Karotidna endarterektomija: sve što trebate znati

Karotidna endarterektomija (CEA) je postupak u kojem se masne naslage zvane plakovi kirurški uklanjaju iz karotidne arterije kako bi se spriječio razvoj moždanog udara. Operacija se može preporučiti ako postoje dokazi smanjenog protoka krvi uslijed karotidne stenoze (sužavanje karotidnih arterija) i / ili simptomi povezani s visokim rizikom od moždanog udara.

SEBASTIAN KAULITZKI / Znanstvena fototeka / Getty Images

Što je karotidna endarterektomija?

CEA uključuje otvaranje jedne od dvije karotidne arterije koje se protežu uzduž obje strane dušnika, tako da se plak može ukloniti zajedno s temeljnim tkivom.

Ovo je otvorena operacija (koja uključuje skalpel i rez) koja se izvodi u bolnici kao stacionarni postupak. To može uključivati ​​opću anesteziju koja vas uspava ili lokalnu anesteziju s intravenskim sedativom.

CEA je obično planirani postupak, ali se ponekad koristi u hitnim slučajevima kada postoji iznenadna akutna okluzija karotidne arterije (blokada).

Karotidna endarterektomija prvi je put izvedena 1953. Danas je to relativno uobičajen postupak, u kojem se svake godine u Sjedinjenim Državama radi više od 100 000 karotidnih endarterektomija.

Kontraindikacije

CEA je alternativa karotidnoj angioplastiji i stentiranju (CAS), minimalno invazivnom postupku u kojem se stent postavlja u karotidnu arteriju radi povećanja protoka krvi.

CAS je uveden 1980-ih i od tada, u tijeku je ponovna procjena prikladnosti CEA-e od strane Američkog kardiološkog koledža (ACC), Američkog udruženja za srce (AHA), Američkog udruženja za moždani udar (ASA). U

S obzirom na to da je CAS minimalno invazivan, podjednako učinkovit i povezan s manje ozbiljnih komplikacija, današnje su smjernice postavile veća ograničenja kada CEA treba i ne treba koristiti.

Među apsolutnim kontraindikacijama za CEA:

• Prethodna povijest teškog moždanog udara: Osobe koje su doživjele veliki razorni moždani udar s minimalnim oporavkom ili značajno izmijenjenom razinom svijesti ne bi trebale proći CEA. To je osobito istinito ako blokirana arterija servisira stranu mozga koja je doživjela prethodni moždani udar.
• Nesposoban za operaciju: Osobe koje su vrlo bolesne i inače nesposobne za operaciju ne bi trebale proći CEA; Umjesto toga treba provoditi CAS kao mogućnost liječenja.

Među relativnim kontraindikacijama za CEA:

• Rizik od ozljede: CEA se ne smije provoditi ako je netko zdravstveno obolio koji može znatno povećati rizik od komplikacija ili smrti. To uključuje ljude na dijalizi ili one koji su prethodno imali zračenje vrata.
• Kronična totalna okluzija karotidne arterije: CEA se može izbjeći ako je karotidna arterija potpuno blokirana. S potpunom začepljenjem arterije, vjerojatno je uspostavljen kolateralni protok krvi (kada vaše tijelo razvije alternativne putove za putovanje krvi). Obnavljanje cirkulacije može biti nepotrebno i neuspješno.

U oba ova slučaja koristi i rizici CEA-e moraju se provoditi od slučaja do slučaja.

Starija dob sama po sebi nije kontraindikacija za karotidnu endarterektomiju.

Potencijalni rizici

Kao i kod svih operacija, CEA predstavlja određene rizike. Glavni među njima je rizik od moždanog udara, srčanog udara i stanja poznatog kao sindrom hiperperfuzije.

• Moždani udar: CEA u rijetkim prilikama može uzrokovati pomicanje fragmenta plaka. To onda može putovati u mozak i izazvati ozbiljnu blokadu. Rizik da se to dogodi relativno je nizak i kreće se oko 6% za ljude s otvorenim simptomima arterijske opstrukcije (poput otežanog disanja i vrtoglavice pri naporu) i 3% za one bez.
• Srčani udar: Infarkt miokarda je još jedna moguća komplikacija CEA-e, iako rizik može značajno varirati - bilo od 1% do 26% - na temelju čimbenika rizika osobe za napad.
• Hiperperfuzijski sindrom: Hiperperfuzijski sindrom je još jedna potencijalno opasna komplikacija CEA-e. Kada je dio mozga dugo vremena lišen krvotoka, on može izgubiti sposobnost da pravilno regulira protok krvi kroz mozak. Nakon što prođe CEA, iznenadna navala krvi može vršiti ekstremni pritisak na mozak, manifestirajući se neurološkim simptomima kao što su jaka glavobolja, zbunjenost, zamagljen vid, napadaji i koma. Simptomi hiperperfuzijskog sindroma često oponašaju simptome moždanog udara.

