Povijest recepata i troškovi zdravstvenog osiguranja

Kad se prijavite za zdravstveno ili medicinsko osiguranje, osigurat će se niz presuda kojima će odrediti koliko će vam naplatiti da biste se osigurali.

Budući da prema zakonu osiguravatelji više ne mogu odbiti osigurati vas (od usvajanja Zakona o pristupačnoj skrbi), umjesto toga moraju odrediti koliko će koštati plaćanje vaše skrbi, a koji zatim dodaju iznosu dobiti koji očekuju napraviti, također. Ukupni iznos sastojat će se od premije vašeg zdravstvenog osiguranja.

Zbirka medicinskih podataka

Da bi donijeli takve prosudbe, oni će podatke kupovati iz različitih izvora; prikupljeni su podaci o vama i vašem zdravlju za koje vjerojatno nikada niste znali. Među tim dijelovima podataka bit će vaše izvješće Ureda za medicinske informacije, vaša kreditna ocjena, povijest vašeg recepta i ocjena pridržavanja lijekova.

Većina nas nema pojma da itko osim nas samih ili naših liječnika vodi povijest svojih recepata. Zapravo, tu povijest osiguravatelji i drugi mogu kupiti od dviju tvrtki. Baza podataka IntelliScript (koju je proizvela tvrtka Milliman) i baza podataka MedPoint (proizvela tvrtka OPTUMInsight) prate te podatke, a zatim ih prodaju zdravstvenim, invalidskim i životnim osiguravajućim društvima.

Budući da se podaci odnose na zdravlje i njegu pojedinaca, obje ove tvrtke moraju se pridržavati zakona HIPAA. Oni ne mogu prodati ili podijeliti podatke bez vašeg dopuštenja. Međutim, da biste se mogli prijaviti za zdravstveno osiguranje, morate dati to dopuštenje.

Da bi se ovi podaci prikupili u obliku koji mogu prodati osiguravateljima, IntelliScript i MedPoint kupuju informacije od ljekarničkih upravitelja pogodnosti (PBM). PBM se kreću od vaše kutne ljekarne (koja je vjerojatno dio većeg lanca) do velikih ljekarni za narudžbu poput ExpressScripts ili CVS Caremark. Kada ispunite svoje recepte na bilo kojem od PBM-a, oni mogu pratiti tko je vaš liječnik (i prema tome njegova je specijalnost), lijekove i doze koje vam je liječnik iz bilo kojeg razloga propisao, bez obzira jeste li ih ispunili ili ne recept i je li ponovno punjen.

Iz tih podataka mogu izvesti brojne zaključke:

• Oni mogu otkriti koja je vaša dijagnoza ili barem bliska blizina, pa prema tome imate li (ili ste imali) akutni problem (koji će nestati) ili kronični problem (koji će se povremeno ponoviti ili će vas mučiti zbog ostatak svog života).
• Oni također mogu utvrditi u kojoj mjeri vam dijagnoza utječe na snagu doziranja ili koliko često vaš liječnik misli da biste je trebali uzimati. Akutni problem vas možda više neće mučiti, pa ih, ako ništa, neće koštati puno novca. No kronični problem, poput dijabetesa ili bolesti srca, čak i samo povišeni krvni tlak, s vremenom može postati vrlo skup. Kad vide kronične probleme koji su uopće napredni, osiguranicima će biti znak da trebaju projicirati još veći trošak za tvrtku i u skladu s tim povisiti vaše premije.
• Oni mogu utvrditi imate li popratne bolesti, što znači da vam više od svega nije u redu. Kombinacija medicinskih problema može ih koštati čak i više od troškova pojedinačnog liječenja. Primjerice, troškovi istodobnog liječenja bolesti srca i raka mogu biti skuplji od liječenja bolesti srca kod jednog pacijenta i raka kod drugog pacijenta.
• Podaci će odražavati koliko redovito ispunjavate svoje recepte i prema tome, bez obzira pridržavate li se. To su informacije slične onima predviđenim FICO-ovom ocjenom pridržavanja lijekova koju osiguratelji mogu upotrijebiti za usporedbu. Ako se pridržavate, naravno, vaši recepti za lijekove imat će cijenu koju mogu projicirati. No, može im reći i da, ovisno o vašoj dijagnozi, kontrolirate problem i prema tome da kratkoročno neće biti većih troškova koji se ne očekuju.
• Potpisnici osiguranja također će provjeriti jesu li vam propisani lijekovi protiv bolova neko vrijeme. Ako su vam bili potrebni prije nekoliko godina, ali niste nedavno ispunili recept za njih, neće biti dodatnih troškova. Ali ako trenutno uzimate tablete protiv bolova i ako se doza povećala ili u snazi ​​ili u učestalosti, osiguranicima će biti crvena zastava da trebaju povećati troškove vaših premija. Oni mogu pokušati procijeniti zlouporabljavate li droge, na primjer. Ili će vam odlučiti naplatiti više za još veće probleme koji bi mogli nastati ako nastavite tražiti njegu svoje boli ili još veći trošak za lijekove protiv bolova.

Možda postoje i drugi zaključci koje ove tvrtke donose iz upotrebe vaše povijesti recepata. A s vremenom, kako sve više i više informacija bude dostupno iz dodatnih izvora poput nagradnih kartica za vjernost, osiguratelji će prosuditi dodatne aspekte vašeg života i u skladu s tim cijeniti njihove premije osiguranja.

Zaštita pacijenta

Nažalost, nije bitno jesu li njihovi zaključci i prosudbe točni ili nisu. A trošak za vas temeljit će se na tim zaključcima, bez obzira na to koliko pogrešni bili.

Pacijenti malo ili ništa ne mogu učiniti kako bi se zaštitili od ovih podataka, osim da bi bili sigurni da su podaci o povijesti recepta točni. Budući da se koristi za određivanje troškova vašeg osiguranja, i IntelliScript i MedPoint moraju se, po zakonu, pridržavati Zakona o poštenom izvještavanju o kreditu (FCRA.) To znači da, baš kao i vaša kreditna ocjena, možete zatražiti kopiju svoje ljekarne povijesno izvješće besplatno bilo koje od ovih organizacija jednom godišnje ili u trenutku kada vas odbiju zbog životnog ili invalidskog osiguranja.

Nabavite svoju medicinsku evidenciju

Tada je logično da, ako se nalazite na tržištu zdravstvenog osiguranja, nabavljate kopiju svoje zdravstvene evidencije (sve evidencije, a ne samo vašu farmaceutsku povijest), pažljivo ih pregledavate i ispravljate pogreške.