Što trebate znati prije nego što krenete u brigu izvan mreže

Mnogo je razloga zbog kojih biste mogli potražiti skrb izvan mreže pružatelja zdravstvenog osiguranja, bilo da se radi o vlastitom izboru ili u slučaju nužde. Međutim, uklanjanje skrbi izvan mreže povećava vaš financijski rizik kao i rizik od problema s kvalitetom zdravstvene zaštite koju primate. Iako ne možete u potpunosti eliminirati povećani rizik, možete ga smanjiti ako unaprijed napravite domaću zadaću.

Prije nego što izađete iz mreže, jasno shvatite rizike i što možete učiniti za njihovo upravljanje.

Financijski rizici

Postoji nekoliko financijskih rizika koje možete poduzeti kada odete kod davatelja usluge ili izvan mreže. Trošak varira ovisno o vrsti osiguranja koje imate, pa ako je moguće, pregledajte svoj plan i znajte što je pokriveno prije vremena.

Izgubite popust na zdravstveni plan

Kada vaše zdravstveno osiguranje primi liječnika, kliniku, bolnicu ili drugu vrstu davatelja usluge u svoju mrežu pružatelja usluga, pregovara o popustima za usluge tog pružatelja. Kada izadjete iz mreže, niste zaštićeni popustom iz zdravstvenog plana.

Jedini dogovoreni popust koji ćete dobiti je popust o kojem pregovarate sami. Budući da u osoblju nemate snažne pregovarače koji se brinu o dobrom dogovoru, povećan je rizik da vam se previše naplati za njegu.

Vaš udio u trošku je veći

Vaš udio u cijeni je odbitni iznos, uz naplatu ili suosiguranje koje morate platiti za bilo koju pruženu uslugu. Kad izađete iz mreže, vaš će udio u troškovima biti veći. Koliko će biti veći ovisit će o vrsti zdravstvenog osiguranja.

• HMO ili EPO plan: Ako je vaš zdravstveni plan organizacija koja održava zdravlje (HMO) ili organizacija koja pruža usluge ekskluzivnih usluga (EPO), on uopće ne mora obuhvaćati brigu izvan mreže. To znači da ćete biti odgovorni za plaćanje 100% troškova svoje skrbi izvan mreže. Imajte na umu da to znači 100% onoga što davatelj računa naplaćuje jer ne postoji stopa pregovora o mreži s davateljem usluge koji nije u mreži vašeg zdravstvenog plana.
• PPO ili POS plan: Ako je vaš zdravstveni plan preferirana organizacija davatelja usluga (PPO) ili plan pružanja usluga (POS), on može platiti dio troškova skrbi izvan mreže. Međutim, neće platiti toliko velik postotak računa koliko bi platio da ste ostali u mreži. Na primjer, možete imati 20% osiguranja za brigu u mreži i 50% osiguranja za njegu izvan mreže. To može biti pogođeno čak i vašom odbitkom. Ako vaš zdravstveni plan pridonosi troškovima njege izvan mreže, možda ćete otkriti da imate jednu franšizu za njegu u mreži, a drugu, veću, za franšiznu njegu.

Možete biti terećeni

Kada koristite pružatelja usluga unutar mreže za pokrivene usluge zdravstvenog plana, taj se pružatelj obvezao da vam neće naplatiti ništa osim odbitka, plaćanja i suosiguranja o kojem je ugovorio vaš zdravstveni plan. Ako ste ispunili svoje obveze podjele troškova, vaš zdravstveni plan može platiti dodatne iznose povrh onoga što dugujete, ali davatelj je unaprijed pristao prihvatiti ugovorenu stopu zdravstvenog plana kao potpuno plaćanje.

Kada koristite davatelja usluge izvan mreže, ne samo da vam taj davatelj može naplatiti sve što žele, već vam može naplatiti i sve što vam preostane nakon što vaše zdravstveno osiguranje plati svoj dio (pod pretpostavkom da vaš osiguravatelj uopće plati račun izvan mreže). To se naziva fakturiranje i potencijalno vas može koštati tisuće dolara.

Primjer naplate stanja

Za kateterizaciju srca odlučili ste koristiti dobavljača izvan mreže. Vaš PPO osigurava 50% osiguranja za njegu izvan mreže, pa pretpostavljate da će vaš zdravstveni plan platiti polovicu troškova njege izvan mreže, a vi ćete platiti drugu polovicu. Kateterizacija srca dolazi s računom od 15 000 američkih dolara, pa mislite da ćete biti dužni 7.500 američkih dolara.

Umjesto toga, vaš će javni zaštitnik pogledati račun od 15.000 USD i odlučiti da je razumnija naknada za tu skrb 6.000 USD. Uprava za javne nabavke platit će polovicu od onoga što oni smatraju razumnim terećenjem, što je 3.000 USD.

