Zašto bi netko želio imati više od jednog plana osiguranja? Ovisi koga pitate. Možda ćete htjeti dodatno pokriće kako biste bili sigurni da ćete dobiti sve zdravstvene usluge koje su vam potrebne. S druge strane, Medicare i drugi osiguravatelji imaju još jedan stečeni interes. Ako imate više od jednog zdravstvenog plana, oni će možda moći prebaciti teret plaćanja na drugu stranu.
JGI / Jamie Grill / Getty ImagesNe brinite. Netko će platiti račun, i dok god svi idu prema planu, to ne biste trebali biti vi. Morate razumjeti tko će platiti prvi i tko će, ako itko, platiti sve preostale troškove. Tu nastupa Medicare Secondary Payer.
Zašto možda želite više od onoga što Medicare nudi
Medicare pruža zdravstvenu zaštitu za više od 59,8 milijuna Amerikanaca, ali to ne znači da nužno pokriva sve što im treba. Razmotrite ove uobičajene stavke koje vam Medicare ostavlja da platite iz svog džepa:
- Akupunktura
- Njega tijekom inozemnih putovanja, uz rijetke iznimke
- Usluge kiropraktičara, osim za ispravljanje subluksacije kralježnice
- Korektivne očne leće (kontaktne leće ili naočale)
- Skrbnička skrb (kupanje, odijevanje, zahod)
- Proteza
- Njega stopala
- Slušni aparati
- Dugotrajna skrb u staračkim domovima
- Prijevoz koji nije hitan, uz rijetke iznimke
- Lijekovi koji se prodaju bez recepta, vitamini i dodaci
- Lijekovi na recept u određenim kategorijama
- Štapovi za hodanje za slijepe
Ovo, naravno, nije iscrpan popis, ali nije ni čudo što se neki ljudi bave drugim zdravstvenim osiguranjem kako bi popunili prazninu. Iako postoji mogućnost dodatnih planova Medicare, poznatih i kao Medigap planovi, koji pomažu u pokrivanju troškova Medicarea iz džepa (doplata, suosiguranja i franšiza), ti planovi zapravo ne dodaju dodatne zdravstvene beneficije vašem pokrivanju. Umjesto toga, mnogi se ljudi obraćaju drugim osiguranjima poput zdravstvenih planova koje sponzorira poslodavac, vojnih davanja i mirovina kako bi dobili pokriće koje im treba.
Medicare i zdravstveni planovi sponzorirani od strane poslodavaca
Dob odlaska u mirovinu za naknade socijalnog osiguranja nekad je bila 65 godina, iste dobi koliko ste postali kvalificirani za Medicare. Sve se to promijenilo 1983. kada je Kongres donio zakon o povećanju dobne granice za umirovljenje na osnovu vašeg rođendana. Za ljude rođene između 1943. i 1954. godine dob za umirovljenje sada je 66 godina. Dob za umirovljenje postupno se povećava na najviše 67 godina za one rođene nakon 1960. Odlazak u mirovinu prije ove određene dobi rezultirat će manjim uplatama od socijalne sigurnosti.
Krajnji je rezultat da mnogi ljudi rade dulje kako bi maksimizirali svoje mirovinske fondove. Rad im omogućava pristup zdravstvenoj zaštiti putem poslodavaca za koji mogu odabrati da nastave sami, da nastave, a istovremeno se prijavljuju za Medicare ili otkažu i zamjenjuju Medicareom.
Zdravstveni plan koji sponzorira vaš poslodavac može pokriti vašeg supružnika i uzdržavane članove, dok Medicare pokriva vas same. Ovi planovi mogu obuhvaćati i usluge koje Medicare ne obuhvaća. Ako ispunjavate uvjete za posebno upisno razdoblje, možda ćete moći odgoditi upis u Medicare bez kasne kazne kada se napokon prijavite. To bi vam moglo uštedjeti znatne dolare, jer ne biste morali platiti premiju za dva različita plana.
Kada imate i Medicare i zdravstveni plan koji sponzorira poslodavac, Medicare će prvo platiti samo u određenim okolnostima. Odluka se temelji na vašoj dobi, imate li završnu fazu bubrežne bolesti (ESRD) ili neku drugu invalidnost i koliko ljudi radi kod vašeg poslodavca.
Ako ne ispunjavate kriterije da Medicare plaća prvo, umjesto toga naplatit će se zdravstveni plan koji sponzorira vaš poslodavac. Ono što ne plate tada će se naplatiti Medicareu. Medicare će platiti zdravstvene usluge koje bi obično pokrivala sve dok ih smatra medicinski potrebnima.
