili mali komad kolesterola (plak) koji je slomio stijenku krvne žile.

Okluzija može trajati nekoliko sekundi ili minuta ako se prepreka prekine. Ako se ne uništi, prepreka može biti trajna.

I RAO i RVO usko su povezani s kardiovaskularnim bolestima (zahvaćaju srce i krvne žile) i cerebrovaskularnim bolestima (zahvaćaju krvne žile mozga). Čimbenici rizika za vaskularnu okluziju mrežnice uključuju:

• Hipertenzija (visoki krvni tlak)
• Ateroskleroza (otvrdnjavanje arterija)
• Povijest moždanog udara ili prolaznog ishemijskog napada (TIA)
• Bolest srčanih zalistaka
• Srčana aritmija (nepravilan rad srca)
• Hiperlipidemija (povišeni kolesterol i / ili trigliceridi)
• Dijabetes
• Trombofilija (genetski poremećaj zgrušavanja)

Okluzija mrežnice obično pogađa ljude starije od 50 godina, a muškarci su nešto više izloženi riziku od žena. Okluzija mrežnice u mlađih ljudi često je povezana s poremećajem zgrušavanja krvi kao što je trombofilija.

Glaukom je također faktor rizika za okluziju mrežnice, iako se kod RVO javlja mnogo češće od RAO-a. Studije sugeriraju da je kod ljudi s glaukomom pet puta veća vjerojatnost da će razviti CRVO od opće populacije.

Ishemijska optička neuropatija

AAION i NAION manje su razumljivi uzroci moždanog udara. Iako je AAION gotovo uvijek rezultat divovskih staničnih arteritisa (GCA), uzrok GCA ostaje nepoznat. Slično tome, kod NAOIN-a čini se da su vaskularna oštećenja vidnog živca povezana s mnoštvom čimbenika koji se neobično udružuju i uzrokuju ozljede živaca.

AAION

AAION gotovo isključivo uzrokuje GCA, također poznat i kod vremenskog arteritisa. GCA je oblik vaskulitisa (upala krvnih žila) koji uglavnom pogađa arterije oko glave i vrata, ali može se proširiti i na prsa.

Ostali rijetki uzroci AAION-a su lupus (autoimuni poremećaj) i periarteritis nodosa (rijetka upalna bolest krvnih žila).

GCA uzrokuje upalu srednje do velikih krvnih žila koje se mogu "preliti" na manje žile, uzrokujući njihovo bubrenje i ometanje protoka krvi. Kad su zahvaćene žile koje opslužuju vidni živac, može doći do AAION.

Vjeruje se da GCA ima genetsko i okolišno podrijetlo. Postoji nekoliko poznatih okidača za OKU kod ljudi koji su naslijedili sklonost tom stanju. Jedna je teška bakterijska ili virusna infekcija: studije sugeriraju da virus varicella-zoster (šindre) može biti uključen u pojavu OKU kod do 74% ljudi.

Sljedeći su upalni poremećaji (uključujući autoimune bolesti). Na primjer, GCA je usko povezan s polymyalgia rheumatica, koja se javlja u 40% do 50% ljudi s GCA.

GCA svake godine pogađa oko dvoje od svakih 100 000 ljudi u Sjedinjenim Državama, uglavnom onih nordijskog podrijetla starijih od 50 godina. Žene imaju i do tri puta veću vjerojatnost da imaju GCA - a time i AAION - od muškaraca.

NAION

NAION je uzrokovan privremenim poremećajem protoka krvi u vidnom živcu koji nije povezan s upalom.Prekid može biti uzrokovan mnoštvom istovremenih čimbenika koji ili usporavaju protok krvi do vidnog živca (hipoperfuzija) ili ga uopće zaustavljaju (neperfuzija). Za razliku od AAION, NAION uglavnom utječe na manje posude.

Jedno stanje za koje se vjeruje da povećava rizik od NAION-a je noćna hipotenzija (nizak krvni tlak tijekom spavanja) koja može smanjiti količinu krvi koja dolazi do vidnog živca.

Smanjena cirkulacija krvi, hipovolemija, uzrokuje progresivne ozljede jer neka, ali nedovoljno, krv dolazi do vidnog živca. Zbog toga je gubitak vida kod NAION-a obično manje nagli nego kod AAION-a.

