Objašnjenje pogodnosti (EOB) obrazac je ili dokument koji vam može poslati osiguravajuće društvo nakon što ste imali zdravstvenu uslugu i zahtjev podnesen vašem osiguravatelju. [Ako ste upisani u Original Medicare, umjesto toga primit ćete Obavijest o sažetku Medicare, koja je slična, ali ne ista stvar kao EOB. Međutim, ako imate plan Medicare Part D ili pokriće Medicare Advantage, oni će poslati EOB-ove.]
Ovisno o okolnostima, vaš je osiguravatelj mogao ili ne mora platiti neke ili sve troškove (nakon popusta koji je pregovoreno na mreži), a vi možete ili ne morate primiti račun za dio naknada. Vaš EOB trebao bi sve to jasno komunicirati, ali ponekad se informacije mogu osjećati neodoljivo i primamljivo je jednostavno strpati EOB-ove u ladicu, a da ih ne gledate, pogotovo ako imate posla sa složenom medicinskom situacijom u kojoj primate brojne EOB-ove .
Ali vaš EOB prozor je u vašu povijest medicinske naplate. Pažljivo ga pregledajte kako biste bili sigurni da ste stvarno dobili usluge za koje ste podnijeli zahtjev, da li su iznos koji je primio vaš liječnik i vaš dio računa točni te jesu li vaša dijagnoza i postupak pravilno navedeni i kodirani.
Liječničke ordinacije, bolnice i tvrtke za medicinsku naplatu ponekad čine pogreške u naplati. Takve pogreške mogu imati dosadne i potencijalno ozbiljne, dugoročne financijske posljedice. EOB također može biti trag za medicinsku prijevaru s naplatom. Vaše osiguravajuće društvo možda plaća usluge koje se naplaćuju u vaše ime, a koje niste dobili.
Terry Vine / Getty ImagesPrimjeri
Dvostruka naplata
Mary J. posjetila je svog liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) i napravila je rentgen prsnog koša zbog kroničnog kašlja. Njezin je PCP poslao RTG radiju da ga pročita. Sljedećeg mjeseca Mary je dobila svoj EOB i račun od radiologa. Kad je pogledala svoj EOB, primijetila je da su joj i PCP i radiolog naplatili osiguravajuće društvo za čitanje rendgenskog snimka. Osiguravajuće društvo odbacilo je tužbeni zahtjev PCP-a - iako su PCP-u platili posjet uredu - i samo je radiologu platilo čitanje RTG-a.
Pogrešno izračunavanje iznosa vašeg osiguranja
Robert M. imao je ambulantnu operaciju na ruci. On je u službi za zaštitu zdravlja i plaća suosiguranje od 20% za ambulantne postupke (pretpostavit ćemo da je već ispunio svoju odbitku za godinu). Nakon operacije, od tvrtke za naplatu kirurga poslao mu je račun za 1000 dolara, 20% od računa kirurga od 5000 dolara. Međutim, kad je Robert primio EOB, primijetio je da, iako je kirurg naplatio 5000 dolara, Robertov zdravstveni plan imao je ugovorenu stopu od 3000 dolara za ovu operaciju, a EOB je odražavao da će ostalih 2000 dolara biti otpisano kao dio sporazuma o mreži kirurga s Robertovim osiguravateljem.
Robert je računao i zaključio da bi trebao platiti 20% od 3000 dolara, a ne 20% od 5000 dolara. Njegov je zdravstveni plan potvrdio da je točan i Robert je mogao isplatiti 600 umjesto 1000 dolara.
Sve dok pacijenti koriste mrežne ustanove i liječnike, njihov se iznos suosiguranja uvijek izračunava na temelju troškova koji su dopušteni prema ugovoru zdravstvenog plana s pružateljem usluga, a NE na iznosu koji pružatelj u početku naplati.
Pogrešna dijagnoza ili postupak
Betsy D. otišla je svom PCP-u zbog upale grla. Kad je primila EOB, primijetila je da je umjesto naplate za kulturu grla, njezin liječnički ured pogrešno naplatio test krvi za dijabetes. Računalni program koji je koristila tvrtka za naplatu njezinog liječnika automatski je postavio dijagnozu dijabetesa, koju Betsy nema.
Betsy je vrlo mudro nazvala svoj zdravstveni plan i liječničku ordinaciju kako bi ispravila pogrešku dijagnoze kako bi osigurala da su svi dijelovi njene povijesti bolesti točno zabilježeni. Njezin je liječnik ponovno podnio zahtjev s ispravnim kodom i osiguravatelj ga je ponovno obradio. Budući da kultura grla i test dijabetesa mogu imati vrlo različite cijene, Betsy je pričekala dok se drugi zahtjev ne obradi prije nego što je novac poslala u liječničku ordinaciju za svoje suosiguranje.