Medicare će prvo platiti
Medicare će platiti drugo
Ako imate 65 godina ili više - I - vaš poslodavac ima manje od 20 stalno zaposlenih
Ako imate invaliditet koji nije ESRD - I - vaš poslodavac ima manje od 100 stalno zaposlenih
Ako imate ESRD-I- vaše je razdoblje koordinacije ESRD-a od 30 mjeseci završilo
Ako imate 65 godina ili više - I - vaš poslodavac ima više od 20 stalno zaposlenih
Ako imate 65 godina ili više - I - obojica ste samozaposleni i pokriveni ste od drugog poslodavca koji ima više od 20 stalno zaposlenih
Ako imate invaliditet koji nije ESRD - I - vaš poslodavac ima više od 100 stalno zaposlenih
Ako imate ESRD-I- nalazite se u 30-mjesečnom razdoblju koordinacije za ESRD
Medicare i COBRA
Zahvaljujući Konsolidiranom zakonu o pomirenju proračuna Omnibus (COBRA) iz 1985. možete nastaviti s zdravstvenim planom koji sponzorira poslodavac nakon što napustite posao. Zakon zahtijeva od poslodavaca 20 ili više stalno zaposlenih da nude neprekidan pristup svom zdravstvenom planu tijekom određenog razdoblja, obično 18 mjeseci, nakon što vam posao prestane otkazom ili otkazom. Trajanje pokrivanja COBRA-om može se produljiti na 36 mjeseci ako su ispunjeni određeni uvjeti.
Medicare i COBRA imaju zeznut odnos. Ako već imate COBRA-u prilikom upisa u Medicare, pokrivenost COBRA-om vjerojatno će prestati na datum upisa u Medicare. Ako već imate Medicare kad postanete kvalificirani za COBRA, možete se upisati u COBRA.
Ako tijekom tog vremena imate COBRA-u i postanete prihvatljivi za Medicare, morate donijeti važnu odluku. Upisom u Medicare znači da ćete izgubiti beneficije COBRA za sebe, iako ćete možda moći nastaviti to pokriće za supružnika i uzdržavane članove obitelji. Ako odlučite odgoditi upis u Medicare, imajte na umu da će vas čekati kasne kazne kada se napokon prijavite. Pogodnosti COBRA-e ne ispunjavaju uvjete za posebno razdoblje upisa na Medicare.
Imate 65 godina ili više.
Imate invaliditet koji nije ESRD
Završilo je vaše 30-mjesečno razdoblje koordinacije za ESRD
Trenutno ste u 30-mjesečnom razdoblju koordinacije za ESRD
Medicare i radnička naknada
Naknada za rad djeluje nešto drugačije od zdravstvenog plana koji sponzorira vaš poslodavac. Ugovor između vas i vašeg poslodavca koji je propisao država navodi da ih nećete tužiti sve dok pokrivaju vaše medicinske troškove zbog bilo kakvih ozljeda na radu. Kad prihvatite naknadu naknade za radnika, ne možete tražiti kaznenu odštetu za tu ozljedu. Ako odbijete te beneficije, možete tužiti za naknadu štete poput boli i patnje.
Dok plaćate premije za zdravstveni plan koji sponzorira vaš poslodavac, premije za naknade radniku plaća vaš poslodavac. Za vas nema troškova. Nakon ozljede podnosite zahtjev i vrši se procjena kako bi se utvrdilo je li vaša ozljeda posljedica vašeg radnog okruženja.
Može biti slučaj da radnička naknada odbija vaš zahtjev ili ga samo djelomično pokriva na temelju prethodno postojećeg stanja. Na primjer, ako imate kronične bolove u leđima, ali se bolovi u leđima pogoršavaju nakon ozljede, može postati teško odrediti koliko je poslodavac bio odgovoran za vaše simptome. U ovoj fazi Medicare stupa na snagu da izvrši prva plaćanja.
Naknada radnika može vam nadoknaditi medicinske troškove u trenutku kada se pojave ili može pružiti jednokratnu nagodbu. Dio tih sredstava može se smjestiti u aranžman za odštetu radnika (WCMSA), aranžman namijenjen rezerviranju sredstava za buduće liječenje bilo kakvih ozljeda koje rezultiraju dugoročnim komplikacijama. Medicare neće plaćati dok se sredstva u WCMSAA ne iscrpe.
Vaš zahtjev se odbija radničkom naknadom.
Vaš zahtjev samo je djelomično pokriven radničkom naknadom zbog već postojećeg stanja.
Vaš zahtjev pokriven je radničkom naknadom.
Medicare i vojne zdravstvene beneficije
Ako ste veteran, član djelatne službe ili umirovljeni član uniformiranih službi, možda imate pravo na zdravstvene beneficije od Veteranske uprave (VA) ili programa nazvanog TRICARE. Te se pogodnosti na jedinstven način koordiniraju s Medicareom.
Prvo i najvažnije, beneficije za VA pokrivat će samo njegu koja se prima u ustanovi ovlaštenoj za VA.
Drugo, Medicare neće plaćati njegu koju plaćaju beneficije VA i obrnuto. Ovdje nema problema s primarnim naspram sekundarnog platitelja.
Treće, TRICARE i Medicare djeluju zajedno. Medicare djeluje kao primarni obveznik plaćanja usluga pokrivenih Medicareom, a TRICARE pokriva sve odbitke ili iznose suosiguranja Medicare koji se odnose na te usluge. Kada Medicare ne pokriva uslugu, TRICARE će djelovati kao primarni obveznik plaćanja.
Ovisno o njezi koju pružate, moguće je da i Medicare i TRICARE istodobno djeluju kao primarni obveznik plaćanja.
.jpg)