Studije sugeriraju da je najmanje 73% ljudi s NAION-om pogođeno noćnom hipotenzijom.

Sljedeći čest uzrok hipotenzije i hipovolemije je završna faza bubrega. Osobe s završnom fazom bubrega imaju tri puta veći rizik od NAION-a od ljudi u općoj populaciji.

Uz to, imati hipotenziju ili hipovolemiju ne znači da je razvoj NAION-a neizbježan. Vjeruje se da doprinose i drugi čimbenici rizika.

Jedan je oblik očnog diska, kružnog područja na stražnjoj strani oka koje mrežnicu povezuje s očnim živcem. Optički diskovi u sredini obično imaju udubljenje koje se naziva čašica. Malene do nepostojeće čašice smatraju se snažnim čimbenicima rizika za NAION, kao i visoki očni tlak koji često imaju ljudi s glaukomom.

U rijetkim prilikama NAION može biti rezultat krvnog ugruška ili druge prepreke koja utječe na posudu koja opslužuje vidni živac. Kada se to dogodi, nije rijetkost da NAION prate RAO ili RVO.

NAION utječe na 10 od svakih 100 000 Amerikanaca svake godine, gotovo isključivo na one starije od 50 godina. Bijelci su pogođeni više od nebijelaca, dok muškarci imaju gotovo dvostruko veću vjerojatnost da imaju NAION od žena

Dijagnoza

Ako vaš oftalmolog posumnja da ste možda imali moždani udar, prvo će provesti rutinski pregled provjerom vida, procjenom očnog tlaka i pregledom mrežnice.

Na temelju rezultata i karakteristika vašeg gubitka vida, zajedno s pregledom vaše povijesti bolesti i čimbenika rizika, oftalmolog može provesti neke ili sve od sljedećih testova koji su obično učinkoviti u dijagnozi vaskularne okluzije mrežnice:

• Oftalmoskopija: Pregled unutarnje strukture oka osvjetljavajućeg povećala nazvanog oftalmoskop
• Nekontaktna tonometrija (NCT): Poznat i kao test ispuhavanja zraka - neinvazivni postupak kojim se mjeri intraokularni očni tlak i može pomoći u dijagnosticiranju glaukoma
• Optička koherentna tomografija (OCT): neinvazivna slikovna studija koja koristi svjetlosne valove za skeniranje mrežnice i hvatanje vrlo detaljnih slika
• Fluoresceinska angiografija: Postupak u kojem će fluorescentna boja ubrizgana u venu na ruci teći u vaskularnu strukturu oka kako bi je istakla

Za određivanje osnovnog uzroka moždanog udara mogu se naručiti drugi testovi. Među njima, očitanja krvnog tlaka i krvni testovi (uključujući glukozu u serumu, kompletnu krvnu sliku, broj trombocita i brzinu sedimentacije eritrocita) mogu pomoći utvrditi jesu li uključeni dijabetes, kardiovaskularne bolesti, poremećaj zgrušavanja ili upalni proces.

Dijagnosticiranje ishemijske optičke neuropatije

Budući da okluzije mrežnice uključuju fizičku opstrukciju krvnih žila, često ih je lakše - ili barem jednostavnije - dijagnosticirati od ishemijske optičke neuropatije.

Iako oftalmoskopija, OCT i fluoresceinska angiografija mogu pomoći u otkrivanju oštećenja vidnog živca, AAION ili NAION zahtijeva opsežno istraživanje s dodatnim testovima i postupcima.

AAION

Na AAION se sumnja ako je brzina sedimentacije eritrocita (ESR) iznad 70 milimetara u minuti (mm / min) zajedno s povišenim testom povišenog C-reaktivnog proteina (CRP). Oba testa mjere sustavnu upalu.

Također će biti karakteristični znakovi OKS-a, uključujući grč čeljusti, vrućicu, bolove u mišićima i osjetljivost vlasišta.

Slikovni test nazvan magnetska rezonancija (MRI) može pomoći u razlikovanju AAION od NAION. S AAION-om, MRI će otkriti "središnju svijetlu točku" na vidnom živcu koja je karakteristična za arteritis divovskih stanica.

