Zakon o pristupačnoj skrbi, donesen 2010. godine, uvelike je promijenio propise koji se primjenjuju na zdravstveno osiguranje. Jedna od tih promjena bilo je pravilo kojim se uređuje postotak premija koje osiguravajuća društva moraju potrošiti na medicinske troškove upisanih, za razliku od administrativnih troškova.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesPrije ACA-a osiguravajuća društva mogla su postaviti vlastite smjernice. Državni povjerenici za osiguranje pregledali bi opravdanja za premije koja su predložila osiguravajuća društva, a iako su države mogle postaviti vlastite minimalne standarde, postupak pregleda nije uvijek bio robustan. A ako je osiguravatelj imao posebno visoke administrativne troškove, regulatorima ili potrošačima nije se puno pribjegavalo.
Ali ACA je nametnuo zahtjev za omjerom medicinskog gubitka (MLR), koji određuje maksimalni postotak premija koje osiguravatelji mogu potrošiti na administrativne troškove. Ako osiguravatelji prijeđu tu granicu, moraju svojim članovima poslati rabate.
Na tržištu velikih grupa osiguravatelji moraju potrošiti najmanje 85% premije na medicinske troškove i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite. Na pojedinačnim i malim grupnim tržištima prag je 80%. Dakle, osiguravatelji mogu potrošiti najviše 15% ili 20% prihoda od šteta na administrativne troškove (ovisno o tome prodaje li se plan na tržištu velikih grupa ili na tržištima pojedinaca i malih grupa; imajte na umu da minimalni zahtjev za omjerom medicinskih gubitaka iznosi 85% također se odnosi na tržište Medicare Advantage, ali pravila provedbe su različita za te planove), a ostatak premijskih dolara koje osiguravatelj prikupi mora se potrošiti na medicinske zahtjeve i stvari koje poboljšavaju kvalitetu zdravstvene zaštite pacijenata. [U prvim godinama provedbe MLR-a neke su države dobile savezno dopuštenje za postavljanje manje strogih zahtjeva MLR-a, iako su svi postupno ukinuti. Države imaju slobodu postavljati više standarde MLR-a; u Massachusettsu, na primjer, osiguravatelji na tržištu pojedinaca i malih grupa moraju imati MLR od najmanje 88%, a u New Yorku moraju imati MLR od najmanje 82%]
"Velika grupa" općenito se odnosi na police osiguranja koje se prodaju poslodavcima s više od 50 zaposlenih. No, u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu planovi velikih grupa prodaju se poslodavcima s više od 100 zaposlenih, jer tržište malih grupa u tim državama uključuje poslodavce s do 100 zaposlenih.
Koji su bili MLR-ovi osiguravatelja prije ACA-a?
Pravila ACA-e za MLR stupila su na snagu 2011. Prije toga, gotovo dvije trećine osiguravatelja zapravo je već trošilo većinu premija svojih članova na medicinske zahtjeve, ali nije postojao mehanizam za rješavanje onih koji nisu, osim ako države nisu intervenirale da nametnu svoja vlastita pravila.
I to se značajno razlikovalo od jednog do drugog tržišta. Prema analizi Vladinog ureda za odgovornost, 77% osiguravatelja velikih grupa i 70% osiguravatelja malih skupina već je ispunilo nove smjernice MLR-a 2010. (prije nego što su stupile na snagu), ali samo 43% pojedinačnih osiguravatelja na tržištu trošilo je 80% prihoda od premija na medicinskim troškovima te godine. A prema podacima CMS-a, preko 20% ljudi s individualnim osiguranjem na tržištu u 2010. godini pokriveno je planovima koji su trošili najmanje 30% prihoda od premija na administrativne troškove i neki ekstremni slučajevi i do 50%.
Ovdje je važno napomenuti da samo oko 6% Amerikanaca ima pokriće na pojedinačnom tržištu, dok 49% pokriva tržište koje sponzorira poslodavac, uključujući velike i male poslodavce.
Administrativni troškovi uvijek su bili niži kad osiguravatelj može platiti više života svakom kupnjom plana. Zbog toga su MLR zahtjevi stroži za osiguravatelje velikih skupina nego za osiguravatelje malih skupina i pojedinačnih tržišta.
Kako se provode MLR pravila?
Pravila ACA-e za MLR primjenjuju se na sve potpuno osigurane planove na pojedinačnim, malim i velikim grupama tržišta, uključujući planove za bake i djedice. No, to se ne odnosi na planove samoosiguravanja (što je veći poslodavac, to je veća vjerojatnost da će se samoosigurati, umjesto da kupuju pokriće za svoje zaposlenike; 61% svih radnika s pokrićem koje sponzorira poslodavac pokriveno je osiguranjem planovi).
