Zakon o pristupačnoj skrbi ili Obamacare

Potpisao ga je predsjednik Barack Obama 2010. godine, Zakon o zaštiti pacijenta i pristupačnoj skrbi - općenito poznat kao Zakon o pristupačnoj skrbi ili ACA - odgovoran je za najbrže reforme zdravstvenog sustava Sjedinjenih Država od donošenja Medicare i Medicaid 1965. godine. .

Pozadina

Žestoko osporavani na stranačkoj liniji, republikanci su se usprotivili Zakonu o pristupačnoj njezi, podrugljivo upotrebljavajući izraz Obamacare za opis Zakona. No treba imati na umu da, iako niti jedan republikanac nije glasao za konačni zakon, postupak stvaranja ACA-e bio je u velikoj mjeri dvostranački. Do 2012. predsjednik Obama prihvatio je izraz Obamacare, a sada ga široko koriste i pristaše i protivnici zakona. No, kontroverze oko ACA nastavile su se i nakon njegova usvajanja, s brojnim sudskim osporavanjima zakona.

ŠtoJesureforme?

ACA je proveo širok raspon reformi. Neki su više iza kulisa, uključujući reforme plaćanja, učinkovitost sustava Medicare i fokus na skrbi koja se temelji na vrijednosti. No, mnoge su reforme značajno promijenile krajolik zdravstvenog osiguranja u Americi, uključujući pokrivenost, pristup i pristupačnost. Glavnina ovih reformi usmjerenih prema potrošačima primijenila se na pojedinačno tržište, a donekle i na tržište male skupine. Ali došlo je i do promjena na tržištu velikih grupa te prema Medicareu i Medicaidu. Evo sažetka nekih od najvažnijih promjena (imajte na umu da su planovi za bake i djedice izuzeti od mnogih - ali ne i svih - zahtjeva ACA-a):

Pokrivenost zajamčenog izdanja na pojedinačnom tržištu
Svi pojedinačni glavni medicinski zdravstveni planovi kupljeni od 2014. godine imaju zajamčeno izdanje. ACA sprječava osiguravatelje da odbiju pokriti ljude s već postojećim stanjem ili da im naplaćuju veće premije zbog već postojećeg stanja. To vrijedi i na burzama i izvan njih i predstavlja značajnu promjenu u odnosu na to kako je pojedinačno tržište funkcioniralo prije 2014. u gotovo svim državama. [Imajte na umu da, iako se kratkoročni zdravstveni planovi ponekad nazivaju glavnim medicinskim planovima, ACA ih ne regulira i još uvijek koriste medicinsko osiguranje.]

Razmjene zdravstvenog osiguranja
Stvaranje burzi zdravstvenog osiguranja ili tržnica, na kojima pojedinci i obitelji - a u nekim državama i mala poduzeća - mogu kupiti zajamčeno izdavanje kvalificiranih planova zdravstvenog osiguranja. Imajte na umu da u svakoj državi postoji samo jedna službena razmjena. U većini država to je HealthCare.gov, ali DC i 12 država imaju potpuno državne burze i koriste svoje web stranice za upis. Pojedinačni glavni medicinski planovi također se mogu kupiti izravno od osiguravajućih društava (osim DC-a, gdje se svi planovi prodaju putem burze), a pokriće je i dalje zajamčeno.

Ograničeni upisni sustav Windows
Bez obzira na to kupuje li se pojedina medicinska zaštita putem burze ili izravno od osiguravatelja, dostupna je samo tijekom otvorenog upisa ili posebnog razdoblja upisa (s izuzetkom Nevade, gdje se može kupiti tijekom cijele godine, ali s karencom prije stupa na snagu). Prije ACA-e, pojedinačno glavno medicinsko osiguranje moglo se kupiti u bilo kojem trenutku, ali podnositelji zahtjeva podlijegali su medicinskom osiguranju u gotovo svim državama.

Premium subvencije
ACA kupcima s niskim i srednjim prihodima pruža subvencije (premijske porezne olakšice) kako bi kupnju zdravstvenog osiguranja učinili pristupačnijom. Da bi ispunjavali uvjete za ove premijske subvencije, upisani ne mogu imati prihod veći od 400% razine siromaštva ili 103 000 USD za četveročlanu obitelj u 2020. godini. Nije dostupna financijska pomoć iznad 400% razine siromaštva (osim ako niste u Kaliforniji , gdje državni program nadopunjuje savezne subvencije), pa je pristupačnost zdravstvenog osiguranja puno subjektivnija za ljude s prihodima iznad te razine.

