Iznenađujuće stvari koje zdravstveno osiguranje ne pokriva

Možda nećete shvatiti da ove uobičajene stvari nisu pokrivene zdravstvenim osiguranjem. Otkrivanje da morate platiti veliki zdravstveni račun za koji ste mislili da će vas platiti zdravstveno osiguranje može biti gadno iznenađenje. Evo na što treba paziti.

Kršenje zakona

Raznolike slike / UIG / GettyImages

Vaše zdravstveno osiguranje možda neće platiti zdravstvene troškove koji ste skupili čineći nešto nezakonito. Poznato kao isključenje nezakonitog djela, ako ga ima vaša polisa zdravstvenog osiguranja, znači da nećete biti pokriveni za troškove zdravstvene zaštite uzrokovane vašim sudjelovanjem u nezakonitom činu.

Prikupiti račun za hitnu pomoć za 2000 dolara kad ste se opekli paleći roštilj na obiteljskom pikniku? Vjerojatno je pokriven.

Naplatite 200.000 dolara od jedinice za opekotine od kritične skrbi nakon što ste se zapalili u kokainu na slobodnoj bazi? Ako vaša polisa zdravstvenog osiguranja isključuje nezakonite radnje, taj će vam račun stići.

Neke države ograničavaju izuzeća ilegalnih akata, a mnoge države zabranjuju osiguravateljima provođenje izuzeća po osnovu osiguranja pod utjecajem droge i / ili alkohola. Možete provjeriti kod odjela osiguranja u vašoj državi da biste saznali više o tome osiguravaju li osiguravatelji smiju uskratiti pokriće u situacijama koje uključuju nezakonite radnje.

Izuzimanja nezakonitih radnji obično se primjenjuju na tvrdnje koje nenamjerno proizlaze iz počinjenja nezakonitog djela (na primjer, vožnja u alkoholiziranom stanju). No, medicinska marihuana primjer je situacije u kojoj sam recept nije pokriven zbog nereda zbog njegove zakonitosti. Medicinska marihuana je legalna u većem dijelu SAD-a od 2020. godine, ali je tehnički još uvijek nezakonita prema saveznom zakonu. Dakle, to nije pokriveno zdravstvenim osiguranjem, čak iako je to propisao liječnik i zakonski je propisano u vašoj državi.

Cijepljenja za putovanja

Snimate prije egzotičnog inozemnog odmora? Vaše zdravstveno osiguranje možda neće platiti cijepljenje za putovanja. Iako svi planovi zdravstvenog osiguranja koji nisu djedovi pokrivaju cjepiva koja se rutinski preporučuju za preventivnu njegu u SAD-u, cjepiva protiv tropskih bolesti koja nisu problem u vašem mjestu stanovanja vjerojatno nisu obuhvaćena vašim planom zdravstvenog osiguranja.

Trebate injekciju protiv tetanusa jer ste posjekli ruku u vrtu u svom dvorištu? Račun vjerojatno pokriva vaše zdravstveno osiguranje.

Trebate cjepivo protiv žute groznice kako biste mogli raftingom rijekom Amazonom? Budite spremni platiti to sami.

Prethodna odobrenja ne garantiraju plaćanje od strane zdravstvenog osiguranja

Morsa Images / Getty Images

Mislite li da dobivanje prethodnog odobrenja vašeg zdravstvenog osiguranja za skupi MRI, CT ili postupak znači da je osiguravajuće društvo pristalo platiti račun? Razmisli još jednom.

Mnoga zdravstvena osiguranja zahtijevaju prethodnu autorizaciju prije nego što se izvrši skup test ili postupak. Ali odobreno prethodno odobrenje nije isto što i odobreno polaganje prava. Evo primjera klauzule o prethodnom odobrenju iz Cigne:

"Prethodno odobrenje nije jamstvo da su usluge pokrivene. Prethodno odobrenje je utvrđivanje zdravstvene potrebe i nije jamstvo isplate šteta. Na naknadu štete mogu utjecati različiti čimbenici, uključujući prihvatljivost, status sudionika i pogodnosti na vrijeme pružanja usluge. "

Sva osiguravajuća društva u sažetku pogodnosti i pokrića uglavnom imaju sličan jezik. U većini slučajeva unaprijed autoriziranu uslugu na kraju pokriva vaše zdravstveno osiguranje, iako ćete morati platiti onoliko koliko je potrebno podjelom troškova prema uvjetima vašeg plana. Ali važno je shvatiti da prethodno odobrenje nije jamstvo pokrića, a zahtjev bi se i dalje mogao odbiti nakon što se podnese osiguravatelju.

Pogrešan status prijema u bolnicu: Status promatranja naspram stacionarnog statusa

Vaše zdravstveno osiguranje možda neće platiti boravak u bolnici ako ste primljeni na stacionarno liječenje, ali vaše osiguravajuće društvo smatra da biste trebali biti u statusu promatranja.

Kad vas smjeste u bolnicu, dodjeljuje vam se status: stacionar ili promatranje.

