Nedavno sam čuo frku od frustriranog novaka zdravstvenog osiguranja. Rekao je da je ove godine već uplatio više od godišnjeg odbitnog iznosa zdravstvenog osiguranja u mjesečnim premijama, ali njegovo zdravstveno osiguranje još uvijek nije plaćalo posjete liječniku. Kad je nazvao svoj zdravstveni plan kako bi saznao zašto ne plaćaju, rečeno mu je da još nije stigao do svoje franšize.
Smatrao je da bi premije koje je obavljao svakog mjeseca trebale biti pripisane njegovom godišnjem odbitku. Nažalost, zdravstveno osiguranje ne funkcionira na taj način; premije se ne uračunavaju u vašu odbitku.
Ivary / Getty ImagesAko se premije ne računaju prema vašoj odbitku, čemu onda služe?
Premije zdravstvenog osiguranja trošak su police zdravstvenog osiguranja. To je ono što plaćate društvu za zdravstveno osiguranje u zamjenu za pristanak osiguravatelja da snosi dio financijskog rizika troškova vaše zdravstvene zaštite tog mjeseca.
Ali, čak i kada plaćate premije zdravstvenog osiguranja, vaše zdravstveno osiguranje ne plaća 100% troškova vaše zdravstvene zaštite. Trošak svojih zdravstvenih troškova dijelite sa osiguravateljem kada plaćate odbitke, doplate i suosiguranje, zajedno poznate kao troškovi podjele troškova. Vaše zdravstveno osiguranje plaća ostatak troškova zdravstvene zaštite pod uvjetom da slijedite pravila upravljane zdravstvene zaštite iz zdravstvenog plana (tj. Prethodno odobrenje, korištenje internetskih pružatelja liječenja itd.).
Podjela troškova omogućuje tvrtkama zdravstvenog osiguranja da prodaju police zdravstvenog osiguranja s pristupačnijim premijama jer:
- Ako imate malo "kože u igri", izbjeći ćete pružanje njege koja vam zapravo nije potrebna. Primjerice, nećete ići liječniku za svaku sitnicu ako morate platiti doplatu od 50 dolara svaki put kad posjetite liječnika. Umjesto toga, ići ćete samo kad to zaista želite.
- Financijski rizik s kojim se osiguravatelj umanjuje za iznos podjele troškova koji morate platiti. Svaki dolar koji platite za odbitke, doplate i suosiguranje kada primate zdravstvenu zaštitu jedan je dolar manje koje vaše zdravstveno osiguranje mora platiti.
Bez podjele troškova poput franšiza, premije zdravstvenog osiguranja bile bi još veće nego što su sada.
Koji je vaš financijski rizik? Što ćete biti dužni?
Kada ste osigurani, opis podjele troškova u Sažetku pogodnosti i pokrića vaše polise zdravstvenog osiguranja govori koliki su vaši medicinski troškoviti plaćaši kolikovaše zdravstveno osiguranje plaća. Trebalo bi jasno navesti kolika je vaša odbitna cijena, koliki su vaši uplati i kolika je vaša suosiguranost (suosiguranje će se navesti kao postotak potraživanja, pa će iznos dolara varirati ovisno o tome koliko je velik zahtjev).
Uz to, ograničenje vašeg zdravstvenog plana iz džepa treba biti jasno navedeno u vašoj politici ili Sažetku prednosti i pokrića. U 2020. ograničenje iz džepa ne može premašiti 8.150 američkih dolara za jednu osobu ili 16.300 američkih dolara za obitelj, osim ako nemate medicinski plan za unuke ili djed (imajte na umu da se savezno ograničenje odnosi samo na liječenje u mreži za bitne zdravstvene dobrobiti). Te se gornje granice troškova iz vlastitog džepa uglavnom povećavaju iz godine u godinu; za 2021. najveće dopuštene granice iz džepa bit će 8.550 USD za pojedinca i 17.100 USD za obitelj. Dostupni su mnogi planovi s ograničenjima iz džepa ispod ovih gornjih maksimuma, ali ne mogu premašiti savezne granice.
