PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Izraz "zdravstveni plan s visokim odbitkom" vjerojatno zvuči prilično samorazumljivo. Ali to je zapravo službeni pojam koji definira IRS - on ne znači samo bilo koji zdravstveni plan s visokom odbitkom.Zdravstveni planovi s visokom odbitkom - koji se često nazivaju HDHP - moraju slijediti tri pravila:
- Odbitni iznos mora biti barem određeni iznos koji svake godine utvrđuje IRS. Za 2021. minimalni odbitni iznos iznosi 1.400 USD za samca i 2.800 USD za obitelj, a obje su nepromijenjene od 2020. godine. (Obiteljska pokrivenost HDHP-om samo znači da plan osim barem jednog člana pokriva i još jednog člana obitelji. primarni osiguranik.)
- Maksimalni iznos iz džepa ne može premašiti određeni iznos koji svake godine utvrđuje IRS. Za 2021. maksimalni HDHP iz džepa iznosi 7000 USD za pojedinca i 14 000 USD za obitelj. Ti su iznosi viši od odgovarajućih ograničenja od 6.900 USD i 13.800 USD koji su se primjenjivali 2020. godine, ali prilično niži od općih maksimalnih ograničenja iz džepa koja se primjenjuju na planove koji nisu HDHP-ovi.
- Plan ne može platiti nijednu preventivnu uslugu prije ispunjenja minimalnog odbitka. To znači da pacijent mora u cijelosti platiti ne-preventivne posjete uredu i recepte (ali po ugovorenoj stopi zdravstvenog plana, koja je obično niža od iznosa koji liječnik naplaćuje). Dakle, plan s unaprijed odbitnim cijenama za ne-preventivne usluge nisu HDHP, čak i ako udovoljava odbitnim i maksimalnim zahtjevima iz džepa (to je zato što copays uključuje pacijenta koji plaća zadani iznos - na primjer 25 ili 50 USD), a zatim osiguravatelj plaća ostatak račun; to nije dopušteno za ne-preventivnu njegu na HDHP-u dok član ne ispuni minimalnu odbitku). No, IRS je proširio popis usluga koje se mogu smatrati preventivnom njegom pod HDHP-om, a također omogućava planove koji pružaju unaprijed priznate pogodnosti za testiranje i liječenje na COVID, a da pritom zadržavaju svoj HDHP status.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Zdravstveni plan s visokom odbitkom nije isto što i katastrofalni zdravstveni plan. "Katastrofalan" je pojam koji se u prošlosti koristio za opisivanje bilo kojeg zdravstvenog plana s visokim troškovima iz džepa, ali ACA je za njega stvorila specifičnu definiciju. Katastrofalni zdravstveni planovi dostupni su samo osobama mlađim od 30 godina i osobama koje imaju izuzeća iz pojedinačnog mandata ACA-e. A katastrofalni planovi nikada ne mogu biti HDHP-ovi jer pokrivaju tri ne-preventivna posjeta uredu koji se unaprijed mogu odbiti i nemaju - džepna izloženost koja je veća od ograničenja nametnutih za HDHPs.
Trebate HDHP da biste pridonijeli HSA-i
Ako želite pridonijeti računu za zdravstvenu štednju (HSA), morate imati pokriće pod HDHP-om. I opet, to ne znači samo bilo koji plan s visokom odbitkom. To može dovesti do zabune, jer ljudi ponekad pretpostavljaju da mogu pridonijeti HSA-u sve dok njihov zdravstveni plan ima visoku odbitku - ali to mora biti stvarni HDHP koji slijedi pravila IRS-a za takvu vrstu plana.
Uz pokrivanje HDHP-om, također ne možete imati nijedan drugi dodatni zdravstveni plan - s ograničenim iznimkama za dopunsko pokriće - i ne možete biti podneseni kao ovisni o tuđoj poreznoj prijavi. Ako ispunjavate ova pravila, smatrate se prihvatljivim za HSA, što znači da možete doprinositi HSA-u (ili netko drugi, uključujući poslodavca, može u vaše ime doprinositi vašem HSA-u).
Postoji posebno pravilo koje omogućava osobi da daje maksimalan godišnji doprinos HSA-u ako se upiše u HDHP sredinom godine (čak i ako je to tek 1. prosinca), ali tada mora ostati obuhvaćena HDHP-om za sve sljedeće godine. Inače, HSA doprinosi ne mogu se izvršiti niti jedan mjesec za koji niste prihvatljivi za HSA. Tako, na primjer, ako napuniš 65 godina i upišeš se u Medicare, moraš prestati doprinositi svom HSA-u, čak i ako nastavljaš raditi i još uvijek si upisan u HDHP svog poslodavca.
