Ako ste u Sjedinjenim Državama i kupujete vlastiti zdravstveni plan ili se upisujete u zdravstveno osiguranje za male grupe, morate razumjeti metalni sustav. Prema Zakonu o pristupačnoj skrbi, svi pojedinačni i mali zdravstveni planovi s datumima stupanja na snagu 2014. ili kasnije moraju se uklapati u jednu od četiri kategorije: bronca, srebro, zlato ili platina (postoji iznimka za katastrofalne planove koji se prodaju na pojedinačnom tržištu) .
Metalna razina govori vam o aktuarskoj vrijednosti zdravstvenog plana. To je jednostavan način uspoređivanja vrijednosti jednog zdravstvenog plana s drugim, tako da možete znati koji vam plan donosi najviše novca. Svi zdravstveni planovi na istom metalnom sloju imaju približno istu aktuarsku vrijednost, iako mogu varirati za nekoliko postotnih bodova.
Hero Images / Getty ImagesŠto znači aktuarska vrijednost?
Aktuarska vrijednost plana govori vam koliki postotak troškova zdravstvene zaštite očekuje se od zdravstvenog osiguranja za njegove korisnike. Očekuje se da će plan s aktuarskom vrijednošću od 60% platiti približno 60% troškova zdravstvene zaštite svojih korisnika. Korisnici plana platit će ostalih 40% svojih troškova zdravstvene zaštite u obliku odbitka, suosiguranja i plaćanja.
Aktuarska vrijednost izračunava se za zdravstveni plan u cjelini (na temelju projicirane "standardne populacije"), a ne za pojedine članove. Dakle, u prosjeku kod svih pretplatnika zdravstvenog plana, aktuarska vrijednost opisuje postotak troškova zdravstvene zaštite koji će se platiti planom. Međutim, postotak odtvojtroškovi zdravstvene zaštite koje plan plaća ovisit će o načinu na koji koristite zdravstveno osiguranje.
Primjeri
Na primjer, recimo da vaš zdravstveni plan ima aktuarsku vrijednost od 80%, što znači da je to zlatni plan. Ako svoje zdravstveno osiguranje koristite samo jednom tijekom cijele godine, možda da biste posjetili ambulantu za hitnu njegu zbog slučaja gripe, možda ćete čak utvrditi da vaš zdravstveni plan te godine uopće ne plaća ništa na troškove vašeg zdravstvenog osiguranja. Ako vaš zdravstveni plan broji hitne posjete njezi kao odbitke, na kraju biste sami platili račun za hitnu njegu, a uplaćeni iznos pripisuje se odbitku (ako vaš plan ima naknade za posjete hitnoj njezi, platili biste doplata i zdravstveni plan platili bi ostatak, no rad u laboratoriju mogao bi se umjesto toga uračunati u vašu odbitnu franšizu). U ovom slučaju, vaš zdravstveni plan sigurno nije platio 80% vaših troškova zdravstvene zaštite. Platili ste 100% vlastitih zdravstvenih troškova.
Međutim, tijekom cijelog članstva u planu, pojedinačni slučajevi poput gornjeg primjera bili bi uravnoteženi slučajevima u kojima je zdravstveni plan platio veliku većinu ukupnih računa člana. Primjerice, osoba kojoj je dijagnosticiran rak i koja na kraju dobije 400.000 američkih dolara za medicinske račune u godini platit će najviše 8.150 američkih dolara za njegu u mreži u 2020. godini (to je gornja granica troškova iz džepa za sve one koji nisu djedovi, ne-grandmothered planovi u 2020.). Plan zdravstvenog osiguranja platit će ostatak, koji će iznositi najmanje 98% računa.
A neki će članovi koji se tijekom godine uopće ne razbole imati koristi od činjenice da planovi usklađeni s ACA-om plaćaju 100% računa za usluge preventivne skrbi poput godišnjih fizičkih pregleda i kontrole rađanja. Ti ljudi nisu platilibilo štoprema vlastitim troškovima zdravstvene zaštite te godine.
Kada se na kraju godine zbroje troškovi svih pretplatnika plana, plan s aktuarskom vrijednošću od 80% platit će otprilike 80% troškova zdravstvene zaštite svih njegovih korisnika zajedno.
Izračun aktuarske vrijednosti ne uključuje premije zdravstvenog osiguranja ili stvari koje zdravstveni plan ne pokriva. Primjerice, ako vaše zdravstveno osiguranje ne pokriva operaciju mršavljenja, troškovi operacije mršavljenja ne bi bili uključeni kada donosite vrijednost zdravstvenog plana.
Kako se metalni nivoi odnose na aktuarsku vrijednost?
- Zdravstveni planovi brončane razine imaju aktuarsku vrijednost od približno 60%
- Zdravstveni planovi srebrne razine imaju aktuarsku vrijednost od približno 70% (za ljude koji ispunjavaju uvjete za smanjenje podjele troškova i koji odaberu srebrni nivo, aktuarska vrijednost srebrnog plana na kraju će biti veća od 70%).
- Zdravstveni planovi zlatne razine imaju aktuarsku vrijednost od oko 80%
- Planovi zdravstvene zaštite na razini platine imaju aktuarsku vrijednost od oko 90%
Korištenjem metalnog sustava ljudi koji ne razumiju kako točno funkcionira aktuarska vrijednost još uvijek intuitivno razumiju da plan zlatnog sloja pruža više koristi od plana brončanog sloja (ali kao što je opisano u nastavku, ljudi sa skromnim prihodima koji odaberu srebrni plan mogao bi na kraju dobiti koristi na razini zlata ili platine, kao rezultat subvencije ACA koja smanjuje troškove iz džepa i povećava aktuarsku vrijednost).
