Razumijevanje što je HMO i kako oni rade presudno je pri odabiru zdravstvenog plana tijekom otvorenog upisa, kao i prilikom upotrebe vašeg HMO-a nakon što ste upisani.
David P Hall / Getty ImagesŠto je HMO?
HMO je kraticaorganizacija za zdravstveno održavanje, vrsta zdravstvenog osiguranja kojim se upravlja. Kao što i samo ime govori, jedan od primarnih ciljeva HMO-a je održavanje svojih članova zdravim. Vaš će HMO radije potrošiti malu količinu novca unaprijed sprečavajući bolest, nego puno novca kasnije, pokušavajući je liječiti.
Ako već imate kronično stanje, vaš će HMO pokušati upravljati tim stanjem kako biste bili što zdraviji.
Prema godišnjoj anketi o zdravstvenim blagodatima Zaklade Kaiser, 19% zaposlenika s zdravstvenim pogodnostima koje sponzorira poslodavac ima HMO pokrivenost od 2019. godine, naspram 44% zaposlenika obuhvaćenih zaštitnim organizacijama (preferirana organizacija davatelja usluga); ovo je druga vrsta plana upravljane skrbi koji je skuplji, ali nudi veću slobodu i fleksibilnost).
No, na pojedinačnom tržištu - tj. Zdravstvenim planovima koje ljudi kupuju sami, umjesto da ih dobivaju putem poslodavca - HMO-i (i EPO-ovi ili organizacije koje pružaju ekskluzivne usluge) postali su češći pa organizacije za zaštitu zdravlja rade kako bi podmirivale troškove. Vrsta upravljanog plana koji ćete vjerojatno imati ovisi u velikoj mjeri o načinu na koji ćete dobiti zdravstveno osiguranje.
Kako radi?
Pogledajmo što trebate znati o HMO-ima.
1. Morate imati liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite, obično obiteljski liječnik, internist ili pedijatar, bit će vaš glavni liječnik i koordinirat će svu vašu skrb. Vaš odnos s liječnikom primarne zdravstvene zaštite vrlo je važan u HMO-u. Obavezno se osjećajte ugodno s njim ili prebacite. Imate pravo odabrati vlastitog liječnika primarne zdravstvene zaštite sve dok je on ili ona u mreži HMO-a. Ako sami ne odaberete jedan, osiguratelj će vam ga dodijeliti.
2. Vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite vjerojatno će vas morati uputiti na bilo kakav poseban tretman.
Vaš će liječnik primarne zdravstvene zaštite odlučiti trebaju li vam druge vrste njege i mora vam uputiti uputu da biste je primili. Primjeri su posjet specijalistu, fizikalna terapija ili nabavka medicinske opreme poput invalidskih kolica. Zahtjev za uputnicom osigurava da su tretmani, testovi i specijalna njega koju dobivate medicinski potrebni. Bez preporuke nemate dozvolu za te usluge i HMO ih neće platiti.
Prednost ovog sustava je što pacijenti dobivaju manje nepotrebnih usluga. No, nedostatak je taj što pacijenti moraju posjetiti više pružatelja usluga (liječnika primarne zdravstvene zaštite kao i stručnjaka) i platiti uplatu ili druga podjela troškova za svaki posjet.
Zahtjev da od svog PCP-a dobijete uputnicu za posjet stručnjaku dugogodišnja je značajka HMO-a. Ali to nije postavljeno pravi kamen. Moderni HMO-i nemaju uvijek taj zahtjev i možda ćete otkriti da ste upisani u HMO-a koji vam omogućuje da vidite stručnjake u mreži bez preporuke. Kao i uvijek, pročitajte sitni tisak!
3. Morate koristiti pružatelje usluga u mreži.
Svaki HMO ima popis pružatelja zdravstvenih usluga koji su u mreži njegovih pružatelja. Ti pružatelji usluga pokrivaju širok spektar zdravstvenih usluga, uključujući liječnike, specijaliste, ljekarne, bolnice, laboratorije, rendgenske ustanove i logopede. Ako skrb budete izvan mreže, HMO je neće platiti; zaglavit ćeteplaćajući cijeli račun sam.