Odbitci na ne-HDHP-ove brzo su se povećali
Kako su se odbitci na sve zdravstvene planove povećavali tijekom godina, minimalni odbitci za HDHP više zapravo nisu toliko "visoki" u odnosu na odbitke na one koji nisu HDHP.
HSA i pravila za HDHP stvoreni su prema Zakonu o poboljšanju i modernizaciji lijekova na recept Medicare 2003. godine, a potrošačima su prvi put postali dostupni 2004. Tada je minimalna odbitka za HDHP iznosila 1.000 USD za pojedinca i 2.000 USD za pokriće obitelji. Od tada se minimalna odbitka za HDHP povećala za 40%, na 1.400, odnosno 2.800 američkih dolara za 2021. godinu (nepromijenjena od 2020., ali veća nego što je bila prethodnih godina).
Ali kad gledamo na odbitke općenito, oni su se znatno značajnije povećali. U 2006. prosječna odbitka na plan koji sponzorira poslodavac iznosila je samo 303 USD. Do 2019. porastao je za gotovo 450%, na 1.655 USD, iako je u 2020. godini blago opao, na 1.644 USD.
Dakle, prosječne odbitke na svim vrstama planova sponzoriranih od strane poslodavaca porasle su mnogo brže od minimalnih odbitka za HDHP-ove, dostižući točku kada je prosječna odbitka na planu sponzoriranom od strane poslodavca (uključujući planove koji nisu HDHP-ovi) sada viša od minimalne dopuštena odbitka za HDHP (1.644 USD naspram 1.400 USD).
A na pojedinačnom tržištu, za ljude koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje, prosječni odbitci čak su i veći: za ljude koji kupuju vlastito pokriće izvan burze, prosječni odbitci premašuju 4.000 USD za pojedinca. Smanjenja podjele troškova (CSR ) rezultiraju nižim odbitcima za otprilike polovicu ljudi koji svoje planove kupe na burzi. No, prosječni odbitci na razmjeni značajni su za ljude koji ne ispunjavaju uvjete za DOP.
U većini slučajeva - za planove koje sponzorira poslodavac, kao i za pojedinačne tržišne planove, HDHP-ovi imaju tendenciju da imaju odbitke veće od minimalnih dopuštenih od strane IRS-a. ali jasno je da su prosječni odbitci u svim planovima sada u granicama "visokog odbitka" kada su u pitanju specifični zahtjevi za HDHP.
Dakle, iako koncept visoke odbitke može izgledati zastrašujuće, ove planove svakako vrijedi razmotriti ako ga imate kao opciju, pogotovo ako imate sredstva za doprinos HSA-u i ubiranje poreznih pogodnosti koje uz to idu. Odbitka možda neće biti toliko visoka koliko očekujete, a kao što ćemo razgovarati za trenutak, maksimum iz džepa na HDHP-u mogao bi biti niži od maksimuma iz džepa u ostalim planovima dostupnim vas.
Smanjite maksimum bez džepa s HDHP-ima
Kada su HDHP-ovi debitirali 2004. godine, IRS je ograničio njihovu maksimalnu izloženost iz džepa na 5000 USD za pojedinca i 10 000 USD za obitelj. Ta se ograničenja svake godine indeksiraju za inflaciju. Tijekom 17 godina povećali su se za 40%, na 7000, odnosno 14000 USD, od 2021. godine.
Još 2004. nisu postojala ograničenja koliko visoki mogu biti maksimumi iz džepa za druge vrste zdravstvenog osiguranja - HDHP-ovi su bili jedinstveni u smislu federalno postavljene granice koliko visoki je džep upisnika izlaganje bi moglo biti. I dok su planovi koje sponzoriraju poslodavci često imali prilično velikodušno pokriće s ograničenim troškovima iz džepa, nije bilo neobično vidjeti ograničenja od pet džepova na džepu na pojedinačnom tržištu za ljude koji su sami kupili svoje zdravstveno osiguranje. U
No, počevši od 2014. godine, Zakon o pristupačnoj skrbi primijenio je ograničenja na troškove u mreži izvan džepa za sve planove koji nisu dodijeljeni ili dodijeljeni. Ove se granice indeksiraju godišnje, tako da dopuštaju maksimumi iz džepa pod ACA povećavaju se svake godine.