Da bi potvrdio VKS kao uzrok, oftalmolog će naručiti biopsiju sljepoočne arterije. Izvodi se u lokalnoj anesteziji ambulantno, a biopsija se koristi za dobivanje malog uzorka tkiva iz sljepoočne arterije koja se nalazi blizu kože tik ispred ušiju i nastavlja na tjeme.

Biopsija sljepoočne arterije smatra se zlatnim standardom za dijagnosticiranje arteritisa divovskih stanica. Zadebljanje i usitnjavanje arterijskih tkiva uparen s infiltracijom upalnih stanica potvrđuju bolest.

NAION

NAION se javlja bez upale, pa neće doći do povišenja ESR-a ili CRP-a. Jedan je trag da je uključen NAION minimalno i nikakvo prekrivanje vidnog živca. To se može otkriti pomoću OCT-a ili kombinacije fluoresceinske angiografije s ultrazvukom doplera u boji (koji koristi zvučne valove za slikanje tkiva).

Još jedan znakovit znak NAION-a je relativni aferentni defekt zjenice (RAPD) u kojem zjenica neovlaštenog oka drugačije reagira na svjetlost od zahvaćenog oka. To može pomoći u razlikovanju NAION-a od ostalih oblika optičke neuropatije, koji mogu biti neurološke, a ne vaskularne prirode.

Da bi potvrdio NAION dijagnozu, oftalmolog će isključiti druge moguće uzroke u diferencijalnoj dijagnozi, uključujući:

• Multipla skleroza
• Neurosifilis
• Očna sarkoidoza
• Odvajanje retine
• Okluzija vaskularne mrežnice
• Privremeni monokularni gubitak vida (TMVL), često znak upozorenja za krvarenje u mozgu

NAION se klinički dijagnosticira na temelju pregleda simptoma, karakteristika vidnog živca i predisponirajućih čimbenika rizika. Ne postoje testovi koji bi potvrdili NAION.

Liječenje

Cilj liječenja različitih vrsta očnih udara je vratiti vid ili barem umanjiti gubitak vida.

Vaskularna okluzija mrežnice

Mnogi ljudi s RAO i RVO vratit će vid bez liječenja, iako se rijetko u potpunosti vraća u normalu. Jednom kad se dogodi blokada, ne postoji način da se fizički deblokira ili otopi embolus.

Da bi poboljšali protok krvi u mrežnici, liječnici mogu ubrizgati kortikosteroidni lijek kao što je triamcinolon acetonid u oko kako bi pomogli opustiti susjedne krvne žile i smanjili oticanje uzrokovano upalom. Teži slučajevi mogu imati koristi od implantacije kortikosteroidnog lijeka nazvanog deksametazon koji dolazi u obliku kuglice koja se ubrizgava blizu mjesta začepljenja.

Kako bi smanjili rizik od začepljenja na oku bez utjecaja, liječnici će često preporučiti aspirin ili neki drugi razrjeđivač krvi, poput varfarina. Ako je začepljenje uzrokovano istisnutim dijelom plaka sa stijenke arterija, mogu se propisati antihipertenzivi ili lijekovi za snižavanje kolesterola.

Također postoji eksperimentalni tretman koji sve više dobiva na popularnosti među oftalmolozima pod nazivom anti-vaskularni endotelni faktor rasta (anti-VEGF). Anti-VEGF je monoklonsko antitijelo ubrizgano u oko koje blokira rast novih krvnih žila što može dovesti do glaukoma i progresivnog gubitka vida.

Eylea (aflibercept) i Lucentis (ranibizumab) dva su anti-VEGF lijeka koja je odobrila američka Uprava za hranu i lijekove.

Eylea i Lucentis odobreni su za liječenje makularne degeneracije, ali ponekad se koriste izvan oznaka kako bi se spriječio progresivni gubitak vida kod osoba s RAO ili RVO.

AAION

Ovo stanje zahtijeva agresivan tretman kako bi se spriječilo potpuno sljepilo zahvaćenog oka. Jednom kada se dogodi gubitak vida, gotovo nikada nije u potpunosti reverzibilan. Bez liječenja, kod većine ljudi s AAION-om doći će do gubitka vida i na kraju će utjecati na drugo oko u 50% slučajeva.