Davatelja usluga izvan mreže ne zanima što vaš zdravstveni plan smatra razumnom naknadom. Uplaćuje iznos od 3.000 USD vašeg PPO-a prema računu od 15.000 USD i šalje vam račun za saldo, zbog čega se naziva fakturiranje. Sada dugujete 12.000 američkih dolara, a ne 7.500 za koje ste mislili da ste dužni.

Stanje naplate obično se događa u dvije situacije:

• Primate hitnu pomoć u izvanmrežnoj ustanovi ili od pružatelja usluga izvan mreže. Zakonom o pristupačnoj njezi (ACA) osiguravatelji moraju hitnu pomoć računati kao mrežnu, bez obzira je li primljena u mrežnoj ustanovi ili ne. To znači da ne mogu zahtijevati doplatu ili suosiguranje koje je više nego što je potrebno za mrežne usluge. Međutim, od osiguravatelja se ne zahtijeva da pokriju "račun računa" davatelja usluga izvan mreže. Liječnik ili hitna služba izvan mreže i dalje vam mogu poslati račun za ostatak troškova, osim ako država nema implementirao vlastitu zaštitu računa za naplatu.
• Primat ćete izbornu izvanrednu njegu u mrežnoj ustanovi, ali od pružatelja usluga izvan mreže. To se može nazvati naplatom salda "iznenađenja". U tom slučaju možete potražiti pomoć u mrežnoj medicinskoj ustanovi, ali nesvjesno se liječite od pomoćnog pružatelja usluga (na primjer, radiologa ili anesteziologa) koji nije sklopljen s vašim osiguravajućim društvom.

Ako zakazujete predstojeći tretman, važno je unaprijed razgovarati s medicinskom ustanovom kako biste bili sigurni da će svi u vašem timu za liječenje biti u vašoj mreži osiguranja. Ako to nije slučaj ili ako bolnica to ne može jamčiti, morat ćete razgovarati o problemu sa svojim osiguravajućim društvom kako biste vidjeli može li se doći do rješenja.

Države sve više poduzimaju mjere kako bi zaštitile potrošače od računa iznenađujuće bilance, ali države ne mogu regulirati samoosigurane zdravstvene planove koji osiguravaju većinu pokrivenih radnika u vrlo velikim poduzećima. U tijeku su rasprave na saveznoj razini kako bi se riješilo pitanje naplate iznenađujućeg salda, a savezno rješenje moglo bi se osmisliti tako da se odnosi i na planove samoosiguranja, budući da su oni regulirani na saveznoj razini Zakonom o osiguranju dohotka od mirovine zaposlenika (ERISA). U

Iako među zastupnicima postoji široko prihvaćeno mišljenje da pacijenti ne bi trebali zaglaviti usred situacija s naplatom iznenađenja, postoje značajna neslaganja u pogledu rješenja.

Ograničenje vašeg maksimuma iz džepa bit će veće ili ga uopće neće biti

Maksimalan iznos vaše police zdravstvenog osiguranja osmišljen je kako bi vas zaštitio od neograničenih medicinskih troškova. Postavlja gornju granicu ili maksimum ukupnog iznosa koji ćete morati svake godine plaćati u odbitcima, doplatama i suosiguranju.

Primjerice, ako maksimalni iznos vašeg zdravstvenog plana iznosi 6.500 američkih dolara, nakon što te godine platite ukupno 6500 franšiza, plaćanja i osiguranja, možete prestati plaćati te troškove podjele troškova. Vaš zdravstveni plan uzima 100% kartice za pokrivanje troškova zdravstvene zaštite tijekom ostatka godine.

Međutim, mnogi zdravstveni planovi ne priznaju brigu koju izvučete iz mreže prema vašem maksimumu. Budući da je maksimum iz džepa možda jedina stvar koja stoji između vas i apsolutne financijske propasti ako razvijete skupo zdravstveno stanje, odabir zbrinjavanja izvan mreže povećat će vaš financijski rizik.

Neki zdravstveni planovi imaju drugi (veći) maksimum iz džepa koji se odnosi na njegu izvan mreže, ali drugi planovi uopće ne pokrivaju troškove izvan mreže, što znači da bi vaši troškovi mogli biti neograničeni ako izađite izvan mreže svog plana.

Savezna vlada zahtijeva zdravstvene planove da bi se izvanmrežne usluge koje se pružaju u mrežnim objektima ubrajale u vaš maksimum izvan mreže, ali to ne sprječava račun za iznenađenje i još uvijek morate platite, osim ako vaša država nema drugačije rješenje.

Pitanja kvalitete skrbi

Mnogi ljudi koji skrb traže izvan mreže čine to jer smatraju da mogu dobiti bolju kvalitetu njege nego što će to pružiti pružatelji usluga unutar zdravstvenog plana. Iako ovo može ili ne mora biti istina, imajte na umu da možete izgubiti neke kvalitetne zaštite kada izađete iz mreže, a morat ćete snositi veći teret koordinacije skrbi.