Do 31. srpnja svake godine osiguravatelji izvještavaju CMS s primjenjivim podacima o prihodima i rashodima iz prethodne godine. Smatra se da su osiguravatelji ispunili MLR zahtjeve ako su potrošili najmanje 85% premija velikih grupa na medicinsku njegu i poboljšanja kvalitete, a 80% premija malih grupa i pojedinačnih tržišta na medicinsku njegu i poboljšanja kvalitete.
Osiguravatelji koji ne ispunjavaju te ciljeve moraju poslati rabate osiguranicima, u osnovi im nadoknađujući iznos koji je bio previsok. Zahtjevi za MLR stupili su na snagu 2011. godine, a prve provjere povrata poslane su 2012. godine. Od 2014. godine, iznosi povrata temelje se na trogodišnjem prosjeku MLR-a osiguravatelja, a ne samo na MLR-u iz prethodne godine.
HHS može izreći novčane kazne osiguravateljima koji ne prijave MLR podatke ili koji ne udovoljavaju zahtjevima za rabatima.
Tko dobiva popuste?
U 2019. gotovo 9 milijuna ljudi dobilo je popuste za MLR (bilo izravno od osiguravajućih društava, bilo putem poslodavaca) koji su iznosili više od 1,37 milijardi USD. To je puno novca i puno ljudi, ali to je i dalje manje od 3% stanovništva SAD-a, tako da većina ljudi ne dobiva povrat MLR-a.
No, ukupan iznos MLR rabata poslanih 2019. godine bio je najveći koji je ikad bio i bio je gotovo dvostruko veći od ukupnog broja rabata koji su potrošačima poslani godinu dana prije. Popusti za 2019. podstaknuti su velikim dijelom rabatima za ljude koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje (mali dio ukupne američke populacije) nakon što su se premije značajno povećale za to tržište u 2017. i opet u 2018. No, čak i s velikim porastom stopa i veliki ukupni rabat MLR-a za pojedinačno tržište, rabati su poslani na samo oko 3,7 milijuna prijavljenih pojedinačnih tržišta u 2019. godini, što je bilo manje od četvrtine ukupnog broja ljudi koji su od 2018. bili upisani u pojedinačne planove tržišta.
Naravno, ACA-ova MLR pravila primjenjuju se samo na potpuno osigurane planove koje sponzorira poslodavac i pojedinačne tržišne planove. Ne odnose se na samoosigurane grupne planove, niti na Medicare i Medicaid, koji pokrivaju velik dio stanovništva (ali postoje zasebna MLR pravila za planove Medicare Advantage i Dijela D, te za planove skrbi kojima upravlja Medicaid).
No, čak i među zdravstvenim planovima koji podliježu ACA-inim MLR pravilima, većina ih poštuje i ne mora slati provjere povrata. A usklađenost se s vremenom poboljšavala. 95% ljudi s pojedinačnim zdravstvenim pokrićem na tržištu bilo je obuhvaćeno planovima koji su zadovoljili MLR zahtjeve u 2016. (za razliku od samo 62% članova u 2011.). Na tržištu velikih grupa 96% upisanih bilo je u planovima koji su udovoljavali MLR pravilima u 2016. godini, a na tržištu malih grupa 90% upisanih bilo je pokriveno MLR-usklađenim planovima do 2016. godine.
Popusti za MLR temelje se na cjelokupnom bloku poslovanja osiguravatelja u svakom segmentu tržišta (velika grupa i pojedinačna / mala grupa). Dakle, nije važno koliki postotak odtvojpotrošene su premijetvojmedicinskih troškova ili koliki je postotak od ukupnih premija vaše grupe poslodavaca potrošen na ukupne medicinske troškove grupe.Važan je ukupan iznos kada se kombiniraju sve premije članova osiguravatelja i uspoređuje se s ukupnim iznosom koji je osiguravatelj potrošio na medicinske troškove i poboljšanja kvalitete.
Očito ne bi bilo uspješno MLR gledati na više individualnoj razini, jer osoba koja ostane zdrava tijekom cijele godine može imati samo nekoliko stotina dolara potraživanja naspram nekoliko tisuća dolara premija, dok osoba koja je jako bolesna može imati milijune dolara potraživanja naspram istih nekoliko tisuća dolara premija. Cijela poanta osiguranja je objedinjavanje svačijeg rizika u velikoj populaciji osiguravatelja, pa tako funkcioniraju i MLR pravila.