Rizici CEA-e i CAS-a

Iako su studije već dugo pokazale da su postoperativni srčani udar i moždani udar podjednako vjerojatni kod oba postupka, čini se da je rizik od smrti značajno veći ako osoba ima srčani udar nakon što je prošla CEA u usporedbi s CAS-om.

Zapravo, prema studiji iz 2011. objavljenoj u časopisuCirkulacija, ljudi koji se podvrgnu CEA-i imaju 3,5 puta veći rizik od smrti zbog srčanog udara u odnosu na one koji se podvrgavaju CAS-u. Ljudi koji se podvrgnu CEA-i također će vjerojatnije trebati reviziju u budućnosti.

Svrha karotidne endarterektomije

Karotidna endarterektomija koristi se kada osoba ima visok rizik od moždanog udara zbog ateroskleroze (nakupina naslaga) u karotidnoj arteriji. Iako postupak može pomoći u prevenciji moždanog udara, on se ne koristi za liječenje moždanog udara niti se smatra "lijekom". Karotidna arterija može se ponovno blokirati nakon operacije ako osnovni uzrok, poput visokog krvnog tlaka, nije pravilno kontroliran.

CEA se može koristiti ako osoba ima simptome stenoze karotide (poput kratkog daha, nesvjestice od aktivnosti, bolova u prsima ili lupanja srca) ili je imala prolazni ishemijski napad (TIA ili "mini-moždani udar") u posljednjih šest mjeseci .

CEA se također ponekad koristi kod osoba koje su asimptomatske ako imaju značajnu blokadu karotidne arterije na slikovnim studijama.

Indikacije za CEA promijenile su se posljednjih godina zbog povećane upotrebe CAS-a. Čak i među zdravstvenim vlastima i dalje postoji znatna kontroverza oko toga kada blagodati CEA-e nadmašuju rizike.

Prema smjernicama AHA i ASA, karotidna endarterektomija može biti indicirana u slijedeće skupine:

• Simptomatski bolesnici s visokokvalitetnom karotidnom stenozom (preko 70% smanjenja veličine unutarnje arterije)
• Simptomatski bolesnici s umjerenom stopom karotidne stenoze (smanjenje između 50% i 69%) ako su u niskom riziku (ispod 6%) od kirurških i anestezijskih komplikacija
• Pacijenti koji su imali šest ili više TIA u roku od šest mjeseci s umjerenom stenozom

Kod osoba koje su bez simptoma, CEA se može uzeti u obzir ako osoba ima nizak rizik od kirurških komplikacija (manje od 6%) i preko 60% smanjenje veličine unutarnje karotidne arterije.

Za sve ostale osobe ACC, AHA i ASA preporučuju CSA kao odgovarajuću alternativu, posebno ako anatomija vrata nije povoljna za operaciju.

Preoperativna evaluacija

Da bi utvrdio je li CEA prikladan, liječnik će prvo morati izmjeriti stupanj karotidne stenoze. Ljudi s umjerenom stenozom također će morati proći procjenu rizika kako bi utvrdili jesu li razumni kandidati za operaciju.

Stupanj stenoze karotide može se procijeniti na jedan od dva načina:

• Neinvazivne slikovne studije: Karotidna stenoza može se neizravno izmjeriti slikovnim tehnikama poput ultrazvuka karotide, angiografije računarske tomografije (CT) ili angiografije magnetske rezonancije (MR).
• Kateterska angiografija: Također poznata kao karotidna angiografija, ovaj minimalno invazivni postupak uključuje umetanje cijevi u arteriju kroz rez na koži. Zatim se ubrizgava boja za pregled protoka krvi iz karotidne arterije u mozak na živom X-ray monitoru. Kateterska angiografija smatra se zlatnim standardom u vaskularnom snimanju.