Slučajno izlazak iz mreže može biti vrlo skupa pogreška ako imate HMO. Ispunite recept u ljekarni izvan mreže ili napravite analizu krvi u pogrešnom laboratoriju i mogli biste zapeti za račun za stotine ili čak tisuće dolara.
Vaša je odgovornost znati koji su pružatelji usluga povezani s vašim HMO-om. I ne možete pretpostaviti da je taj laboratorij u mreži s vašim HMO-om samo zato što je laboratorij niz hodnik od liječničke ordinacije. Morate provjeriti. A ponekad vas pružatelji usluga izvan mreže liječe, a da vi za to uopće ne znate - na primjer, pomoćni kirurg ili anesteziolog.
Ako planirate bilo kakav medicinski tretman, unaprijed postavite puno pitanja kako biste osigurali da svi koji će biti uključeni u vašu njegu budu u mreži vašeg HMO-a.
Tri su iznimke od zahtjeva za zadržavanjem u mreži:
- Istinske hitne situacije
- HMO nema mrežnog davatelja usluge za specijalnu uslugu koja vam treba. To je rijetko. Ali ako vam se dogodi, unaprijed dogovorite specijalnu njegu izvan mreže s HMO-om - neka vaš HMO bude u toku.
- Usred ste složenog tečaja specijalnog liječenja kada postanete član HMO-a, a vaš stručnjak nije dio HMO-a. Većina HMO-a odlučuje da li smijete završiti tijek liječenja sa svojim trenutnim liječnikom od slučaja do slučaja.
4. Vaši zahtjevi za podjelom troškova u HMO-u obično su niski - ali ne uvijek.
Dijeljenje troškova poput odbitka, doplate i suosiguranja u povijesti je bilo svedeno na minimum s HMO-om. Neki HMO-i koje sponzorira poslodavac ne zahtijevaju nikakvu odbitku (ili imaju minimalnu odbitku) i zahtijevaju samo malu naknadu za neke usluge. Zbog niske podjele troškova i niske premije, HMO se smatraju jednim od najekonomičnijih izbora zdravstvenog osiguranja.
Međutim, na tržištu individualnog zdravstvenog osiguranja, gdje je oko 6% stanovništva SAD-a osiguralo pokriće u 2018. godini, HMO-i imaju tendenciju da imaju puno veće odbitke i troškove iz džepa. U nekim su državama jedini planovi dostupni na pojedinačnom tržištu HMO-ovi s odbitcima koji dosežu i nekoliko tisuća dolara. U većini država postoji tendencija da je na pojedinačnom tržištu dostupno manje izbora u pogledu tipova mreža (HMO, PPO, EPO ili POS), naspram tržišta koje sponzorira poslodavac, gdje izbor dizajna mreže ostaje snažniji.
HMO nasuprot ostalim vrstama zdravstvenog osiguranja
Sve vrste zdravstvenog osiguranja s upravljanom njegom (koje uključuje gotovo sve privatne pokrivenosti u SAD-u) imaju neke zajedničke stvari. Primjerice, nijedan zdravstveni plan s upravljanom njegom neće platiti njegu koja nije medicinski potrebna, a svi planovi upravljane skrbi imaju uspostavljene mehanizme koji im pomažu utvrditi koja je skrb medicinski potrebna, a koja nije.
Planovi upravljane skrbi poput PPO-a, EPO-a i POS-a razlikuju se od HMO-a na nekoliko načina. Neki će platiti skrb izvan mreže, a neki neće (svi moraju, ako je doista hitno). Neki imaju niske zahtjeve za podjelom troškova, dok drugi imaju velike odbitke i zahtijevaju značajno suosiguranje. Neki trebaju liječnika primarne zdravstvene zaštite, ali drugi ne.