Na pojedinačnom tržištu osiguravatelji koji ne udovoljavaju MLR zahtjevima jednostavno šalju provjere povrata izravno svakom ugovaratelju osiguranja ili kredite odobravaju tako da nadoknade buduće premije. No, na tržištu koje sponzorira poslodavac (velika grupa i mala grupa) osiguravatelj šalje poslodavcu povrat povrata novca. Odatle poslodavac može podijeliti gotovinu upisanim ili iskoristiti popust za smanjenje budućih premija ili poboljšanje pogodnosti za zaposlenike.
Popusti za MLR uglavnom se ne oporezuju, ali postoje neke situacije u kojima jesu (uključujući situacije u kojima samozaposleni upisnici odbijaju svoje premije po poreznoj prijavi). Porezna uprava ovdje objašnjava oporezivost popusta za MLR, s nekoliko primjera scenarija.
Koliki su popusti?
Nakon što su 2012. godine započeli s više od milijardu dolara (na temelju podataka osiguravatelja iz 2011.), ukupni rabati bili su znatno niži tijekom sljedećih nekoliko godina, jer su osiguravatelji postajali bolji u pravilnom određivanju visine premije. No, popusti poslani 2018. bili su veći nego što su bili u bilo kojoj drugoj godini od 2011., a rabati koji su poslani 2019. bili su veći nego što su ikad bili i iznosili su više od 1,37 milijardi dolara.
Svake godine CMS objavljuje podatke koji prikazuju ukupne iznose rabata i prosječne rabate za kućanstva u svakoj državi koja su primila rabate. U prvih osam godina, MLR popusti vratili su potrošačima više od 5 milijardi dolara:
- 1,1 milijarda američkih dolara za 2011. (popusti poslani 2012.)
- 519 milijuna američkih dolara u 2012. (popusti poslani u 2013.)
- 333 milijuna USD u 2013. (popusti poslani u 2014)
- 469 milijuna USD u 2014. (popusti poslani u 2015)
- 397 milijuna USD u 2015. (popusti poslani 2016.)
- 447 milijuna USD u 2016. (popusti poslani u 2017.)
- 707 milijuna USD u 2017. (popusti poslani u 2018)
- 1,37 milijardi USD u 2018. (rabati poslani u 2019)
- Očekuje se da će rabati biti veći nego ikad u 2019. godini.
U 2019. prosječna osoba koja je dobila povrat MLR-a dobila je 154 USD, ali je varirala znatno od države do države i od tržišta do tržišta. Ljudi u Kansasu koji su dobili popuste u 2019. godini dobili su u prosjeku više od 1.000 američkih dolara, dok ljudi u sedam država uopće nisu dobili rabate, jer su sva osiguranja u tim državama zadovoljila MLR zahtjeve.
Osiguravatelji provedu nekoliko mjeseci svake godine određujući koliki bi im trebali biti premija za narednu godinu, a državne i savezne aktuarske vlasti dvostruko provjeravaju te predložene stope. No, zdravstvene tvrdnje mogu značajno varirati iz godine u godinu, a projekcije koje koriste osiguravatelji ne završe uvijek točne. Dakle, popusti za MLR služe kao zaštita, u slučaju da osiguravači na kraju ne trebaju potrošiti 80% (ili 85% na tržištu velikih grupa) premija na medicinske troškove i poboljšanja kvalitete.
Primjerice, 2017. godine, kada su osiguravatelji postavljali stope za pojedino tržište za 2018. godinu, postojala je znatna neizvjesnost u pogledu hoće li Trumpova administracija i dalje pružati savezno financiranje za smanjenje podjele troškova (DOP). U konačnici, Uprava je ukinula to financiranje, ali ta je odluka došla samo nekoliko tjedana prije nego što je započeo otvoreni upis, a stope u većini država već su utvrđene. Osiguravatelji su se u mnogim slučajevima izborili da prilagode svoje stope u danima prije otvorenog upisa, ali mnoge su države već savjetovale osiguravateljima da svoje stope temelje na pretpostavci da će financiranje DOP-a biti ukinuto, uz niže rezervne stope koje će se primijeniti ako to ne učini na kraju je to slučaj.
No, u Louisiani su regulatori primijetili u rujnu 2017. (mjesec dana prije nego što je savezna vlada eliminirala financiranje DOP-a) da su osiguravatelji u državi prijavili stope na temelju pretpostavke da će financiranje DOP-a prestati, te da nije postojao rezervni plan za prilagodbu te stope ako je savezna vlada odlučila i dalje osiguravati financiranje DOP-a osiguravateljima. Umjesto toga, država je pojasnila da će se pravila MLR-a koristiti za kasnije rješavanje, a upisnici će dobiti rabate počevši od 2019. godine, ako na kraju imaju dvostruko financiranje DOP-a (putem većih premija kao i izravnim saveznim financiranjem).