Kako bi procijenili individualni rizik od komplikacija kod neke osobe, liječnici će obično koristiti Revidirani indeks srčanog rizika (koji se naziva i modificirani Goldmanov indeks) koji koriste ACC i AHA. Osvaja po jedan bod za:

• Povijest operacija s visokim rizikom
• Povijest srčanog udara
• Povijest kongestivnog zatajenja srca, plućnog edema i sličnih stanja
• Povijest moždanog udara ili TIA
• Prijeoperativna primjena inzulina
• Preoperativna razina kreatinina u serumu od preko 2,0 mg / dL

Bodovi se zbrajaju i koristi se konačni rezultat (koji se može kretati od 0 do 6) da bi se utvrdilo jesu li prednosti operacije nadmašile rizike.

Ocjena revidiranog indeksa srčanog rizika iznad 2 smatra se visokim rizikom (6% ili više), dok se sve ispod 2 smatra niskim rizikom (manje od 6%).

Kako se pripremiti

Ako se preporučuje CEA, sastat ćete se s vaskularnim kirurgom kako biste pregledali rezultate preoperativnih procjena i razgovarali o specifičnostima vašeg postupka. Također ćete dobiti upute o tome što učiniti kako biste se pripremili za operativni zahvat.

Mjesto

Karotidne endarterektomije rade se u operacijskoj sali bolnice. Operacijska će soba biti opremljena aparatom za anesteziju, mehaničkim ventilatorom, aparatom za elektrokardiogram (EKG) za praćenje otkucaja srca, pulsnim oksimetrom za nadgledanje kisika u krvi i "vozilom za pad" koji će se koristiti u slučaju kardiovaskularnih nesreća .

CEA je stacionarni postupak koji obično uključuje jednodnevni ili dvodnevni boravak u bolnici. Dogovorite se da vas prijatelj ili član obitelji odveze kući kad vas puste. Koliko god se dobro osjećali nakon boravka u bolnici, karotidna endarterektomija je još uvijek operacija i zahtijeva razdoblje oporavka prije nego što uspijete sigurno upravljati vozilom.

Hrana i piće

Morat ćete prestati jesti u ponoć navečer prije operacije. Ujutro možete popiti nekoliko gutljaja obične vode za uzimanje bilo kakvih lijekova koje vam odobri liječnik. U roku od četiri sata nakon operacije nemojte uzimati ništa na usta, uključujući žvake, metvice ili ledene komadiće.

Lijekovi

Morat ćete prestati uzimati određene lijekove koji potiču krvarenje bilo gdje od jednog do tjedan dana prije vaše operacije. Možda će biti potrebno privremeno zaustaviti i druge lijekove koji utječu na krvni tlak, otkucaje srca ili srčani ritam.

Da biste izbjegli komplikacije, savjetujte svog liječnika o svim lijekovima koje uzimate, uključujući lijekove na recept, bez recepta, biljne, prehrambene ili rekreacijske lijekove.

DrogaKada se zaustavitiRazlogACE inhibitoriJutro na operacijuMože utjecati na krvni tlakAntikoagulansi3-5 dana prije operacijeMože pospješiti krvarenje, sporo zacjeljivanjeBeta blokatoriJutro na operacijuMože utjecati na brzinu otkucaja srca i ritamDigoksinJutro na operacijuMože utjecati na brzinu otkucaja srca i ritamDiureticiJutarnja operacijaMože utjecati na krvni tlakLijekovi za dijabetes, uključujući inzulin2 dana prije operacijeMože uzrokovati abnormalni pad krvnog tlakaNesteroidni protuupalni lijekovi5-7 dana prije operacijeMože pospješiti krvarenje, sporo zacjeljivanje

Što donijeti

Spakirajte sve što vam treba tijekom tog vremena, uključujući toaletne potrepštine, kronične lijekove itd. Možete ponijeti pidžamu, ogrtač, čarape i papuče koje ćete nositi dok ste u bolnici. Za povratak kući spakirajte udobnu odjeću s majicom koja se zatvara na gumbe ili patentne zatvarače, a ne s puloverom, jer ćete na vratu imati šavove i zavoje.

Sve dragocjenosti ostavite kod kuće. Prije operacije trebat ćete ukloniti kontakte, dlakave, slušne aparate, proteze i piercinge usta i jezika. Ako vam nisu potrebne tijekom boravka u bolnici, ostavite ih i kod kuće.

Morat ćete ponijeti vozačku dozvolu ili neki drugi oblik državne iskaznice, kao i karticu osiguranja. Možda ćete trebati ponijeti odobreni oblik plaćanja ako se unaprijed plaćaju troškovi plaćanja ili suosiguranja.

