Što je spirala smrti zdravstvenog osiguranja?

Spirala zdravstvenog osiguranja opisuje scenarij u kojem se premije brzo povećavaju, zbog čega zdravi ljudi odustaju od pokrića kad shvate da to više ne vrijedi. To, pak, dovodi do još većeg povećanja premija, jer egzodus zdravih ljudi ostavlja manji, manje zdrav zdravstveni fond. Kako se premije nastavljaju povećavati, tako i zdraviji ljudi nastavljaju smanjivati ​​pokrivenost, a situacija se nastavlja spiralizirati sve dok ne dosegne točku kada se tržište jednostavno uruši.

Kolaps se događa kada je pokriće preskupo da bi si ga netko mogao priuštiti, i / ili osiguravatelji odluče uopće izaći s tržišta. Osiguravatelji uglavnom žele ostati samo na tržištima koja su prilično stabilna. Da bi tržište osiguranja bilo stabilno, većina članova osiguranja mora biti relativno zdrava, tako da njihove premije mogu nadoknaditi troškove brige za najbolesnije članove baze.

U situaciji spiralne smrti, broj zdravih upisanih naglo opada, ostavljajući mnogo manje upisanih, ali ukupni troškovi koji su gotovo jednako visoki kao i prije odustajanja zdravih ljudi, jer većina zahtjeva dolazi od najbolesnijih upisanih. Kada se ti troškovi rasporede na manji preostali fond osiguranika, premije rastu i slijedi spiralni ciklus smrti.

Spirala smrti je najgori scenarij za tržište osiguranja, a rezultira kolapsom ili skoro kolapsom tržišta.

Spirale smrti često se prikazuju pogrešno kada se zdravstveno osiguranje politizira

Pojam "spirala smrti" često se dovodi u vezu s konceptom povećanja premije, bez obzira na to jesu li prisutni ostali aspekti spirale smrti - dramatično smanjenje broja upisa i eventualni kolaps tržišta. Bez obzira na to razumiju li ljudi u potpunosti koncept spirale smrti, terminologija zasigurno ne izaziva ugodne slike.

Stoga ne čudi da su protivnici Zakona o pristupačnoj njezi izraz "spirala smrti" često koristili za opisivanje tržišta individualnog zdravstvenog osiguranja u skladu s ACA-om u SAD-u. No, upozorenja o potencijalnim spiralama smrti izdala su i pristaša ACA-a, izražavajući zabrinutost zbog toga kako bi razne zakonske i regulatorne promjene mogle ugroziti stabilnost pojedinih tržišta osiguranja, posebno u najugroženijim državama.

Pouke iz državne zdravstvene reforme utemeljene prije države ACA

Prije primjene ACA-e, jedini najvažniji čimbenik koji su pojedine osiguravatelje na tržištu koristile kako bi premije održavale pristupačnim (i na taj način izbjegavali spirale smrti) bilo je medicinsko osiguranje. Osiguravatelji u gotovo svakoj državi pročešljali bi zdravstvenu povijest podnositelja zahtjeva kako bi utvrdili hoće li ta osoba predstavljati dobar rizik ili ne.

Podnositelji zahtjeva čija je medicinska povijest pokazala da mogu imati značajne buduće zahtjeve u pravilu su ili odbijeni ili im je ponuđeno pokriće sa znatno višim premijama ili pokrićem izuzeća pod postojećim uvjetima. Na taj su način osiguravatelji na pojedinačnom tržištu mogli zadržati svoje ukupni troškovi šteta što su niži, što je rezultiralo premijama koje su bile puno niže od premija za zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac (čak i prije ACA-e, osiguravatelji koji su nudili pokriće sponzorirano od strane poslodavca nisu smjeli odbiti bolesne zaposlenike ili im naplatiti veće premije; uz to, pojedinačno pokrivanje tržišta bilo je povijesno manje sveobuhvatno od pokrića sponzoriranog od strane poslodavca, s odgovarajuće nižim premijama).

Kad je izrađen ACA, osiguravanje pristupa pojedinačnom pokrivanju tržišta za ljude s već postojećim uvjetima bio je prioritet. No, zakonodavci su znali da će se tržište, ako jednostavno zahtijevaju od osiguravatelja da prihvate sve podnositelje zahtjeva na pojedinačnom tržištu, uz premije koje se ne temelje na povijesti bolesti, srušiti.

Pojedinačni kolaps tržišta već se dogodio u državi Washington, desetljeće prije pisanja ACA-e. Zakonodavci u Washingtonu bavili su se zdravstvenom reformom početkom 1990-ih, donoseći Zakon o državnim zdravstvenim službama iz 1993. Zakon je zahtijevao od osiguravatelja da prihvate sve podnositelji zahtjeva, bez obzira na povijest bolesti.