Pacijenti koji promatraju su tehnički ambulantni bolesnici, iako ostaju preko noći ili čak duže u bolničkoj sobi baš kao i stacionari. Općenito, ako vaš liječnik očekuje da budete u bolnici najmanje dvije ponoći, vaš će se boravak smatrati stacionarnim. Ali nećete znati koji ste status dodijelili ako ne zatražite.

Vaš status prijema vrlo je važan za vaš novčanik. Ako vaše osiguravajuće društvo ili Medicare utvrde da ste trebali biti u statusu promatranja kad ste stvarno primljeni u stacionarni status, osiguravajuće društvo može odbiti platiti račun u bolnici.

S druge strane, ako ste stavljeni u status promatranja dok ste u bolnici, možda ćete biti odgovorni za veći udio računa nego što biste to učinili kao u stacionaru. To je posebno važno za pacijente Medicare, jer bolnička bolnička skrb (obuhvaćena Medicare dijelom A) ima jednu franšizu koja pokriva do 60 dana u bolnici, dok ambulantna skrb (obuhvaćena Medicare dijelom B) ima suosiguranje od 20% bez ograničenja na troškove iz džepa.

S druge strane, ako ćete trebati boraviti u kvalificiranoj njezi nakon napuštanja bolnice, Medicare će to pokriti samo ako ste proveli najmanje tri dana u bolnici kao stacionar prije prelaska u kvalificiranu njegu Vrijeme provedeno u bolnici pod nadzorom ne uračunava se u bolničke dane potrebne za aktiviranje Medicare pokrića za kvalificiranu njegu.

Saznajte više o statusu promatranja, kako funkcioniraju smjernice promatranja i zašto to košta više.

Njega domova za starije osobe

Mislite li da će vaše zdravstveno osiguranje ili Medicare platiti njegu domova za starije kad se ne budete mogli brinuti za sebe? Razmisli još jednom.

Ni Medicare ni privatna zdravstvena osiguranja ne plaćaju dugotrajnu skrb. Morate sami platiti dom za njegu, smještajni objekt ili skrbničku skrb ako nemate osiguranje za dugotrajnu njegu ili se ne kvalificirate za pokriće Medicaida (većina štićenika domova za starije osobe kvalificira se za Medicaid, koja plaća skrbničku skrb nakon što je osoba potrošila gotovo svu svoju imovinu).

To ne znači da Medicare i osiguravajuća društva nikada neće platiti boravak u staračkom domu. Zapravo, Medicare može platiti kratkoročne kvalificirane usluge rehabilitacije u staračkom domu (pod pretpostavkom da ste proveli najmanje tri dana u bolnici kao stacionar prije nego što ste prebačeni u kvalificiranu njegu). Ali, to neće platiti dugoročne skrbničke usluge.

Ključ je ovdjezaštotrebate starački dom. Ako je cilj njege domova za starije osobe rehabilitacija, drugim riječima, ako pokušavate povratiti vještine koje imate razumne šanse za povratak, tada bi vaše zdravstveno osiguranje moglo platiti dom za starije osobe na kratko vrijeme. Na primjer, možda će vam biti dopušten boravak u staračkom domu nakon iscrpljujućeg moždanog udara uz intenzivnu fizičku, radnu i govornu terapiju koja će vam pomoći da ponovno naučite ustati iz sjedećeg položaja, nahraniti se i oprati zube.

Ako je cilj boravka u staračkim domovima isključivo skrbništvo (tj. Pomoć u svakodnevnim aktivnostima, a ne napor da se povrate izgubljene vještine i vrate u vlastiti dom), tada boravak u staračkom domu nije pokriven zdravstvenim osiguranjem.

Dvije su značajne iznimke. Medicaid, državni program državnog osiguranja za osobe s niskim primanjima, pokriva dugotrajnu njegu staračkih domova za osobe s niskim primanjima bez imovine koja bi sama mogla platiti njegu.Također, mnogi programi hospicija pružaju mogućnost za starački dom ili stacionarnoj njezi hospicijskog centra. No, budući da su usluge hospicija za smrtno bolesne ljude s očekivanim životnim vijekom kraćim od šest mjeseci, vjerojatno vam neće biti potrebna ova pogodnost jako dugo ako za to imate pravo.

Zakon o pristupačnoj njezi obuhvaćao je odredbu nazvanu CLASS Act (Program pružanja pomoći i podrške životu u zajednici), koja bi ljudima omogućila da se upišu u javni program koji bi omogućio beneficije za pokrivanje dijela troškova dugotrajne skrbi. Međutim, do jeseni 2011., godinu i pol dana nakon donošenja ACA-a, savezna vlada eliminirala je CLASS Act uslijed zabrinutosti da neće imati dugoročnu financijsku održivost.

Za sada ljudi u osnovi imaju tri mogućnosti za pokrivanje dugotrajnom njegom: mogu iskoristiti svu svoju imovinu, u kojem će se trenutku kvalificirati za pokriće Medicaidom, ili mogu kupiti privatnu politiku dugotrajne njege, ili mogu se osloniti na osobna sredstva za pokrivanje potencijalnih računa za dugotrajnu skrb. Oslanjanje na zdravstveno osiguranje (osim Medicaida), međutim, neće uspjeti.