Što očekivati ​​na dan vaše operacije

Ujutro na operativni zahvat morat ćete se oprati kirurškim sredstvom za čišćenje kože kako biste uklonili štetne bakterije. Nakon tuširanja nemojte nanositi šminku, losione, masti ili mirise.

Većina karotidnih endarterektomija izvodi se ujutro. Pokušajte stići 15 do 30 minuta prije zakazanog vremena prijema kako biste ispunili obrasce i nadoknadili kašnjenja u prijavi.

Nakon što se registrirate i potpišete potrebne obrasce za pristanak, medicinska sestra će vas pokazati u bolničku sobu ili čekaonicu koja će vas početi pripremati za operaciju.

Prije kirurgije

Od vas će se tražiti da se presvučete i presvučete u bolničku haljinu. Sestra će izvoditi standardne predoperativne zahvate, uključujući:

• Vitalni znakovi: Sestra će vam izmjeriti krvni tlak, temperaturu i puls, kao i zabilježiti vašu težinu i visinu kako bi vam pomogla u izračunavanju doza lijekova.
• Krvni testovi: To može uključivati ​​kompletnu krvnu sliku (CBC), sveobuhvatnu metaboličku ploču (CMP) i plinove arterijske krvi (ABG) kako biste provjerili kemiju krvi.
• EKG: Ljepljive elektrode stavit će se na vaša prsa kako bi se povezale s EKG aparatom za praćenje vašeg otkucaja srca.
• Pulsna oksimetrija: Pulsni oksimetar pričvršćen je na vaš prst kako bi nadzirao razinu zasićenja krvi kisikom tijekom operacije.
• Intravenski kateter: Intravenski (IV) kateter umetne se u venu na vašoj ruci za isporuku anestezije, lijekova i tekućina.
• Elektroencefalogram: Na glavu se može staviti plastični poklopac s elektrodama za spajanje na stroj za elektroencefalogram (EEG). To može nadzirati abnormalno funkcioniranje mozga kod visoko rizičnih osoba.

Ako vam je vrat dlakav, vaša će vas sestra morati obrijati. Bolje je ne brijati to područje jer strnište može rasti između vremena brijanja i vremena kada ste pripremljeni za operaciju.

Tijekom kirurgije

Nakon što se pripremite i odvezete na kolica u operacijsku salu, dat ćete ili lokalnu ili opću anesteziju. Nijedna se nije pokazala boljom od druge za ovakve operacije. Anesteziolog će biti prisutan kako bi primijenio koji god oblik odabran.

• Ako se koristi lokalna anestezija, dat će se injekcije za omamljivanje mjesta kirurškog zahvata. Tipično se daje uz nadziranu anestezijsku njegu (MAC), oblik IV sedacije koja izaziva "sumračni san".
• Ako se koristi opća anestezija, ona se isporučuje izravno kroz IV liniju kako bi vas potpuno uspavala.

Nakon što ste anestezirani i prekriveni sterilnim čaršafima, kirurg će napraviti rez od 2 do 4 inča na vratu za pristup karotidnoj arteriji. Arterija se tada steže na različitim mjestima kako ne bi krvarila tijekom postupka.

Ovisno o stupnju opstrukcije, kirurg može odlučiti postaviti privremeni šant radi održavanja odgovarajućeg protoka krvi u mozgu. (Šant je jednostavno mala plastična cijev koja preusmjerava krv oko dijela arterije koja se operira.)

Da bi izvadio nakupljeni plak, kirurg prvo napravi uzdužni (uzdužni) presjek na arteriji i pomoću uvlakača drži rez otvoren. Karotidni plak se zatim izlaže i kirurški uklanja, zajedno s temeljnim slojem tkiva nazvanim tunica intima.

Nakon toga, unutrašnjost posude ispere se slanom otopinom i provjeri je li sav ostatak očišćen.

Nakon što se posuda zašije, ukloni se šant i stezaljke. Ako nema krvarenja, kirurg kožni rez zatvara šavovima i zavija mjesto reza.

Nakon operacije

Nakon operacije, vozićete se na jedinicu za njegu nakon anestezije (PACU) i nadgledate dok se potpuno ne probudite. Za postupke koji uključuju MAC, to može potrajati 10 do 15 minuta. Za opću anesteziju može potrajati i do 45 minuta.

