Većina osiguravajućih društava ne plaća estetsku kirurgiju, a Medicare nije iznimka. Naravno, komplicira se kada se postupak koji se smatra kozmetičkim izvodi iz medicinskih razloga. Gdje Medicare povlači crtu?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare pokriće za operacije
Medicare klasificira kirurške zahvate kao stacionarne ili ambulantne. Centri za usluge Medicare & Medicaid (CMS) svake godine objavljuju popis samo stacionarnih (IPO) postupaka, koji su složeniji u kirurškom postupku, s većim rizikom od komplikacija i zahtijevaju pomno praćenje nakon operacije. Pokriveni su Medicare dijelom A.
Bilo koji postupak koji nije na popisu za IPO ambulantni je postupak i naplaćuje se Medicare dio B. Ambulantni postupak mogao bi se razmotriti za stacionarni bolnički boravak ako pacijent ima osnovna zdravstvena stanja koja povećavaju rizik od komplikacija, ako ima kirurške komplikacije, ili ima problema nakon operacije.
Bez obzira na postupak, Medicare ga neće pokriti ako se ne smatra medicinski potrebnim. Tu nastupaju kozmetički postupci. Vjerojatno ćete platiti iz džepa za postupak izveden iz estetskih razloga. Međutim, Medicare može pokriti plastičnu kirurgiju u sljedećim situacijama:
- Za rekonstrukciju dojke nakon mastektomije od raka
- Poboljšanje funkcije neispravnog dijela tijela (npr. Operacija rascjepa usne ili nepca)
- Za popravak oštećenja nakon traume ili slučajne ozljede (npr. Operacija ušne školjke nakon suze)
Promjene u pet vrsta operacija
CMS je izrazio zabrinutost da Medicare sve više plaća kozmetičke postupke, više nego što bi se očekivalo na temelju sve većeg broja korisnika Medicare (očekuje se da će 10.000 ljudi svakog dana do 2030. postati prihvatljivo za Medicare) ili napretka u medicinskim tretmanima .
Pretpostavlja se da pružatelji liječničkih usluga mogu zahtijevati postupke koji su medicinski neophodni kad to možda i nisu. Kako bi smanjili troškove Medicare i sačuvali Medicare Trust Fund, oni su posebno usmjerili pet kategorija ambulantnih postupaka.
Blefaroplastika
Što je to: Ova operacija uklanja opuštenu kožu, mišiće i / ili višak masnoće s gornjeg i / ili donjeg kapka.
Koliko često Medicare to plaća: Medicareovi zahtjevi za operaciju gornjeg kapka povećali su se na 49% od 2011. do 2012. godine.
Medicinski neophodni razlozi za postupak: Iako se blefaroplastika često koristi za poboljšanje izgleda očiju, može se koristiti i za liječenje bolnih grčeva oko oka (blefarospazam), za liječenje živčane paralize i za poboljšanje vida kada gornji kapak ometa oka, za liječenje komplikacija iz drugog zdravstvenog stanja (npr. bolesti štitnjače) ili za pripremu za postavljanje protetskog oka.
Injekcije botulinskog toksina u lice i vrat
Što je to: Injekcija botulinum toksina, derivata neurotoksina iz bakterijaClostridium botulinum, koristi se za privremeno opuštanje i / ili paraliziranje mišića.
Koliko često Medicare to plaća: Medicare zahtjevi za injekcije botulina u lice povećali su se za 19,3% od 2007. do 2017. godine.
Medicinski neophodni razlozi za postupak: Iako se injekcije botulina često koriste za smanjenje pojave finih linija i bora, može se koristiti i za liječenje grčeva u vratu (cervikalna distonija) ili za smanjenje učestalosti kroničnih migrena kod drugih tretmana nisu uspjeli.
Panniculectomy
Što je to: Ova operacija uklanja trbušni panus - višak kože i masti koji vise s donjeg dijela trbuha.
Koliko često Medicare to plaća: Medicareovi zahtjevi za panniculectomy povećali su se za 9,2% od 2007. do 2017. godine.
Medicinski neophodni razlozi za postupak: Iako panniculektomija poboljšava izgled i konturu trbuha, uklanjanje tkiva možda će biti potrebno za rješavanje ponovljenih kožnih infekcija (celulitis) i ulceracija na panusu koje nisu učinkovito liječene drugim terapijama.