Prva linija liječenja su sistemski kortikosteroidi koji se daju oralno (u obliku tableta) ili intravenozno (injektirani u venu). Oralni se prednizon najčešće koristi u blagim do umjerenim slučajevima. Uzima se svakodnevno nekoliko tjedana ili mjeseci, a zatim se postupno smanjuje kako bi se spriječilo povlačenje i druge ozbiljne nuspojave.

Teški AAION može zahtijevati intravenski unos metilprednizolona prva tri dana, nakon čega slijedi dnevni kurs oralnog prednizona.

Neki liječnici, zabrinuti zbog dugoročnih nuspojava upotrebe prednizona (uključujući rizik od katarakte), mogu se odlučiti za smanjivanje doze kortikosteroida, dodajući imunosupresivni lijek metotreksat u plan liječenja.

Jednom kad se prednizon zaustavi, metotreksat se može nastaviti lijekom za održavanje. Studije su pokazale da je metotreksat, koji se uzima jednom na tjedan, učinkovit u prevenciji relapsa GCA.

Actrema (tocilizumab) je još jedan lijek koji se koristi u terapijama koje štede kortikosteroide. Riječ je o injekcijskom monoklonskom antitijelu odobrenom za liječenje GCA, koje se obično koristi kada prednizon ima slabije rezultate ili predstavlja rizik od ozbiljnih nuspojava.

Kao i kod metotreksata, Actrema se daje jednom tjedno i uvodi u plan liječenja jer se doza prednizona postupno smanjuje.

NAION

NAION može biti jednako zahtjevan za liječenje kao i za dijagnozu, ali ako se ne liječi, kod 45% ljudi uzrokuje gubitak ili oštećenje vida.

Kao i kod AAION-a, kortikosteroidni lijekovi koriste se u terapiji prve linije za poboljšanje protoka krvi u vidnom živcu. Kada se daje u velikim dozama, oralni prednizon može poboljšati vid kod 85% osoba s AAION-om, iako će vidno polje često ostati oštećeno.

Iako su injekcije oka kortikosteroida predložene kao liječenje AAION-a, nisu se pokazale učinkovitijima od oralnih kortikosteroida i mogu na kraju ozlijediti vidni živac. Monoklonska antitijela protiv VGF također se nisu pokazala učinkovitima u liječenju NAION-a.

Da bi se spriječilo ponavljanje ili zahvaćanje drugog oka, mora se liječiti uzrok hipotenzije ili hipovolemije. Ako nije uključena okluzija, aspirin, razrjeđivači krvi ili antitrombocitni lijekovi nisu od koristi u liječenju NAION-a ili sprječavanju zahvaćanja ostalih očiju.

Jedan od pristupa koji se ponekad uzima u obzir kod osoba s teškim NAION-om je dekompresija ovojnice vidnog živca (OPSD). OPSD je kirurški postupak koji se koristi za ublažavanje pritiska na vidni živac, čime se poboljšava prijenos živčanih signala u mozak.

OPSD se primarno koristi za liječenje gubitka vida uzrokovanog visokim intrakranijalnim tlakom (kakav se može dogoditi kod meningitisa i solidnih tumora mozga).

Dekompresija ovojnice optičkog živca može biti korisna kod ljudi s akutnim simptomima NAION-a, potencijalno zaustavljajući napredovanje gubitka vida, ali obično nije korisna kad je već došlo do oštećenja vidnog živca.

Riječ iz vrlo dobrog

Ako osjetite nagli gubitak vida bilo koje vrste, odmah se obratite liječniku ili otiđite u najbližu hitnu pomoć. Brzo liječenje - isporučeno u roku od nekoliko sati, a ne dana - od ključne je važnosti za sprječavanje gubitka vida, posebno ako je riječ o OCA.

Ako primijetite progresivnu ili neobjašnjivu promjenu vida, to je obično dovoljno za opravdanje posjeta liječniku ili oftalmologu. Nikada nemojte zanemariti promjene u vidu, koliko god minimalne bile.