No, pojedinačni mandatni dio zakona, koji je trebao stupiti na snagu 1998. godine, ukinut je 1995. To je omogućilo zdravim ljudima da se u potpunosti odreknu zdravstvenog osiguranja, znajući da se mogu kasnije prijaviti ako im pozli. Lako je vidjeti kako ovo stvara neodrživu tržišnu dinamiku. Kada je donesen Zakon o zdravstvenim uslugama, 19 osiguravatelja prodavalo je pokriće na pojedinačnom tržištu Washingtona. Do 1999. godine bilo ih je nula - tržište je posve propalo. Zakonodavci iz Washingtona revidirali su državna pravila o zajamčenim problemima 2000. godine, čineći ljudima teže čekati dok im ne zatreba briga da bi se upisali u zdravstveno osiguranje, a tržište se odskočilo.

Država New York također je počela zahtijevati od zdravstvenih osiguravatelja da pokriju sve podnositelje zahtjeva, bez obzira na povijest bolesti, početkom 1990-ih. Premije se mogu razlikovati samo ovisno o mjestu i veličini obitelji, pa su mlađim, zdravijim osobama naplaćivani isti iznosi kao i bolesnijim, starijim osobama (New York i dalje zahtijeva od osiguravatelja da starijim osobama naplaćuju isti iznos kao i mlađim, umjesto manje strogih 3: Omjer 1 koji je nametnuo ACA). Ali, kao što je bio slučaj u Washingtonu, nije postojao mandat koji je zahtijevao od ljudi da održavaju pokrivenost, a rezultat su bile nebeske premije i vrlo mali broj osiguravatelja koji nude pokriće u državi.

New York je imao razne državne subvencije za stanovnike s niskim primanjima, a Washingtonski osnovni zdravstveni program nudio je subvencije upisnicima s niskim primanjima, ali nijedna država nije imala mehanizam za subvencioniranje troškova pokrića za upisane srednje klase.

ACA je dizajniran za sprečavanje smrtnih spirala

Zakonodavci koji su sastavili ACA bili su svjesni problema koji nastaju kada se mora zajamčiti pokriće (tj. Nitko ne može biti odbijen ili naplaćen više na temelju povijesti bolesti) bez drugih odredbi koje bi osigurale da zdravi ljudi i dalje kupuju pokrivenost.

Kako bi se izbjeglo pokretanje spirale smrti na pojedinačnom tržištu, ACA je uključivao:

• Premijske subvencije za ljude koji zarađuju do 400% razine siromaštva. Za pokriće na snazi ​​u 2020., to je 49.960 USD za jednog pojedinca ili 103.000 USD za četveročlanu obitelj (brojevi razine siromaštva iz 2019. koriste se za utvrđivanje prihvatljivosti za subvencije za 2020. godinu). Subvencije rastu kako bi išle u korak s premijama, a osmišljene su tako da zadrže troškove pokrivanja nakon subvencioniranja na određenom postotku prihoda koji se smatra pristupačnim.
• Pojedinačni mandat koji zahtijeva da gotovo svi Amerikanci imaju zdravstveno osiguranje ili plate kaznu. Prema uvjetima GOP poreznog zakona donesenog 2017. godine, kazna se više ne primjenjuje od 2019. Ali od 2020. New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornija i Washington DC imaju svoje vlastite pojedinačne mandate i povezane kazne za one koji nisu usklađenost.
• Godišnji otvoreni prozor za upis tijekom kojeg se ljudi mogu prijaviti na pojedinačno pokriće tržišta (putem burze ili izravno putem osiguravatelja). Godišnji otvoreni prozor za upis trenutno je od 1. studenog do 15. prosinca u gotovo svim državama. Izvan tog prozora ljudi ne mogu kupiti pokrivenost na pojedinačnom tržištu ako ne ispunjavaju uvjete za posebno razdoblje upisa, a posebna pravila o razdoblju upisa pooštrena su posljednjih godina. Budući da se pokriće na pojedinačnom tržištu ne može jednostavno kupiti u bilo kojem trenutku koje osoba odabere, ljudima je teže ostati bez pokrića, a zatim moći kupiti pokriće ako i kada im je potrebna medicinska pomoć.

Nema spirale smrti, čak i bez kazne za neosiguranje

Zakon o poreznim rezovima i radnim mjestima, donesen u prosincu 2017. godine, eliminirao je pojedinačnu mandatnu kaznu nakon kraja 2018. Dakle, ljudi koji se ne osiguraju u 2019. godini i nakon nje više se ne suočavaju s kaznom ako nisu u državi koja sama izriče kaznu.