Smanjenja podjele troškova
Postoje i subvencije za smanjenje troškova iz vlastitog džepa za prihvatljive upisnike koji u razmjeni odaberu planove za srebro (prihod ne može premašiti 250 posto razine siromaštva ili 64.375 dolara za četveročlanu obitelj u 2019. godini). Te subvencije pomažu u poboljšanju pristupa zdravstvenoj zaštiti smanjenjem iznosa novca koji upisani moraju platiti po primanju medicinske njege.

Pojedinačni mandat
Za porezne godine 2014. do 2018. ACA je također izrekao poreznu kaznu onima koji su ostali neosigurani; kazna je stupila na snagu 2014., a postupno je narasla do svoje maksimalne razine do 2016. No, iako još uvijek postoji zakon kojim se od većine Amerikanaca zahtijeva minimalno pokriće osnovnog zdravstvenog osiguranja, kazna za nepridržavanje smanjena je na 0 USD od siječnja 2019. , pod odredbama Zakona o porezima i smanjenju radnih mjesta (HR1) koji je donesen krajem 2017. Ljudi više ne podliježu kaznama zbog neosiguravanja ako ne žive u nekoj od država u kojima državni mandati imaju pojedinačne mandate (i kazne) su implementirani.

Ukidanje doživotnih i godišnjih ograničenja
ACA je eliminirao godišnje i doživotne dolarske granice koliko će osiguravajuće društvo platiti za zdravstvenu zaštitu osiguranika (bitne zdravstvene beneficije) i ograničava maksimum iz džepa. Zdravstveni planovi velikih skupina nisu obvezni pokriti sve bitne zdravstvene beneficije (većina ih ipak čini), ali za bilo kakve bitne zdravstvene beneficije koje pokrivaju ne mogu nametnuti nikakva dolarska ograničenja koliko će platiti za te usluge.

Osnovne zdravstvene dobrobiti
ACA zahtijeva planove zdravstvenog osiguranja na pojedinačnim tržištima i tržištima malih grupa kako bi se pokrilo deset osnovnih zdravstvenih dobrobiti. Jedna od osnovnih kategorija zdravstvene koristi je preventivna skrb, a širok spektar usluga preventivne zaštite mora biti pokriven bez podjele troškova. Iako planovi za velike grupe nisu dužni pokriti cjelokupni popis bitnih zdravstvenih dobrobiti, planovima za velike grupe koji nisu podijeljeni djeci potrebno je pokrivati ​​preventivnu skrb bez podjele troškova.

Zahtjevi za aktuarske vrijednosti
Na pojedinačnim tržištima i tržištima malih grupa, svi planovi izdani od 2014. godine (s izuzetkom katastrofalnih planova na pojedinačnom tržištu) moraju se uklopiti u jednu od četiri "metalne" razine koje se određuju na temelju aktuarske vrijednosti.

Mandat poslodavca
ACA zahtijeva od velikih poslodavaca - onih s 50 ili više ekvivalentnih zaposlenika s punim radnim vremenom - da svim zaposlenicima s punim radnim vremenom (30+ sati tjedno) ponude zdravstveno osiguranje s prihvatljivom minimalnom vrijednošću ili riskiraju kaznu prema odredbi o zajedničkoj odgovornosti poslodavca. Poslodavci moraju osigurati da se pokriće smatra prihvatljivim za zaposlenika, ali prema planu ne postoji test dostupnosti troškova pokrivanja članova obitelji. Zbog načina na koji ovo funkcionira i kako se dostupnost subvencija određuje na razmjenama, neki ljudi ne mogu dobiti pristupačno pokriće zbog onoga što se naziva "obiteljskim propustom".

Proširenje Medicaida i prijelaz na prihvatljivost utemeljenu na MAGI
Medicaid je u prošlosti pokrivao Amerikance s niskim prihodima i imovinom s malim prihodima, koji su također bili ili trudni, djeca, roditelji malodobne djece, osobe s invaliditetom ili starije osobe. ACA je pozvala na proširenje Medicaida kako bi obuhvatio odrasle osobe u dobi od 19 do 64 godine (uključujući one koji nemaju djecu, nisu trudni ili invalidi) s prihodom do čak 138% razine siromaštva (133% plus zanemarivanje dohotka od 5% ). Zakon je također prebacio neke populacije Medicaida na sustav podobnosti koji uzima u obzir samo prihod, bez uzimanja u obzir imovine. No, presudom Vrhovnog suda 2012. godine proširenje Medicaida postalo je neobveznim za svaku državu, a još uvijek postoji 14 država (od 2019. godine) koje nisu poduzele nikakve mjere za širenje Medicaida. Kao rezultat, 2,5 milijuna Amerikanaca zatečeno je u praznini pokrivenosti Medicaidom - prihodi su im preniski za subvencije premija, ali također ne ispunjavaju uvjete za Medicaid.