Osiguravajuća prijevara i krađa medicinskog identiteta
Osim što ima dobro kontrolirani visoki krvni tlak, Jerry R. je izvrsnog zdravlja i uživa u igranju golfa u svojoj umirovljeničkoj zajednici na Floridi. Upisan je u Original Medicare i posjećuje svog liječnika dva do tri puta godišnje. Jerry je primio sažetak obavijesti o Medicareu u kojem se navodi da je dobio invalidska kolica, bolnički krevet za kućnu upotrebu i prijenosni stroj koji će mu pomoći da diše.
Jerry je nazvao ured svog liječnika kako bi potvrdio da njegov liječnik nije pogrešno naplatio drugog pacijenta. Medicinska sestra u ordinaciji njegova liječnika rekla je Jerryju da je ovo najvjerojatnija prijevara s Medicareom i dala mu je broj za uzbunu da ga nazove. Jerry je podijelio svoje papire s lokalnim uredom Medicare.
Promjena zdravstvenih planova
Martha S. nedavno je promijenila posao i morala je promijeniti zdravstvene planove. Tjedan dana nakon što je na snagu stupio njezin novi zdravstveni plan, posjetila je liječnika radi praćenja visokog kolesterola. Uz posjet uredu, Martha je obavila i neke pretrage krvi. Iznenadila se kad je dobila EOB koji ukazuje da su zahtjevi liječnika i laboratorija za njezine usluge odbijeni. Martha je primijetila da EOB nije iz njezinog novog zdravstvenog plana.
Martha je nazvala liječničku ordinaciju i utvrdila da joj služba za naplatu nije ažurirala podatke i naplatila svoj prethodni zdravstveni plan. Nakon što su sredili detalje, medicinski ured uspio je ponovno predati zahtjev Marthinoj novoj osiguravateljici.
Pregledajte svaki račun za EOB i medicinu
Prvo provjerite dobivate li EOB nakon svakog posjeta liječniku ili drugom liječniku. Svaki put kad davatelj usluga podnese zahtjev u vaše ime, vaše osiguravajuće društvo mora vam poslati EOB. Nazovite svoj zdravstveni plan ako ne dobijete EOB u roku od šest do osam tjedana zdravstvene usluge. [Izvorna Medicare šalje sažetke obavijesti o Medicareu svaka tri mjeseca za one koji su upisali zahtjev u tom tromjesečnom razdoblju. Za razliku od EOB-a privatnih osiguravatelja, MSN-ovi se ne šalju nakon svakog zahtjeva.]
Kad dobijete svoj EOB
Provjerite jesu li datumi i usluge koje ste dobili točni. Ako pronađete pogrešku ili niste sigurni u vezi s kodom, nazovite liječnika i zamolite službenika za naplatu da vam objasni stvari koje ne razumijete.
Pripazite na moguću prijevaru s naplatom ili krađu medicinskog identiteta. Ako niste dobili usluge ili opremu navedenu na EOB-u, obratite se svom zdravstvenom planu (izravna prijevara - za razliku od pogrešaka - rijetka je, ali ponekad se dogodi).
Pročitajte napomene ili opise koda na dnu ili na stražnjoj strani EOB-a. Ove će primjedbe objasniti zašto vaš zdravstveni plan ne plaća određenu uslugu ili postupak ili plaća manje. Neke uobičajene primjedbe su:
- davatelj usluga izvan mreže - koristili ste davatelja usluga koji nije u mreži vašeg zdravstvenog plana, a usluga možda neće biti pokrivena ili može biti predmet veće odbitke i / ili suosiguranja
- usluga nije pokrivena pogodnost - vaše osiguranje ne pokriva ovu uslugu, poput kozmetičkog postupka
- usluga nije medicinski potrebna - vaš liječnik nije dokumentirao da je usluga ili postupak neophodan za vaše zdravlje ili dobrobit
- nevaljani kôd - označava da je vaš zdravstveni radnik počinio pogrešku u kodiranju bilo u dijagnozi ili u postupku
Ako je vaš zahtjev odbijen iz bilo kojeg od ovih razloga, shvatite da možete podnijeti žalbu ako smatrate da odbijanje nije opravdano. Sve dok se vaš zdravstveni plan ne primjenjuje, Zakon o pristupačnoj njezi jamči vaše pravo na internu žalbu, a ako to nije uspješno, na vanjsku žalbu. To ne znači da ćete dobiti žalbu, ali to znači da osiguravatelj mora razmotriti vašu žalbu i omogućiti vanjsku provjeru.
Riječ iz vrlo dobrog
U postupku popunjavanja i podnošenja medicinske prijave postoji nekoliko koraka. Usput, ljudi i računala koja su uključena u proces mogu pogriješiti. Ako je vaš zahtjev odbijen, nemojte se sramiti nazvati ordinaciju i zdravstveni plan.
