Iznimke mrežnih praznina

Tetra Images / Getty Images

Izuzetak mrežnog jaza alat je koji zdravstvena osiguravajuća društva koriste za nadoknađivanje praznina u svojoj mreži ugovornih pružatelja zdravstvenih usluga. Kada vam zdravstveno osiguranje odobri iznimku mrežnog jaza, poznatu i kao iznimka kliničkog jaza, to vam omogućuje da zdravstvenu zaštitu dobijete od pružatelja usluga izvan mreže, a plaćate niže naknade za podjelu troškova u mreži.

Što čini iznimka mrežnog raskoraka

Bez iznimke mrežnog jaza, kada vidite davatelja usluge izvan mreže, platit ćete više nego što biste platili da ste koristili pružatelja usluga u mreži. Ako imate HMO ili EPO, vaš zdravstveni plan vjerojatno neće platiti ni centa troška vaše ne hitne njege izvan mreže, osim ako ne dobijete iznimku u mrežnom jazu. Ako imate PPO ili POS plan, vaš zdravstveni plan pomoći će vam da platite njegu izvan mreže, čak i bez iznimke u mrežnom jazu. Međutim, vaša odbitka, suosiguranje i uplate bit će znatno veći kada koristite davatelja usluga izvan mreže nego kada koristite davatelja usluga u mreži.

Zahtjev za iznimkom mrežnog jaza od vašeg zdravstvenog osiguravatelja formalno traži od osiguravatelja da pokrije njegu koju pružate od pružatelja usluga izvan mreže prema stopi unutar mreže. Ako vaš osiguravatelj odobri iznimku mrežnog jaza, za tu ćete brigu izvan mreže platiti nižu odbitku u iznosu od mreže, doplatu ili suosiguranje.

Zašto iznimka mrežne praznine može pomoći

Prvo, imajte na umu da vaš zdravstveni plan neće biti željan odobriti iznimku mrežnog jaza. To je za njih dodatni posao, a moglo bi završiti i skupo za njih. Međutim, ako zdravstveni plan nema mrežnog pružatelja usluga u vašem području ili ako taj pružatelj usluge nije u stanju pružiti potrebnu zdravstvenu uslugu, nije pošteno natjerati vas da plaćate veće dijeljenje troškova samo zato što zdravstveni plan nema dovoljno robusnu mrežu davatelja usluga. Dakle, osiguravatelji mogu odobriti iznimku mrežnog jaza kako bi vam pružili potrebnu njegu od pružatelja usluga izvan mreže, a da ne plate više nego što biste trebali platiti.

Mreže planova osiguranja znatno se razlikuju od jedne do druge police zdravstvenog osiguranja. Neka osiguravajuća društva nude vrlo robusne mreže s PPO dizajnom koji članovima omogućuje pristup skrbi izvan mreže, dok druga nude planove s mnogo ograničenijim mrežama i HMO ili EPO dizajnom koji zahtijeva da članovi koriste mrežnog pružatelja usluga (ili dobiju mrežu iznimka praznine).

Snažnije mreže češće su u zdravstvenim planovima koje sponzorira poslodavac, dok su ograničenije mreže uobičajenije u planovima koje ljudi kupuju sami, na pojedinačnom / obiteljskom tržištu (na burzi ili izvan burze). Ali postoje pravila koja se osiguratelji moraju pridržavati u smislu pružanja odgovarajuće mreže za svoje članove. Ako mislite da se vaš osiguratelj ne pridržava pravila, možete se obratiti državnom odjelu osiguranja koji regulira sve individualne / obiteljske zdravstvene planove prodaje se u državi (i planovi koje sponzorira poslodavac, ako nisu samoosigurani).

Razlozi zbog kojih možete dobiti iznimku mrežnog raskoraka

Teško da će vam biti odobrena iznimka mrežnog jaza ako nisu istinite sljedeće:

1. Njega koju tražite je pokrivena naknada i medicinski je potrebna.
2. Ne postoji mrežni pružatelj usluga koji može pružiti uslugu koja vam je potrebna na razumnoj udaljenosti. Svaki zdravstveni plan sam definira što je razumna udaljenost. U nekim zdravstvenim planovima to bi moglo biti 50 milja. U drugima bi to mogla biti veća ili manja udaljenost.