Poboljšanja Medicare-a
ACA je postupno zatvorila otvor za krafne Medicare Dio D i dodala nove pogodnosti preventivne njege u Medicare.

Neki su dijelovi Zakona o pristupačnoj njezi odgođeni ili uklonjeni

Neki dijelovi ACA-e nikada neće biti primijenjeni: Kao što je gore spomenuto, Vrhovni sud zabranio je odredbu kojom bi se povuklo savezno financiranje Medicaida državama koje Medicaid nisu ponudile većem broju ljudi. Većina je država ionako proširila Medicaid, ali neke se nastavljaju opirati širenju, ostavljajući 2,5 milijuna ljudi u 14 država koji u osnovi nemaju realan pristup pokrivanju.

Pored toga, Kongres je ukinuo pružanje dugotrajne njege ACA, poznatog kao CLASS Act, u siječnju 2013. godine nakon što je Ministarstvo zdravstva i socijalne službe utvrdilo da je to neizvodljivo.

Odgođeni su brojni aspekti ACA-a, uključujući odredbu o podijeljenoj odgovornosti za poslodavce (stupila je na snagu 2015., a ne 2014. i nije bila u potpunosti uvedena do 2016.), porez na Cadillac (koji bi trebao stupiti na snagu 2022., ali vjerojatno koji će biti ukinuti prije tada) i ukidanje planovskih planova koji nisu u skladu s ACA planovi izdani prije 2014. (ti su planovi prijelazni ili "donirani" i dopušteno im je da nastave na snazi do kraja 2020., prema nahođenju država i zdravstvenih osiguravatelja).

I premda je pojedinačni mandat (pojedinačna odredba o podijeljenoj odgovornosti) proveden i nastavlja postojati, porez koji je IRS naplaćivala zbog nepoštivanja propisa eliminiran je nakon kraja 2018. godine, pod uvjetima GOP-ovog Zakona o poreznom smanjenju i zapošljavanju. To je rezultiralo višim premijama zdravstvenog osiguranja u 2019. jer su osiguravatelji znali da će ljudi koji će najvjerojatnije odustati od osiguranja biti oni koji su zdravi - tj. Ljudi koji su najpotrebniji kako bi se uravnotežilo cjelokupno zdravstveno stanje bazen rizika.

Tekući pravni izazovi

ACA je tijekom godina podnio brojne pravne izazove. 2018. godine pokrenuta je parnica (Texas protiv Azara) koja je prijetila da će srušiti cijeli zakon. Tužba je proizlazila iz činjenice da je ranija tužba (ona u kojoj je Vrhovni sud 2012. presudio da je ACA ustavna, ali da države ne mogu biti prisiljene proširiti Medicaid ili izgubiti svoje savezno financiranje Medicaid-a) utvrdila da je mehanizam izvršenja za pojedinačni mandat predstavljao je porez, a ne kaznu.

Taj je porez eliminiran (na snazi ​​u siječnju 2019.) GOP poreznim računom koji je donesen krajem 2017. Uskoro nakon toga, skupina od 20 država predvođenih GOP-om tužila je za poništavanje ACA-a, tvrdeći da bi bez poreza ostatak zakona mogao više se ne smatraju ustavnim. Pravni znanstvenici uglavnom su se složili da se radi o natezanju, ali u prosincu 2018. savezni je sudac presudio da bi ACA doista trebalo poništiti.

Pod Trumpovom administracijom, Ministarstvo pravosuđa odbilo je braniti ACA i složilo se s presudom suca - da ACA treba u potpunosti ukinuti. Usmeni argumenti u žalbi saslušani su u srpnju 2019.Kasnije te godine savezni žalbeni sud presudio je da je zakon koji zahtijeva zdravstveno osiguranje neustavan bez porezne kazne, ali je zaustavio poništavanje ostatka zakona, umjesto da ga pošalje natrag nižem sudu.

Pod Bidenovom administracijom, Ministarstvo pravosuđa promijenilo je svoje stajalište o ACA-u i obranilo sposobnost ACA-e da stoji bez mandata. Vrhovni je sud usmene argumente saslušao u studenom 2020., a očekuje se da će odluku vratiti u lipnju 2021. godine.