Ali formula koja se koristi za indeksiranje općeg ograničenja za maksimume iz džepa nije ista kao formula koja se koristi za indeksiranje ograničenja za maksimume iz džepa za HDHP-ove. 2014. godine ta su dva ograničenja bila ista. Ograničenje maksimuma iz džepa koji se primjenjivao na HDHP-ove te godine iznosio je 6.350 američkih dolara za jednog pojedinca i 12.700 američkih dolara za obitelj, a ta ista ograničenja vrijedila su i za one koji nisu HDHP-ovi.
No, od 2014. do 2021. općenito ograničenje troškova iz džepa za one koji nisu HDHP povećalo se za gotovo 35%, na 8550 američkih dolara za pojedinca i 17 100 američkih dolara za obitelj. U istom razdoblju ograničenje -Džepni maksimum za HDHP povećao se za samo 10%, na 7000 USD za pojedinca i 14 000 USD za obitelj.
Kao rezultat toga, ljudi koji kupuju na pojedinačnom tržištu zdravstveno osiguranje skloni su vidjeti barem nekoliko ne-HDHP-ova koji imaju veće odbitke i maksimum iz džepa - i niže premije - od dostupnih HDHP-a. A ljudi koji se upišu u zdravstveni plan od poslodavca, mogli bi otkriti da bi maksimalna izloženost iz džepa na HDHP opciji (ako je dostupna) mogla biti niža od maksimalne izloženosti iz džepa na tradicionalnijem planu mogućnosti.
To može biti kontra-intuitivno, jer obično smatramo HDHP-ovima jeftinom i odbitnom opcijom. No, dinamika pravila o ograničenjima iz džepa polako je rezultirala time da HDHP više nisu planovi s najnižom cijenom u većini područja. Iako su HDHP obično planovi s najnižom cijenom koje nude poslodavci, nije neuobičajeno vidjeti veće ukupne troškove iz džepa na opcijama koje nisu HDHP (zajedno s unaprijed odbitnim pokrićem za ne-preventivnu skrb - postoji uvijek kompromis).
Njega i usluge koje se mogu odbiti od HDHP-a
Prema uvjetima ACA-a i kasnijim saveznim propisima, svi nenastavljeni zdravstveni planovi moraju u potpunosti pokriti određeni popis preventivne skrbi bez podjele troškova za osiguranike. To znači da preventivna skrb mora biti pokrivena prije odbitka franšize , i ne može se naplatiti nikakav doplata ili suosiguranje.
Ali HDHP-i prethodno nisu smjeli plaćati zdravstvenu zaštitu članova dok se ne ispuni minimalni odbitni iznos (tj. Najmanje 1400 američkih dolara 2021. godine). Tako je 2013. IRS izdao regulatorne smjernice da pojasni da bi zdravstveni plan mogao biti u skladu s pravilima ACA-e o preventivnoj skrbi i dalje biti HDHP. Kao rezultat toga, HDHP pokrivaju preventivnu zaštitu na isti način kao i drugi zdravstveni planovi: na koju se ne može odbiti, a da član ne mora ništa platiti za uslugu (ako se obavljaju usluge osim preporučene preventivne skrbi, član će morati platiti puni trošak - po mrežnoj dogovorenoj stopi - ako još nije ispunio odbitna).
Pravilo IRS-a koje dopušta HDHP-ima da osiguraju pokrivenost koja se može odbiti bez odbitka odnosi se samo na preventivnu skrb koju nalaže savezna vlada (iako su, kako je opisano u nastavku, ta su pravila malo ublažena od 2019. i opet 2020. godine radi rješavanja pandemije COVID) . To može uzrokovati sukob pravila kada države prelaze ono što savezna vlada zahtijeva.
Primjerice, savezna pravila definiraju sve vrste ženske kontracepcije (uključujući podvezivanje jajovoda) kao preventivnu skrb, tako da su u potpunosti obuhvaćene zdravstvenim planovima koji nisu čuveni od djedova. No, savezni propisi ne zahtijevaju od osiguravatelja da pokrivaju vazektomije za muškarce. A kad su neke države počele zahtijevati unaprijed odbitno pokrivanje muške kontracepcije, činilo se da njihovi stanovnici više neće moći pridonositi HSA-ima, kao svoje zdravlje planovi se više ne bi smatrali HDHP-ima ako su u skladu s državnim pravilima. Da bi se pozabavio tim problemom, IRS je početkom 2018. godine izdao prijelazno olakšanje, omogućujući HDHP-ima da osiguraju unaprijed odbitno pokriće za mušku kontracepciju do kraja 2019., bez gubitka statusa HDHP-a. To je državama dalo vremena da revidiraju svoje zakone i omoguće izuzeća za HDHP-ove, tako da od njih nije potrebna nikakva skrb - osim saveznih preventivnih usluga - prije nego što se ispuni minimalni odbitni iznos.