Ako vaša situacija odgovara gore navedenim zahtjevima i ako ste pronašli pružatelja usluga izvan mreže koji udovoljava svim vašim potrebama, možete podnijeti zahtjev svom zdravstvenom osiguranju za iznimku mrežnog jaza. U nekim slučajevima, out -davatelj mrežne usluge možda je voljan to učiniti umjesto vas; u drugim ćete slučajevima to morati učiniti sami.

Trebali biste zatražiti iznimku mrežnog jazaprije nego što je dobio skrb. Ako pričekate dok ne dobijete njegu, vaš će zdravstveni zahtjev obraditi zahtjev kao izvan mreže, a vi ćete platiti više.

Izuzetak praznina je privremen i pokriva samo jednu određenu uslugu

Izuzetak mrežnog jaza ne daje vam blanche da u bilo kojem trenutku želite posjetiti pružatelja usluga izvan mreže za bilo koju uslugu koju želite. Umjesto toga, kada osiguravatelj odobri iznimku mrežnog jaza, iznimka obično pokriva samo jednu određenu uslugu koju pruža određeni pružatelj usluga izvan mreže tijekom ograničenog vremenskog okvira.

Što će vam trebati za vaš zahtjev za iznimkom

Podaci koji će vam trebati pri ruci kada zatražite iznimku mrežnog jaza uključuju:

• CPT ili HCPCS kod koji opisuje zdravstvenu uslugu ili postupak koji vam je potreban.
• ICD-10 kod koji opisuje vašu dijagnozu.
• Kontakt podaci davatelja usluge izvan mreže.
• Datumski raspon tijekom kojeg očekujete primanje tražene usluge. Primjerice, od 1. veljače 2021. do 31. srpnja 2021.
• Imena bilo kojih pružatelja usluga u mreži iste specijalnosti unutar vašeg zemljopisnog područja, zajedno s objašnjenjem zašto taj pružatelj usluga u mreži nije u mogućnosti izvršiti uslugu.

Da biste bili sigurni da iznimka mrežnog jaza uključuje usluge koje su vam potrebne, nabavite CPT kodove, HCPCS kodove i ICD-10 kodove kod davatelja usluga izvan mreže. Ako je to teško jer zapravo još niste imali sastanak s tim pružateljem, liječnik koji vas je uputio možda će vam moći pružiti potrebne medicinske kodove.

Objašnjavanje zašto vaš pružatelj usluga u mreži to neće smanjiti

Ako postoje pružatelji usluga unutar mreže iste specijalnosti kao pružatelj usluga izvan mreže za kojeg tražite iznimku od mrežnog jaza, morat ćete objasniti svom zdravstvenom osiguravajućem društvu zašto ne možete koristiti mrežu davatelja usluga.

Evo primjera. Recimo da trebate operaciju uha i tražite iznimku mrežnog jaza kako biste pokrili izvanmrežnog otolaringologa koji radi operaciju. Međutim, unutar vašeg zemljopisnog područja postoji mrežni otolaringolog.

Otolaringolog u mreži starije je dobi, drhti u ruci i zbog toga više ne izvodi operacije. Ako ne proaktivno objašnjavate svom zdravstvenom planu zašto mrežni otolaringolog ne može pružiti uslugu koja vam je potrebna, vaš će zahtjev vjerojatno biti odbijen.

Što učiniti ako je vaš zahtjev odbijen

Ne odustajte čak i ako vaš zahtjev bude odbijen. Nazovite svoje zdravstveno osiguranje da biste saznali zašto. Zahtjevi se ponekad odbijaju iz jednostavnih razloga kao što su:

• Osiguratelj nije uspio kontaktirati ured davatelja usluga izvan mreže.
• Osiguratelj misli da postoje pružatelji usluga u mreži koji mogu pružiti istu uslugu.
• Osiguratelj nema vašu ispravnu adresu i stoga misli da živite bliže pružateljima usluga u mreži nego što živite.

Sve se ove pogreške mogu otkloniti. Jednom kada shvatite zašto je zahtjev odbijen, možete se žaliti na tu odluku ili podnijeti potpuno novi zahtjev koji uključuje dodatne informacije za potkrepljivanje vašeg zahtjeva.