Smanjenja podjele troškova, koja se često nazivaju DOP ili subvencije za podjelu troškova, odredba je Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA) koja ima za cilj učiniti zdravstvenu zaštitu pristupačnijom. Smanjenja podjele troškova poboljšavaju zdravstvene planove koji su dostupni prihvatljivim upisnicima, čineći pokrivenost robusnijom i držeći troškove iz džepa nižim nego što bi inače bili. Ideja je spriječiti ljude da budu podosigurani, što je ono što događa se kada je izloženost osobe iz džepa nerealno velika u odnosu na njezin dohodak.
SDI Productions / Getty Images
Tko ispunjava uvjete za smanjenje podjele troškova?
Smanjenja podjele troškova dostupna su ljudima koji putem burze kupuju vlastito zdravstveno osiguranje, odaberu srebrni plan i imaju prihod između 100% i 250% savezne razine siromaštva (donja granica je 139% u državama koje su se proširile Medicaid, budući da je Medicaid dostupan ljudima s prihodima nižim od te razine).
Federalna razina siromaštva mijenja se svake godine, pa se ograničenja dohotka za smanjenje podjele troškova također mijenjaju iz godine u godinu. I baš kao i subvencije premije, brojevi se temelje na razini siromaštva iz prethodne godine (to je zato što se otvoreni upis događa na jesen, prije nego što se objave brojevi razine siromaštva za nadolazeću godinu; ti se brojevi objavljuju u siječnju, ali razmjena se nastavlja koristiti brojeve razine siromaštva iz prethodne godine do sljedećeg otvorenog razdoblja upisa). Za ljude koji se upišu u zdravstveno osiguranje 2020. godine i žive u 48 susjednih država, 250% razine siromaštva iznosi 31.225 USD za jednog pojedinca i 64.375 USD za četveročlanu obitelj (razine siromaštva su više na Aljasci i Havajima, tako da ljudi mogu zaraditi više u tim područjima i još uvijek ispunjavaju uvjete za smanjenje podjele troškova).
U gotovo svim državama djeca imaju pravo na Medicaid ili Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP) s prihodom kućanstva do 200% razine siromaštva, a u nekim državama prihvatljivost se proteže znatno iznad te razine. Dakle, prilično je neobično da djeca budu obuhvaćena planovima DOP-a, jer povlastice DOP-a (i subvencije premije) nisu dostupne osobi koja ispunjava uvjete za Medicaid ili CHIP. Umjesto toga, uobičajeno je da odrasli u kućanstvu ispunjavaju uvjete za DOP, dok djeca umjesto toga ispunjavaju uvjete za Medicaid ili CHIP.
Američki domoroci imaju pravo na dodatna smanjenja podjele troškova koja u potpunosti uklanjaju njihove troškove iz džepa, sve dok prihodi njihovih kućanstava ne prelaze 300% razine siromaštva.
Koliko ljudi dobiva smanjenja podjele troškova?
Od 2019. godine više od 5,2 milijuna ljudi dobivalo je smanjenja podjele troškova, što je iznosilo 52% svih ljudi upisanih u zdravstvene planove putem razmjena širom zemlje.
Kako funkcioniraju smanjenja podjele troškova?
Smanjenja podjele troškova u osnovi predstavljaju besplatnu nadogradnju vašeg zdravstvenog osiguranja. Ako ispunjavate uvjete za smanjenje podjele troškova, opcije srebrnog plana koje su vam dostupne putem razmjene imat će ugrađene pogodnosti DOP-a (ako ne ispunjavate uvjete za DOP, umjesto toga vidjet ćete samo redovite srebrne planove).
Planovi zdravstvenog osiguranja koji se prodaju na burzama kategorizirani su prema razinama metala, s dostupnim planovima za broncu, srebro i zlato (a u nekim područjima i platinaste planove). Razina metala plana određuje se aktuarskom vrijednošću (AV) koju pruža, što znači postotak ukupnih prosječnih troškova koje će plan pokriti. Redovni srebrni planovi imaju aktuarsku vrijednost od oko 70%, što znači da će pokrivati prosječno 70% ukupnih troškova zdravstvene zaštite za standardnu populaciju.