Izgubit ćete pregled zdravstvenih planova davatelja usluga

Prije nego što omogućite davateljima zdravstvenih usluga sudjelovanje u mreži njihovih pružatelja, vaš ih zdravstveni plan pregledava. To može biti jednostavno kao provjera da li su licence pružatelja na dobrom glasu ili jesu li ustanove akreditirane od priznatih organizacija za akreditaciju zdravstvene zaštite poput JCAHCO.

Međutim, postupak vjerodostojnosti može biti puno složeniji i detaljniji od toga, pružajući uslugu koju biste teško mogli duplicirati. Uz to, mnogi zdravstveni planovi imaju kontinuirane programe koji nadziru kvalitetu skrbi koju pružaju svojim članovima pružatelji usluga unutar mreže. Pružatelji usluga koji ne odgovaraju standardima kvalitete riskiraju da ispadnu s mreže.

Kad izađete iz mreže, gubite sigurnosnu mrežu programa probira i praćenja kvalitete vašeg zdravstvenog plana.

Možda ćete imati problema s koordinacijom njege

Pogotovo u zdravstvenim planovima koji neće platiti ništa za njegu izvan mreže, možda ćete imati problema s koordinacijom njege pružatelja usluga izvan mreže i njege pružatelja usluga unutar mreže.

U konačnici,to je tvoja odgovornostkako biste bili sigurni da vaši liječnici u mreži znaju što vaš liječnik izvan mreže radi i obrnuto. Bit ćete i pacijent i putnik za informacije između redovitih pružatelja usluga u mreži i pružatelja usluga izvan mreže.

Nećete morati uskočiti samo jednom kako biste popunili ovu prazninu u komunikaciji. Morat ćete to učiniti svaki put kad imate sastanak, napravite test, promijenite svoje zdravlje ili promijenite plan liječenja.

Ne prevladavate ni komunikacijski jaz između svojih liječnika; to ćete raditi i između davatelja usluga izvan mreže i vašeg zdravstvenog plana. Na primjer, ako vaš izvanmrežni kardiolog želi naručiti test ili liječenje koje zahtijeva autorizaciju vašeg osiguravajućeg društva, vi ćete biti odgovorni za to da dobijete tu autorizaciju (pod pretpostavkom da vaš plan predviđa malo pokrića za njegu izvan mreže). Ako ne dobijete predautorizaciju, vaš zdravstveni plan može odbiti platiti.

Izgubit ćete zagovaranje zdravstvenog plana kod davatelja usluga

Ako ikad imate problem ili spor s mrežnim pružateljem usluga, vaše zdravstveno osiguranje može vam biti moćan zagovornik. Budući da vaš zdravstveni plan predstavlja tisuće kupaca za tog davatelja, davatelj će obratiti pažnju ako zdravstveni plan baci veliku težinu iza vašeg argumenta. Ako zdravstveni plan ne misli da se davatelj ponaša primjereno, mogao bi ih čak i isključiti sa svoje mreže. Iako stvari toliko daleko napreduju, lijepo je znati da imate nekoga s utjecajem na svojoj strani.

S druge strane, pružatelj usluga izvan mreže ne bi se trebao brinuti što misli vaše zdravstveno osiguranje. Uz to, bez obzira na to koliko je težak incident koji je izazvao vaš spor bio, vaše zdravstveno osiguranje neće gubiti vrijeme zagovarajući vas s pružateljem usluga izvan mreže na koji ne može utjecati.

Upravljanje rizicima

Ako se odlučite za njegu izvan mreže, imat ćete važnu ulogu u osiguranju kvalitetne njege od pružatelja usluga izvan mreže.

• Istražite najbolju njegu. Kad je moguće, istražite podatke i podatke svog liječnika ili davatelja usluge. To može uključivati ​​traženje njihove licence, ovjeru odbora, medicinsku školu, rezidencije i bilo kakve disciplinske mjere.
• Zatražite svoju medicinsku evidenciju. Uvjerite se da vaši pružatelji usluga izvan mreže imaju medicinsku evidenciju vaših pružatelja usluga u mreži i da li pružatelji usluga u mreži imaju evidenciju vaših pružatelja usluga izvan mreže.
• Vodite bilješke kad dobijete brigu. Vođenjem vlastitih bilješki, možete pružati brzu usmenu obavijest davateljima usluga o promjenama u planovima druge osobe za vašu skrb. Trebali biste znati objasnitizaštodavatelj usluga je izvršio promjene u vašem planu skrbi, a ne samo one promjene.
• Pregovarajte o svojoj stopi. Planirajte pregovaranje o diskontnoj stopi s davateljem usluga izvan mreže, kako ne biste plaćali "stopu reka". Budući da ćete platiti veći dio svoje skrbi kad je izvan mreže, morate znati koliki će biti trošakprijedobivaš njegu. Ako vaš zdravstveni plan doprinosi plaćanju njege izvan mreže, pitajte koja je razumna i uobičajena stopa za njegu koju ćete trebati.