Nakon što se vaši vitalni znakovi normaliziraju i ne bude znakova komplikacija, vozićete se do bolničke sobe.

Trajanje boravka u bolnici uvelike ovisi o vašoj dobi, općenitom zdravlju i čimbenicima kardiovaskularnog rizika. Hospitalizacija za ovaj postupak potrebna je posebno radi praćenja postoperativnih komplikacija koje se mogu pojaviti, uključujući srčani udar ili moždani udar. Ako se dogodi takav događaj, bolje je da se dogodi u bolnici gdje se može agresivno liječiti.

Ako je potrebno, tijekom boravka osiguravaju se sredstva za ublažavanje boli. Potičete što prije hoda kako biste poboljšali cirkulaciju krvi i smanjili rizik od nastanka krvnih ugrušaka.

Nakon što se kirurg opravdano uvjeri da nema neposrednih postoperativnih komplikacija, puštate se na oporavak kod kuće.

Oporavak

Za to vrijeme savjetovat će vam se da se odmorite i ograničite tjelesnu aktivnost sljedećih tjedan ili dva. U idealnom slučaju, prijatelj ili član obitelji ostat će s vama barem prvih nekoliko dana kako bi vam pomogao i nadzirao bilo kakve znakove problema. Nemojte voziti dok vam liječnik ne odobri.

Prvih pet do sedam dana morat ćete svakodnevno mijenjati oblog na rani, čistiti je odgovarajućim antiseptikom prije nego što je pokrijete svježim oblogom. Ne koristite alkohol za trljanje, vodikov peroksid ili jod, koji mogu naštetiti tkivu i usporiti zacjeljivanje.

Infekcija je rijetka, ali se može dogoditi, obično ako se ne poštuju upute za njegu.

Kada nazvati liječnika ili otići na hitnu pomoć

Odmah nazovite svog kirurga ako osjetite bilo kakve znakove ozbiljne postoperativne infekcije, koja zahtijeva hitno liječenje. To uključuje:

• Pretjerana bol
• Crvenilo
• Oteklina,
• Drenaža iz reza
• Visoka temperatura ili zimica

Ako vam se u danima nakon operacije javi glavobolja, potražite hitnu pomoć. Nemoj odgađati. To može biti znak moždanog udara ili sindroma hiperperfuzije, od kojih potonji može dovesti do napadaja ili kome ako se ne liječi.

Većina ljudi koji prolaze kroz CEA mogu se vratiti normalnim aktivnostima u roku od dva do tri tjedna. Incizija vrata može potrajati i do tri mjeseca da bi potpuno zarasla i obično će izblijedjeti na tanku liniju ako se pravilno njeguje.

Nadzorna njega

Obično ćete se sastati sa svojim kirurgom u roku od tjedan ili dva nakon vaše operacije. Tijekom posjeta liječnik će ukloniti šavove i provjeriti je li rana ispravno zacjeljena. Karotidni ultrazvuk u ordinaciji može se izvesti kako bi se provjerio status karotidne arterije. Može se naručiti i CT skeniranje.

Uz vašeg kirurga, zakazat će se i dodatni sastanci s vašim kardiologom ili općim liječnikom radi rješavanja svih temeljnih čimbenika koji su pridonijeli vašem stanju (poput hipertenzije, povišenog kolesterola, nekontroliranog dijabetesa ili pretilosti). Ako se ova stanja pravilno ne riješe i ne liječe, sva je prilika da će se arterijska blokada ponoviti.

Uz lijekove za kontrolu vašeg osnovnog stanja, treba uložiti svaki napor da se rutinski vježbate, jedete s malo masnoća i po potrebi gubite kilograme.

Riječ iz vrlo dobrog

Sve do 1990-ih razmatrala se karotidna endarterektomijathestandard skrbi za ljude s teškom karotidnom stenozom. Iako je CEA i dalje izuzetno koristan ako se koristi na odgovarajući način, karotidno stentiranje postalo je sigurnije i učinkovitije posljednjih godina i u određenim slučajevima može biti prikladnija opcija.

Ako je preporučena CEA, pitajte liječnika zašto je to bolja opcija u odnosu na CAS. Ako sumnjate u preporuku - ili vam je jednostavno potrebna potvrda da je to najbolji izbor za vas - nemojte se ustručavati potražiti drugu mogućnost kod kvalificiranog kardiologa ili vaskularnog kirurga.