Ali ako ispunjavate uvjete za DOP, srebrni planovi koji su vam na raspolaganju imat će aktuarske vrijednosti od 73%, 87% ili 94%, ovisno o tome kako se prihod vašeg kućanstva uspoređuje sa saveznom razinom siromaštva (FPL):
- Prihod između 100% i 150% FPL: Srebrni plan AV jednak je 94%
- Prihod između 150% i 200% FPL: Srebrni plan AV je 87%
- Prihod između 200% i 250% FPL: Srebrni plan AV je 73%
Kao što je slučaj s prihvatljivošću subvencije za premiju, prihvatljivost DOP-a temelji se na izračunu modificiranog prilagođenog bruto dohotka specifičnog za ACA (tj. Nije isto što i redoviti modificirani prilagođeni bruto prihodi na koji biste mogli biti naviknuti u druge porezne svrhe).
Iz perspektive, zlatni plan ima AV jednak otprilike 80%, a platinasti AV ima približno 90%, iako platinasti planovi nisu dostupni u mnogim područjima. Dakle, podnositelji zahtjeva s prihodom kućanstva do 200% razine siromaštva mogu se upisati u srebrne planove koji imaju ugrađene nadogradnje što ih čini gotovo jednako dobrim ili boljim od platinastih planova.
U okviru zahtjeva za aktuarsku vrijednost (koji se utvrđuju pomoću detaljnog kalkulatora koji je uspostavila savezna vlada) osiguravatelji imaju prilično slobodnog prostora u pogledu načina na koji su dizajnirani planovi. Dakle, bit će značajnih razlika u specifičnostima plana, čak i za planove na istoj razini DOP-a. Uobičajeno je vidjeti odbitke koji se kreću od 0 do 500 USD za AV razinu od 94%, iako planovi sigurno mogu imati odbitke iznad te razine, ovisno o tome kako je ostatak plana osmišljen u smislu copays-a i suosiguranja. Za 73% AV razine, nacrti planova se drastično ne razlikuju od uobičajenih srebrnih planova, pa je uobičajeno vidjeti odbitke od 5000 USD ili više.
No, planovi DOP-a moraju ograničiti maksimum iz džepa na razinama koje su niže od gornjih granica koje se primjenjuju na druge planove. ACA nameće maksimum iz džepa (za osnovne zdravstvene beneficije u mreži) za sve planove koji nisu prisućeni djedu. Ograničenje se prilagođava inflaciji svake godine; u 2020. to je 8.150 američkih dolara za jednog pojedinca i 16.300 američkih dolara za obitelj. No, planovi DOP-a moraju imati niže ograničenja za džep. Točnije, najveća dopuštena količina iz džepa smanjuje se za 67% za upisane s dohotkom kućanstva između 100% i 200% razine siromaštva, te za 20% za upisane s dohotkom kućanstva između 200% i 250% razine siromaštva . U 2020. godini to iznosi sljedeće gotove kapice za srebrne planove:
- Prihod između 100% i 200% FPL: Najveći iznos iz džepa iznosi 2.700 USD za pojedinca, a 5.400 USD za obitelj.
- Prihod između 200% i 250% FPL: Maksimalni iznos iz džepa iznosi 6.500 USD za pojedinca, a 13.000 USD za obitelj.
Blagodati DOP-a očito su mnogo značajnije za ljude s prihodima do 200% razine siromaštva. Iznad te točke - sve dok prihod kućanstva ne prelazi 250% razine siromaštva - još uvijek postoje dostupne naknade za DOP, ali one su puno slabije.
Kako se financiraju smanjenja podjele troškova?
Smanjenja podjele troškova nekad je financirala savezna vlada, koja bi zdravstvenim osiguravateljima nadoknađivala troškove pružanja pogodnosti DOP-a prihvatljivim upisnicima. No, to se promijenilo u jesen 2017. godine kada je Trumpova administracija prestala nadoknađivati osiguravateljima troškove DOP-a. To je proizašlo iz dugotrajne tužbe, koju su pokrenuli republikanci iz Parlamenta 2014. godine zbog činjenice da ACA nije posebno dodijelila financiranje DOP-a. Sudac je 2016. stao na stranu republikanaca iz Doma, ali presuda je zadržana dok je na nju uložila žalbu Obamina administracija, a savezna vlada nastavila je nadoknađivati osiguravateljima troškove DOP-a.
No, nakon što je Trumpova administracija to zaustavila u listopadu 2017. godine, osiguravatelji i državni regulatori morali su se potući kako bi smislili što učiniti. Osiguravatelji su bili - i još uvijek jesu - zakonski obvezni pružiti planove DOP-a svim prihvatljivim upisnicima, ali savezna vlada im više nije nadoknađivala troškove. To je značilo da se trošak DOP-a mora dodati na premije zdravstvenog osiguranja, baš kao i bilo koji drugi trošak koji imaju osiguravatelji.