Trebam li odabrati broncu, srebro, zlato ili platinu?
Izbor metalnog sloja temeljite na ravnoteži između toga koliko ste spremni platiti premijom i koliko vam pokrića treba. Planovi veće vrijednosti imaju veće premije, ali plaćaju veći postotak vaših troškova zdravstvene zaštite od jeftinijih planova niže vrijednosti (ali zdravstveno osiguranje nikad nije jednostavno: u nekim su slučajevima srebrni planovi sada skuplji od zlatnih na način na koji su osiguravači podnijeli činjenicu da im savezna vlada više ne nadoknađuje troškove smanjenja podjele troškova).
Svaki od članaka u nastavku uključuje odjeljke o tome tko bi trebao uzeti u obzir, a tko treba izbjegavati taj određeni metalni sloj. Ako odabirete zdravstveni plan, nakon što utvrdite metalnu razinu plana, pobrinite se da niste na popisu ljudi koji bi trebali izbjegavati taj stupanj.
- Brončani plan
- Srebrni plan
- Zlatni plan
- Platinasti plan (imajte na umu da mnoga područja nemaju platinaste planove dostupne ljudima koji sami kupuju svoje zdravstveno osiguranje na pojedinačnom tržištu)
Vaša prihvatljivost za državne subvencije može utjecati na vaš izbor metalnih slojeva. Ako ispunjavate uvjete za državnu subvenciju za podjelu troškova (tzv. Smanjenje podjele troškova ili CSR) koja će vam pomoći da platite svoje odbitke, doplate i suosiguranje, nećete dobiti subvenciju ako ne kupite Zdravstveni plan srebrne razine pomoću razmjene zdravstvenog osiguranja u vašoj državi.
Ako ispunjavate uvjete za subvenciju za podjelu troškova i kupite srebrni paket, mogli biste na kraju dobiti pokriće koje je ekvivalent zlatnom ili platinastom paketu po cijeni srebrnog paketa. Stoga je važno obratiti pažnju na detalje svakog raspoloživog plana, umjesto da samo pretpostavljate da će jedna metalna razina biti bolja opcija od ostalih.
I u drugom kontraintuitivnom preokretu, premije za zlatne planove u nekim su područjima, za neke upisane, zapravo niže od premija za srebrne planove. To je zato što je Trumpova administracija prestala nadoknađivati osiguravajućim društvima troškove DOP-a krajem 2017. godine, a osiguravači u većini država dodali su trošak DOP-a premijama za srebrni plan. To rezultira mnogo većim premijskim subvencijama u nekim područjima i cijenama na razini metala koje ne slijede očekivane obrasce (tj. Viši slojevi metala su skuplji). Ako dobijete premium subvenciju, mogli biste otkriti da je zlatni plan jeftiniji od srebrnog, a možda ćete utvrditi da je brončani plan vrlo jeftin ili čak besplatan.
Zašto jednostavno ne odabrati najjeftinije?
Iako će svi planovi na danom stupnju imati jednaku aktuarsku vrijednost, oni će se razlikovati na druge načine. Uzmite u obzir te razlike prilikom odabira plana; odaberite plan koji odgovara vašoj situaciji.
Na primjer, jedan zlatni plan može imati odbitku od 1500 dolara i suosiguranje od 15%. Drugi zlatni plan mogao bi imati nisku odbitnu kombinaciju u kombinaciji s višim suosiguranjem i cijenama na recept. Ako si ne možete priuštiti plaćanje veće franšize prije nego što započne vaše zdravstveno osiguranje, možete odabrati plan s nižom franšizom, čak i ako ima nešto veće premije. Znate da je aktuarska vrijednost svih zlatnih planova otprilike ista, pa se vaš odabir temelji na detaljnijem uvidu u to kako ćete vjerojatno koristiti plan tijekom godine.
Druga je usporedna točka mreža zdravstvenog plana. Je li vaš liječnik u mreži sa svim zdravstvenim planovima koje uspoređujete? Je li mreža pružatelja usluga svakog plana dovoljno velika da vam pruži dobar izbor pružatelja usluga ako odlučite da vam se ne sviđa određeni liječnik ili bolnica i želite se prebaciti na drugog?
Formulari lijekova na recept (pokriveni popisi lijekova) također će se razlikovati od jednog do drugog osiguravatelja. Dakle, možda gledate tri različita srebrna plana, ali samo jedan pokriva određeni lijek koji uzimate.
Nudi li vam jedan plan veću slobodu izbora od drugog? HMO obično neće plaćati brigu koju dobijete izvan mreže. Međutim, osobe s javnim uslugama platit će njegu izvan mreže, ali nižom stopom nego da ste ostali u mreži. PPO nisu dostupni u svim područjima, ali kad su dostupni, obično spadaju u skuplje opcije. Jeste li spremni platiti veće premije za plan koji vam omogućuje brigu izvan mreže ako želite? Ili biste se radije odrekli te slobode izbora, ali plaćali niže premije?
Jesu li ocjene kvalitete za jedan plan puno bolje nego za plan koji se natječe? Jesu li premije za jedan plan znatno niže od onih za konkurentske planove sa sličnim ocjenama kvalitete?
Ako planirate puno koristiti svoje zdravstveno osiguranje, usporedite maksimum planova iz svog džepa. Ako jedan plan ima znatno niži maksimum iz džepa od ostalih planova na istoj razini, možda ćete uštedjeti novac odabirom plana s nižim maksimumom iz džepa.