Ako pogledate državno zakonodavstvo u vezi s mandatima osiguranja, često ćete vidjeti posebna pravila za HDHP-ove. Primjerice, zakon koji je donesen u New Jerseyu 2020. zahtijeva da zdravstveni planovi pokrivaju troškove lijekova iz džepa koji upisuju najviše 150 dolara mjesečno, počevši od 2021. godine (250 dolara mjesečno u slučaju brončanih ili katastrofalnih planova) No, račun ima iznimku za HDHP-ove, napominjući da oni mogu i dalje zahtijevati od člana da plaća cijelu cijenu recepata dok se ne ispuni savezno utvrđeni minimalni odbitni iznos. Da ta iznimka nije zapisana u pravilu, svi HDHP-ovi regulirani državom (tj. Pokrivenost koja nije samoosigurana) u New Jerseyju izgubili bi status HDHP-a pod uvjetima ovog novog zakona, jer bi morali početi pokrivati dio zdravstvenih troškova svojih članova unaprijed odbitnih ako i kada članu trebaju skupi lijekovi.
Iako su pravila za pokriće koje se može odbiti od HDHP-a prilično stroga, Porezna uprava pokazala je fleksibilnost po ovom pitanju. Uz prijelazno olakšanje za pokrivanje muške kontracepcije, agencija je također objavila nova pravila 2019. koja proširuju popis usluga koje se mogu obuhvaćati kao preventivna skrb u okviru HDHP-a.
Prema novim smjernicama, HDHP može pružiti unaprijed odbitno pokriće za nekoliko specifičnih tretmana kada pacijenti imaju određene specifične uvjete:
- ACE inhibitori i / ili beta-blokatori mogu se pokriti za pacijente s kongestivnim zatajenjem srca ili bolešću koronarnih arterija.
- Testiranje kolesterola na statine i lipoprotein niske gustoće (LDL) može biti obuhvaćeno pacijentima sa srčanim bolestima.
- Mjerači krvnog tlaka mogu biti pokriveni za pacijente s hipertenzijom
- ACE inhibitori, agensi za snižavanje glukoze (uključujući inzulin), probir retinopatije, glukometri, ispitivanje hemoglobina A1c i statini mogu biti obuhvaćeni za pacijente s dijabetesom.
- Za pacijente s astmom mogu se pokriti inhalatori i mjerači vršnog protoka
- Anti-resorptivna terapija može se pokriti za pacijente s osteoporozom ili osteopenijom.
- Ispitivanje međunarodnog normaliziranog omjera (INR) može se obuhvatiti za pacijente s bolestima jetre ili poremećajima krvarenja.
- Selektivni inhibitori ponovnog uzimanja serotonina (SSRI) mogu se pokriti za pacijente s depresijom.
Da budemo jasni, HDHP-ovi nisupotrebanza pokrivanje bilo koje od ovih usluga unaprijed odbitnih, jer one nisu dio ACA-ovog mandata za preventivnu skrb. Dakle, HDHP-ovi, kao i oni koji nisu HDHP-ovi, još uvijek mogu imati nacrte planova koji nameću podjelu troškova, uključujući odbitke, doplate i suosiguranje. No, nove smjernice IRS-a pružateljima HDHP-a pružaju određenu fleksibilnost u pogledu mogućnosti pružanja unaprijed odbitnog pokrića za neke usluge koje mogu pomoći u održavanju kroničnih stanja članova pod nadzorom i dugoročno im pomoći da ostanu zdraviji.
IRS je također objavio smjernice 2020. koje HDHP-ovima omogućuju pokrivanje testiranja na COVID-19 bez podjele troškova, kao i liječenje COVID-19. Savezna vlada i vlade mnogih država zahtijevaju gotovo sve planove zdravstvenog osiguranja da plate trošak COVID testiranja bez potrebe da član plaća uplate, odbitke ili suosiguranje. No, ne postoji savezni zahtjev (i vrlo je malo državnih zahtjeva) da zdravstveni planovi u potpunosti plaćaju troškove liječenja od COVID-a. Neke su se osiguravajuće tvrtke dobrovoljno složile s tim, a ako su ti planovi HDHP-ovi, smjernice IRS-a dopuštaju im da zadrže svoj HDHP status, a istovremeno plaćaju i COVID-ov tretman koji se unaprijed odbija.