Budući da su pogodnosti DOP-a dostupne samo na srebrnim planovima, većina država dopuštala je ili usmjeravala osiguravatelje da dodaju trošak DOP-a samo premijama srebrnog plana. To je zapravo na kraju učinilo zdravstveno osiguranje pristupačnijim za većinu upisanih na burzu, jer je povećalo premije za srebrne planove. Premijske subvencije temelje se na troškovima referentnog plana za srebro u svakom području, pa su veće premije za srebrne planove rezultirale većim premijskim subvencijama. A te se subvencije mogu primijeniti na planove na bilo kojoj metalnoj razini (pogodnosti DOP-a dostupne su samo ako odaberete srebrni plan, ali premium subvencije mogu se koristiti s brončanim, srebrnim, zlatnim ili platinasti planovima).
U većini država troškovi DOP-a ne dodaju se brončanim i zlatnim planovima (ili platinastim planovima, na područjima gdje su dostupni). Dakle, veće subvencije premija - koje se temelje na višim premijama za srebrene planove neophodne za pokrivanje troškova koje osiguravači imaju u okviru programa DOP-a - pokrivaju veći dio premija za planove na drugim razinama metala. To je rezultiralo time da su mnogi ljudi s niskim do umjerenim primanjima posljednjih godina mogli dobiti besplatne ili gotovo besplatne brončane planove (a u nekim se područjima upisnici s nižim prihodima mogu kvalificirati i za besplatne ili gotovo besplatne zlatne planove).
Krajem 2019. godine analiza zaklade Kaiser pokazala je da bi 4,7 milijuna neosiguranih Amerikanaca imalo pravo na besplatne brončane planove za 2020. godinu ako bi se prijavili za pokriće u razmjeni. Otvoreni upisi za zdravstvene planove za 2020. godinu su završili, ali 11 država dopušta neosigurane stanovnicima još jedna prilika za upis kao rezultat pandemije COVID-19, a Distrikt Columbia također pruža mogućnost osiguranja neosiguranim stanovnicima nakon što podnesu svoje porezne prijave za 2019. godinu.
HealthCare.gov je razmjena koja se koristi u 38 država, a ne postoji posebno razdoblje za upis na COVID-19 putem HealthCare.gov. No, stanovnici bilo koje države koji izgube zdravstveno osiguranje imaju pravo na posebno razdoblje upisa tijekom kojeg se mogu prijaviti na zdravstveno osiguranje. I u svakoj državi ljudi koji ispunjavaju uvjete za upis u zdravstveno osiguranje putem burze mogu iskoristiti financijsku pomoć koja je dostupna na temelju njihovog dohotka (Medicaid ili CHIP, smanjenja podjele troškova i subvencije premija).
Da li se smanjenja podjele troškova pomire s povratom poreza?
Za razliku od premijskih subvencija, smanjenja podjele troškova ne mogu se pomiriti s vašom poreznom prijavom. Premijske subvencije porezni su kredit - premda ga možete uzeti unaprijed, umjesto da trebate čekati da ga potražite u poreznoj prijavi. Zbog toga se subvencije premije moraju uskladiti kada podnosite porez: Ako je subvencija premije koja je u vaše ime poslana vašem osiguravajućem društvu tijekom godine prevelika (na temelju vašeg stvarnog prihoda u godini, za razliku od predviđenog prihoda) procijenili ste kada ste se upisali), možda ćete morati vratiti dio poreza ili cijeli iznos Poreznoj upravi. A s druge strane, ako je subvencija premije koja je plaćena u vaše ime premala (jer je vaš dohodak u stvari bio niži nego što ste predviđali), Porezna uprava dat će vam dodatni iznos kao povrat ili oduzeti od iznos poreza na dohodak koji dugujete.
Ali smanjenja podjele troškova su različita. Oni nisu porezni kredit, pa čak i kada je savezna vlada izravno nadoknađivala osiguravajućim društvima troškove tih naknada, nije postojao mehanizam da ljudi vrate bilo koji trošak ako se njihov stvarni prihod na kraju razlikuje od projekcija dohotka na kojoj se temeljila njihova prihvatljivost za DOP.
Trebate li se upisati u plan sa smanjenjem podjele troškova?