Ograničenje iz džepa štiti vas od neograničenih financijskih gubitaka u slučaju doista visokih troškova zdravstvene zaštite. Nakon što platite dovoljno odbitka, plaćanja i suosiguranja da biste dosegli maksimum iz svojeg džepa za godinu, vaš zdravstveni plan počinje pokrivati 100% troškova vaše mrežne mreže, medicinski potrebne njege za ostatak godine. Te godine ne morate plaćati više podjelu troškova.Međutim, i dalje morate plaćati mjesečne premije ili će vam polica zdravstvenog osiguranja biti otkazana.
Pa, što ste najmanje mogli dugovati, a što najviše? Najmanje biste bili dužni da vam cijelu godinu nije bila potrebna nikakva zdravstvena zaštita. U ovom slučaju ne biste imali troškove podjele troškova. Sve što biste dugovali su vaše mjesečne premije. Uzmite mjesečni trošak premije i pomnožite ga s 12 mjeseci kako biste pronašli ukupnu godišnju potrošnju za zdravstveno osiguranje.
Najviše biste dugovali ako imate stvarno visoke zdravstvene troškove jer vam je često bila potrebna njega ili ste imali jednu zaista skupu epizodu njege, poput potrebe za operacijom. U ovom slučaju, najviše što ćete dužiti pri podjeli troškova je maksimum iz vašeg džepa. Troškovima premija za godinu dodajte svoj maksimum iz džepa, a to bi trebalo definirati gornju granicu onoga što biste mogli podmiriti za pokrivene troškove zdravstvene zaštite te godine.
Ipak, pripazite. Nisu pokriveni svi troškovi zdravstvene zaštite. Na primjer, neke vrste zdravstvenog osiguranja neće platiti njegu ako je ne dobijete od mrežnog pružatelja liječničkih usluga (a ako vaš zdravstveni plan obuhvaća njegu izvan mreže, imat ćete veću odbitnu i odbitnu naknadu. izloženost u džepu za usluge izvan mreže). Većina zdravstvenih osiguravatelja neće platiti usluge koje nisu medicinski potrebne. Neki zdravstveni planovi neće platiti određene vrste skrbi ako za to niste dobili prethodno odobrenje.
Tko plaća premiju za vašu policu zdravstvenog osiguranja?
Premija je trošak kupnje osiguranja, bez obzira koristite li plan ili ne. No, u većini slučajeva ljudi osigurani policom ne moraju sami plaćati pune premije. Otprilike polovica Amerikanaca osigurava zdravstveno osiguranje putem plana koji sponzorira posao, bilo kao zaposlenik, bilo kao supružnik ili uzdržavani zaposlenik.
Prema istraživanju pogodnosti poslodavaca Kaiser Family Foundation iz 2019. godine, poslodavci u prosjeku plaćaju gotovo 71% ukupnih obiteljskih premija za zaposlenike koji imaju zdravstveno osiguranje sponzorirano od posla. Naravno, može se tvrditi da su doprinosi za premije poslodavca jednostavno dio naknade zaposlenika, što je istina. No, ekonomisti sumnjaju da bi zaposlenici sav taj novac jednostavno dobili kao dodatnu plaću ako bi se ukinulo zdravstveno osiguranje sponzorirano od strane poslodavca, jer je zdravstveno osiguranje dio poreznog paketa pogodnog paketa poslodavca.
Među ljudima koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje na pojedinačnom tržištu, planovi su dostupni putem ACA burzi i izvan berze. Od ljudi koji kupuju pokrivenost putem burzi, 87% ih je 2019. dobivalo porezne olakšice (subvencije) kako bi nadoknadili dio svojih premija. U svim državama prosječna premija pred subvenciju bila je 593 USD mjesečno u 2019. No, za 87% upisanih koji su primali subvencije za premiju, prosječni iznos subvencije iznosio je 514 USD mjesečno, što je ostavilo upisnicima prosječnu premiju nakon subvencije samo 79 dolara mjesečno.
Ali ljudi koji kupuju svoje pokriće izvan burzi sami plaćaju pune premije, kao i ljudi koji pokrivenost kupuju putem burzi, ali čiji je prihod veći od 400% razine siromaštva. [Za referencu, brojevi razine siromaštva iz 2019. godine koriste se za utvrđivanje podobnosti subvencija za pokriće 2020. godine, tako da gornja granica dohotka za subvencije u 2020. godini iznosi 103.000 USD za četveročlanu obitelj. Za četveročlanu obitelj koja kupuje u zamjenu za 2021. godinu, gornja granica prihoda za subvencioniranje bit će 104.800 USD.]