Nema sumnje da je zbog toga premije za 2019. godinu bile veće nego što bi bile u suprotnom - čak i u državama u kojima su se prosječne premije smanjile za 2019. godinu (smanjile bi se još više bez ukidanja kazne za pojedinačni mandat). Kongresni ured za proračun u početku je predvidio da će bez pojedinačne kazne mandata premije u budućim godinama u prosjeku biti 10% veće nego što bi bile u suprotnom. Taj porast očito je u prijavama stopa koje su osiguravači podnijeli (i koje su regulatori odobrili ) za 2019.

Promjene premija na pojedinačnom tržištu bile su malo komplicirane za 2019. godinu: prosječne premije blago su rasle u cijeloj zemlji, iako prosječnomjerilopremije su se blago smanjile u državama koje koriste HealthCare.gov (koja je većina zemlje; od 2020. postoji samo 13 potpuno državnih burzi). No premda je prosječno povećanje premije u svim planovima bilo malo, vjerojatno bi postojala ukupna prosječna premijasmanjenjeako ne za uklanjanje pojedinačnog mandata i napore Trumpove administracije da proširi pristup kratkoročnom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenim planovima udruga (zdravi ljudi će vjerojatnije gravitirati tim planovima, ostavljajući bolesnije ljude na tržištu sukladnom s ACA-om, što rezultira većim premijama).

No, ograničeni vremenski okvir za upis i subvencije premije ostaju nepromijenjeni, a oni su bili ključ za sprečavanje raširene spirale smrti na pojedinačnom tržištu.

Iako su premije naglo porasle od 2017. do 2019., subvencije za premije također su porasle (i porasle su nerazmjerno velike počevši od 2018., kako bi se objasnio gubitak saveznog financiranja za smanjenje podjele troškova; to je u konačnici pokriće učinilo pristupačnijim za veći broj ljudi). Budući da su premijske subvencije osigurale pokriće većini ljudi koji pokrivenost imaju putem burzi u cijeloj zemlji, upis na burze bio je tek nešto manji u 2019. godini nego prethodne godine, unatoč ukidanju kazne zbog neosiguravanja. A za 2020. upis na burze zdravstvenog osiguranja završio je gotovo potpuno isti kao i godinu prije, s 11,41 milijuna upisanih u 2020. u odnosu na 11,44 milijuna upisanih u 2019. godini.

Od 10,2 milijuna ljudi s izvršenim upisom na razmjene širom zemlje od sredine 2019. godine, gotovo 8,9 milijuna primalo je premijske subvencije. Premium subvencije idu u korak s premijama referentnih planova, održavajući cijenu referentnog plana vrlo sličnom iz godine u godinu sljedeći. [To, međutim, ne znači da će cijena određenog plana ostati nepromijenjena iz godine u godinu, čak i nakon obračuna subvencija. Cijena naknadnog subvencioniranja određenog plana ovisi o tome kako se premija tog plana mijenja, kao i o tome kako se mijenja referentna premija (a time i premijska subvencija) na tom području. Kao rezultat toga, ljudi mogu završiti s višim ili nižim neto premijama samo na temelju promjene iznosa subvencija, bez obzira na to koliko se trošak vlastitog plana zapravo mijenja.]

No, sve u svemu, vjerojatnost spiralne smrti (tj. Veće premije koja rezultira time da zdravi ljudi odustanu od pokrića) prigušena je za stanovništvo koje prima subvencije premija, jer je izolirano od viših premija.

Spirala smrti na nesubsidiranom tržištu usklađenom s ACA?

Iako je upis na burze ostao prilično stabilan u 2019. i 2020. godini, zasigurno je došlo do pada broja upisa u pojedinačne tržišne planove koji su u skladu s ACA-om, a prodaju se izvan burze, a upisani ne ispunjavaju uvjete za premijske subvencije.

Od 2016. do 2018., individualni upis na tržište među ljudima koji ne primaju premijske subvencije smanjio se za 2,5 milijuna ljudi - pad od oko 40%. Većina tih upisanih prethodno je imala pokriće izvan burze, ali subvencije nisu dostupne za razmjenu upisani koji zarade više od 400% razine siromaštva, pogođeni su obiteljskim problemima ili su u praznini pokrivenosti Medicaidom.

Iako subvencije za premiju štite većinu upisanih u tečajeve od naglog povećanja tečaja, nepodržane upisnike nema što zaštititi kad premije naglo porastu. Nije iznenađujuće što je pad broja nesubvencioniranih upisa posebno značajan u državama u kojima su povećanja stopa posebno velika.