Rinoplastika
Što je to: Rinoplastika je rekonstruktivni postupak koji mijenja oblik i konturu nosa.
Koliko često Medicare to plaća: Zahtjevi Medicarea za proširenje nosnih prolaza povećali su se na 34,8% od 2016. do 2017. godine.
Medicinski neophodni razlozi za postupak: Iako se rinoplastika, poznata i kao operacija nosa, često koristi za poboljšanje izgleda nosa, može se koristiti i za ispravljanje urođene greške ili traumatične ozljede koja uzrokuje funkcionalno oštećenje ili za liječenje kronična nazalna opstrukcija koja se ne može učinkovito liječiti manje invazivnim postupkom (npr. septoplastika).
Ablacija vena
Što je to: Ovaj postupak koristi ciljane kemijske, laserske ili radiofrekventne tretmane za začepljenje povećanih vena i preusmjeravanje krvi u obližnje zdrave vene.
Koliko često Medicare to plaća: Zahtjevi Medicarea za ablaciju vena porasli su za 11,1% od 2007. do 2017. godine.
Medicinski neophodni razlozi za postupak: Iako se ablacija vena često koristi za poboljšanje izgleda varikoznih i paukovih vena, može se koristiti i za liječenje vena koje uzrokuju ulceracije na koži, za smanjenje učestalosti površinskog tromboflebitisa kod nekoga s ponavljajućim simptomima i za rješavanje jakih bolova i oteklina koje traju unatoč lijekovima.
Postupak prethodne autorizacije
CMS je uspostavio protokol prethodne autorizacije za pet kategorija gore navedenih ambulantnih postupaka. Protokol je započeo 1. srpnja 2020. godine i zahtijeva da bolnica dobije odobrenje prije izvođenja postupka. To će uključivati davanje medicinske dokumentacije Medicareu na uvid.
Na temelju te medicinske evidencije, administrativni ugovaratelj Medicare (MAC) utvrdit će je li postupak medicinski potreban. MAC je privatni dobavljač koji je dodijeljen za obradu zahtjeva za Medicare u određenom području zemlje.
Pozivajući se na utvrđene standarde njege i smjernice specijalnih organizacija, svaki će MAC uspostaviti vlastitu definiciju onoga što određeni postupak čini medicinski potrebnim. MAC-ovi će obrađivati zahtjeve za prethodnim odobrenjem u roku od 10 dana, iako se zahtjev može ubrzati za rizične situacije.
Postupak koji MAC smatra medicinski neophodnim daje potvrdu i treba ga pokriti Medicare. Ako se zatraži prethodno odobrenje, ali nije potvrdno, Medicare će odbiti plaćanje postupka, ali bolnica i svi pružatelji usluga mogu se žaliti za pokriće nakon provedenog postupka.
Ako se prethodno odobrenje ne zatraži unaprijed, Medicare ga neće platiti i ne ispunjava uvjete za žalbu.
Važno je znati ovaj protokol prethodnog odobrenja jer vas može koštati. Ako bolnica nije dobila potvrdu putem prethodnog odobrenja za jedan od ovih postupaka, od vas bi se moglo zatražiti da potpišete obavijest o unaprijed navedenom korisniku (ABN).
To bi bilo priznanje da Medicare možda neće pokriti postupak i da se slažete da ćete sve usluge plaćati iz džepa. Prije nego što ga potpišete, znajte svoja prava. Pitajte je li zatraženo prethodno odobrenje, je li potvrđeno i ispunjava li uvjete za žalbu na Medicare.
Donošenje odluke o potencijalno skupom postupku bez potpunog otkrivanja očekivanih troškova ne samo da je nepravedno, već je i neetično.
Riječ iz vrlo dobrog
Medicare ne pokriva operacije iz kozmetičkih razloga. Međutim, ako postupak ima medicinsku indikaciju, oni ga mogu platiti. Ako ćete napraviti blefaroplastiku, injekciju botulinskog toksina u lice ili vrat, panniculektomiju, rinoplastiku ili ablaciju vena, pitajte svog liječnika je li zatraženo prethodno odobrenje prije nego što započnete postupak. Ovo će vas obavijestiti hoće li Medicare to pokriti i koliko se može očekivati da ćete platiti iz svog džepa.
.jpg)