Ako kupujete vlastito zdravstveno osiguranje, a prihod vašeg kućanstva (kako se izračunava prema pravilima ACA-e) ne prelazi 250% razine siromaštva, svi srebrni planovi koji su vam dostupni imat će ugrađene naknade za DOP. To se temelji na vašem predviđenom prihodu za godinu, koji će zahtijevati dokumentaciju kada se stvarno prijavite. Kao što je gore opisano, postoje tri različite razine društveno odgovornog poslovanja, ovisno o prihodu.
Ipak se ne morate prijaviti za plan s pogodnostima DOP-a. Ako ispunjavate uvjete za DOP i odaberete srebrni paket, automatski ćete dobiti pogodnosti DOP-a. Ali umjesto toga možete odabrati brončani ili zlatni plan (ili platinasti, ako su dostupni u vašem području) i odreći se pogodnosti DOP-a.
Ovdje nema pravog odgovora - sve ovisi o vašoj specifičnoj situaciji. Ako ispunjavate uvjete za DOP, gotovo sigurno imate i pravo na premijske subvencije. (Svatko s prihodom do 250% razine siromaštva ispunjava uvjete za DOP naknade. Pravo na subvencije premija se proteže sve do 400% razine siromaštva, ali ovisi i o tome na koji se način nepodmirani trošak plana uspoređuje s prihodom osobe .) I u većini država te subvencije s premijom čine brončane planove posebno jeftinima - ili čak besplatnima - ovisno o vašem prihodu. No, brončani planovi ne uključuju nikakve DOP-ove i imat će tendenciju imati puno veće odbitke i troškove iz vlastitog džepa od dostupnih srebrnih planova, pogotovo ako vaš prihod ne prelazi 200% razine siromaštva (kao što je gore spomenuto , DOP koristi su znatno jače ispod te razine).
Stoga ćete možda morati teško izabrati: možda ćete imati mogućnost odabrati brončani plan koji uopće nema mjesečnu premiju (jer subvencija za premiju pokriva cijelu premiju) ili srebrni plan s ugrađenim prednostima DOP-a. Osobito ako vaš prihod ne prelazi 200% razine siromaštva, beneficije koje nudi srebrni plan bit će mnogo snažnije. Odbitka može biti samo nekoliko stotina dolara, ili čak nula dolara, za razliku od nekoliko tisuća dolara prema brončanom planu. A maksimum iz džepa bit će mnogo manji. Ali morat ćete plaćati mjesečnu premiju. Vaša subvencija za premiju pokrivat će velik dio premije, ali razlika u cijeni između dostupnih brončanih i srebrnih planova mogla bi biti znatna.
Dakle, pitanje se u tom trenutku svodi na to biste li radije mjesečno plaćali više u trgovini jer imate puno upravljanije troškove iz džepa ako i kada imate zahtjev. Kao i kod većine stvari vezanih uz osiguranje, ovdje ne postoji jednoznačan odgovor. Ovisi o vašem zdravstvenom stanju, kako se osjećate prema upravljanju rizikom i vašim mogućnostima pokrivanja potencijalnih troškova iz vlastitog džepa. Ako vam novac bude sakriven na računu za zdravstvenu štednju ili drugoj dostupnoj imovini, možda ćete se osjećati ugodno s besplatnim brončanim paketom (i imajte na umu da se vaša imovina uopće ne broji kada imate pravo na premijske subvencije i smanjenja podjele troškova. utvrđena). Ali ako biste teško dolazili do novca kako biste pokrili svoje troškove iz džepa, možda bi imalo više smisla plaćati mjesečne premije za CSR plan.
Najbolji način djelovanja je aktivno uspoređivanje svih vama dostupnih planova. Razmislite o tome što ćete plaćati svakog mjeseca (nakon što se primijeni premijska subvencija), kao i o tome koliko ćete platiti za raznu medicinsku njegu - uključujući posjet uredu i ostalu ambulantnu skrb, ali i skupe situacije poput boravka u bolnici. Ako imate problema s razumijevanjem pravila koja su vam dostupna, obratite se za pomoć navigatora ili brokera koji imaju certifikat razmjene. Nakon što dobijete sve potrebne podatke, donesite odluku na temelju onoga što će vam najbolje odgovarati. I znajte da ćete, ako se vaš prihod promijeni kasnije tijekom godine i budete ispunjavali uvjete za drugačiju razinu DOP-a, u tom trenutku imati priliku zamijeniti planove. Stoga je važno redovito ažurirati razmjenu ako se vaš prihod promijeni tijekom godine.
.jpg)