Ta su oštra povećanja stopa bila uobičajena u 2016., 2017. i 2018., ali su se stope vrlo malo mijenjale u 2019., a mijenjale su se još manje u 2020. (sveukupno je došlo do vrlo blagog smanjenja prosječne stope za 2020.) Dakle, odlazak ljudi s nesubvencioniranog tržišta vjerojatno se neće nastaviti onom brzinom koja se događala posljednjih nekoliko godina. No, novi propisi Trumpove administracije koji zdravim ljudima olakšavaju upis u kratkoročne planove (umjesto da pojedinačno pokriva tržište u skladu s ACA-om) mogli bi rezultirati kontinuiranim padom broja ljudi koji plaćaju punu cijenu za pokrivenost u skladu s ACA-om.

Što države mogu učiniti da spriječe smrtne spirale?

Iako se propisi ACA primjenjuju u cijeloj zemlji, pojedinačno zdravstveno osiguranje također je regulirano na državnoj razini. ACA postavlja minimalne standarde i zahtjeve, ali države mogu nametnuti dodatna pravila ili čak prilagoditi pravila ACA koristeći 1332 odricanja.

Postoji nekoliko pristupa koje države mogu koristiti za poboljšanje stabilnosti svojih pojedinačnih tržišta osiguranja i za otklanjanje spirala smrti među stanovništvom koje ne ispunjava uvjete za subvencije premija:

• Države mogu nametnuti vlastiti pojedinačni mandat.
• Države mogu ponuditi premijske subvencije ljudima koji zarađuju previše za subvencije ACA-e.Minnesota je to učinila 2017. godine (samo godinu dana), a Kalifornija to čini od 2020. godine za ljude s prihodima do 600% razine siromaštva. Washington radi na planu davanja premijskih subvencija ljudima s prihodima do 500% razine siromaštva od 2021. godine.
• Države mogu donijeti propise i zakone kako bi spriječile široko rasprostranjeni pristup dugoročnim kratkoročnim planovima i zdravstvenim planovima udruženja. Gotovo dvije trećine država ima ograničenja na kratkoročne planove koji su stroži od saveznih pravila. Sprečavanjem zdravih ljudi da zaobiđu tržište usklađeno s ACA-om u korist planova koji nisu u skladu s propisima ACA-e, države pomažu osigurati da njihova tržišta usklađena s ACA-om i dalje imaju dobru kombinaciju zdravih ljudi koji služe za održavanje stabilnosti bazena rizika.
• Države mogu tražiti 1332 odricanja kako bi dobile savezno financiranje za provedbu programa reosiguranja ili drugih inovativnih pristupa držanju premija pod kontrolom. Desetak država već je uspostavilo programe reosiguranja koji su pomogli stabilizirati njihova pojedinačna tržišta. U većini slučajeva države koje su stvorile programe reosiguranja zabilježile su smanjenje premije zbog toga. Ta se smanjenja primjenjuju na premije punih cijena, pa čine pokriće pristupačnijim ljudima koji ne dobivaju subvencije za premije. [Iako u nekim slučajevima programi reosiguranja mogu rezultirati svišepremije nakon subvencija za ljude kojičinidobiti subvencije, jer smanjenje iznosa subvencija ponekad premašuje smanjenje ukupnih prosječnih premija. Ovo je Catch-22 na koji državni regulatori moraju imati na umu prilikom dizajniranja programa reosiguranja.]

Riječ iz vrlo dobrog

Govor o spiralama smrti u odnosu na ACA odnosi se na pojedinačno tržište zdravstvenog osiguranja, a relativno malo ljudi kupuje pokrivenost na pojedinačnom tržištu. Gotovo svi osigurani Amerikanci pokrivaju se od poslodavca ili od vlade (Medicare, Medicaid, CHIP). Manje od 15 milijuna ljudi, od države koja broji 327 milijuna, osigurava pokriće na pojedinačnom tržištu. Dakle, brige oko nestabilnosti tržišta osiguranja vjerojatno neće utjecati na vaše pokriće.

Čak i na pojedinačnom tržištu, većina trenutačnih upisanih prima subvencije premium, a pokrivenost im ostaje prilično pristupačna. No, ovo je mala utjeha za nekoliko milijuna ljudi koji trebaju kupiti pokrivenost na pojedinačnom tržištu i nisu prihvatljivi za premijske subvencije. Ako ste u ovoj grupi, možda ćete doći u iskušenje da prijeđete na pokriće koje nije u skladu s ACA-om, ali važno je razumjeti nedostatke tih planova prije nego što se prijavite - postoji razlog zašto su oni toliko jeftiniji od stvarnog zdravstvenog osiguranja .