U konačnici, to se nije dogodilo, jer je financiranje DOP-a doista ukinuto. Ali Louisianin pristup situaciji primjer je kako se MLR pravila mogu koristiti kako bi se osiguralo da su potrošači u konačnici zaštićeni u situacijama kada nije sigurno kako će potraživanja završiti u usporedbi s prihodima od premija.
CMS omogućuje osiguravateljima da rano 2020. godine šalju povratne stope za MLR
Savezna vlada poduzela je brojne korake kako bi se pozabavila utjecajem pandemije COVID-19 na zdravstveno osiguranje i pristup zdravstvenoj zaštiti. Među njima su smjernice koje su izdali Centri za Medicare i Medicaid usluge u lipnju 2020. godine, pojašnjavajući da osiguravatelji imaju fleksibilnost u procjeni iznosa popusta za MLR i slanju potrošačima ranije nego što je uobičajeno u 2020. godini.
Prema redovnim pravilima, povrat MLR-a šalje se u paušalnom iznosu do kraja rujna ili se pripisuje budućim premijama koje dospijevaju nakon kraja rujna. No, 2020. osiguravatelji umjesto toga mogu odabrati da procijene koliko će biti dužni i poslati dio ili sav taj novac članovima prije rujna ili ga pripisati premijama kako bi smanjili iznose koje osiguranici moraju platiti za svoje pokriće. Osiguravatelji i savezna vlada i dalje će u potpunosti pomiriti točne iznose popusta za MLR kasnije tijekom godine, ali ova je fleksibilnost osmišljena kako bi ljudima što prije došla do novca ili premijskih kredita, u nastojanju da pomogne ljudima da i dalje zadrže svoje pokriće na snazi tijekom pandemije.
Važno je napomenuti da se očekuje da će popusti za MLR koji se šalju 2020. biti posebno veliki. To bi moglo prijevremene isplate učiniti posebno korisnim za ljude koji ih prime.
Kako bi prijedlozi za reformu zdravstvene zaštite demokrata promijenili MLR pravila?
U ožujku 2018. senatorica Elizabeth Warren (D, Massachusetts) uvela je Zakon o zaštiti potrošačkog zdravstvenog osiguranja, čiji je cilj stabilizacija i zaštita zdravstvenog osiguranja za potrošače. Prvi odjeljak zakona zahtijevao je povećanje zahtjeva za MLR-om za tržište pojedinaca i malih grupa na 85%, usklađujući ih sa trenutnim zahtjevima velikih grupa.
Ovom zakonodavstvu pomoglo je nekoliko istaknutih senatskih demokrata, uključujući Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (New York), od kojih su se neki pridružili Warren u ulasku u predsjedničku utrku 2020. No Warrenov Zakon o zaštiti zdravstvenog osiguranja potrošača nije stekao snagu u Senatu 2018. godine.
Zakon služi kao putokaz za ono što bi neki progresivni zakonodavci željeli vidjeti, tako da je moguće da bismo u sljedećim godinama mogli vidjeti stroža ograničenja za osiguravatelje. No, postoje i demokrati koji podržavaju napor prema sustavu s jednim platišama koji bi potpuno eliminirao privatne osiguravatelje, što bi također eliminiralo potrebu za MLR zahtjevima.
Da budemo jasni, mnoga osiguravajuća društva, posebno na pojedinačnom tržištu, imala su MLR-ove znatno iznad 80% u posljednjih nekoliko godina. Neki su premašili 100%, što je očito neodrživo i dio je razloga što su premije naglo porasle na pojedinačnom tržištu u 2017. i 2018. godini - osiguratelji očito ne mogu trošiti više na štete nego što ubiru u premijama.
No, za neke osiguravatelje prelazak na viši zahtjev za MLR na pojedinačnim tržištima i tržištima malih grupa natjerao bi ih da postanu učinkovitiji. S druge strane medalje, međutim, ljudi tvrde da pravila MLR-a ne potiču osiguravatelje da vrše pritisak na pružatelje lijekova (bolnice, liječnike, proizvođače lijekova itd.) Kako bi smanjili ukupne troškove jer se premije jednostavno mogu podići kako bi se zadržalo gore s povećanjem troškova zdravstvene zaštite. Osiguravatelji jednostavno moraju potrošiti glavninu tih premija na medicinske troškove, ali za potrošače premije mogu i dalje rasti na razinama koje su neodržive bez subvencioniranja premija.
-hearing-tests.jpg)
