Što je zajamčeno pitanje u zdravstvenom osiguranju?

U zdravstvenom osiguranju, zajamčeno izdanje odnosi se na okolnost u kojoj se zdravstvena polica nudi svim prihvatljivim podnositeljima zahtjeva bez obzira na zdravstveni status. Zajamčeno izdanje omogućuje osobama s dugogodišnjim, već postojećim medicinskim problemima stjecanje zdravstvenog osiguranja, jer se njihova zdravstvena povijest ne uzima u obzir.

Zajamčeno izdanje prema Zakonu o pristupačnoj skrbi (ACA)

Prema Zakonu o pristupačnoj skrbi, sve pojedinačne police zdravstvenog osiguranja koje stupaju na snagu u siječnju 2014. ili kasnije moraju se prodati po osnovi zajamčene izdavanja. Osiguravatelji više ne mogu temeljiti ispunjavanje uvjeta za zdravstveno osiguranje na zdravstvenoj povijesti podnositelja zahtjeva, a već postojeći uvjeti više se ne mogu isključiti iz novih planova.

Prije Zakona o pristupačnoj skrbi to zasigurno nije bio slučaj. Od 2012. godine šest država imalo je zajamčeno izdanje za sve proizvode i sve stanovnike, dok je pet država imalo plavi križ s plavim štitom koji je određen kao krajnje izdavač (što znači da izdaju pokriće svima koji se prijave), a četiri države imale su zajamčeno izdanje samo za pojedince koji ispunjavaju uvjete za HIPAA, dok su još 4 ponudila zajamčena izdanja onima koji ispunjavaju uvjete za HIPAA i određenim ostalim stanovnicima uz prethodno kontinuirano pokriće. U preostale 32 države osiguravatelji su pregledali medicinsku evidenciju svakog podnositelja zahtjeva, a onima sa značajnim - ili ponekad relativno manjim - postojećim uvjetima odbijeno je pokriće.

Osim što je zajamčeno izdanje, pokrivenost na tržištu pojedinaca i malih grupa sada se izdaje i s modificiranom ocjenom zajednice kao rezultat ACA. To znači da se premije ne mogu temeljiti na povijesti bolesti; mogu se razlikovati samo ovisno o dobi, upotrebi duhana i poštanskom broju. Zajamčeno izdanje i izmijenjena ocjena zajednice zasigurno su dobre vijesti za one koji već imaju zdravstveno stanje.

Ipak, prije nego što odaberete plan, važno je porazgovarati o svojim postojećim uvjetima s brokerom, pomoćnikom za upis ili osobom koja vodi odjel za ljudske resurse vašeg poslodavca. To je zato što će se mreže davatelja usluga i formulari lijekova na recept značajno razlikovati od jednog do drugog plana. Ako imate već postojeće stanje, pobrinite se da ako je moguće, plan koji odaberete uključuje vaše liječnike u svoju mrežu i pokriva lijekove koje uzimate. Specifičnosti podjele troškova plana (odbitke, suosiguranje i doplate) bit će važne i ako imate već postojeće uvjete, jer ćete htjeti dobro razumjeti koliko ćete vjerojatno morati platiti troškovi iz džepa tijekom godine.

Zajamčeno izdanje ako kupujete zdravstveno osiguranje za malu tvrtku

Savezni zakon zahtijeva da se svi planovi zdravstvene zaštite koji se prodaju tvrtkama s dva do 50 zaposlenih nude na zajamčenoj osnovi. To je slučaj otkako je HIPAA stupio na snagu 1997. godine - dva desetljeća osiguravatelji nisu mogli uskratiti pokriće malim poslodavcima na temelju zdravstvenog stanja njihovih zaposlenika.

Međutim, HIPAA nije spriječio osiguravatelje da premije za male skupine temelje na ukupnoj medicinskoj povijesti grupe. To je značilo da, osim ako država to ne zabrani, osiguravatelji mogu nuditi popuste zdravim skupinama i naplaćivati ​​veće premije za grupe s manje zdravim zaposlenicima i / ili uzdržavanim osobama. Također mogu naplaćivati ​​veće premije za grupe čija se zanimanja smatraju opasnim, unatoč činjenici da radnici (za razliku od zdravstvenog osiguranja zaposlenika) pokrivaju ozljede na radu.

Ali ACA je prekinuo praksu zasnivanja premija na povijesti bolesti ili vrsti industrije malih skupina. Osim što je zajamčeno izdanje, pokrivenost malim skupinama sada slijedi ista modificirana pravila ocjenjivanja u zajednici koja se koriste na pojedinačnom tržištu: premije mogu varirati samo ovisno o dobi, upotrebi duhana i poštanskom broju.

Zajamčeno izdanje za velike grupe poslodavaca

Veliki poslodavci moraju svojim zaposlenicima ponuditi pokriće prema ACA-u. Da bi se to olakšalo, osiguravatelji više ne smiju nametati minimalne zahtjeve za sudjelovanje kada veliki poslodavci traže pokriće za svoje zaposlenike, međutim, većina vrlo velikih grupa samoosigurava se, što to postavlja kao sporan argument.

Iako osiguravatelji moraju ponuditi pokrivenost velike grupe na osnovi zajamčenog izdanja (tj. Grupa se ne može u potpunosti odbiti), pokrivenost velike grupe ne mora slijediti modificirana pravila o ocjeni zajednice koja se primjenjuju na male grupe i pojedinačne planove. To znači da se stope za velike skupine i dalje mogu temeljiti na cjelokupnom iskustvu tužbenih zahtjeva grupe, s popustom za zdravije skupine i višim stopama za manje zdrave skupine.

Za referencu, "velika skupina" obično znači više od 50 zaposlenih, iako postoji nekoliko država u kojima se odnosi na grupe s više od 101 zaposlenika.

Pokrivenost koja je izuzeta od ACA pravila

Još uvijek postoje razne vrste pokrivenosti koje nisu regulirane ACA-om i ne moraju se prodavati na temelju zajamčenog izdanja. To uključuje stvari poput kratkoročnog zdravstvenog osiguranja, planove za kritične bolesti, pokrivenost ministarstva dijeljenjem zdravstvene zaštite i pojedinačne police životnog osiguranja. Podnositelji zahtjeva za ove vrste pokrića obično moraju dokazati da su zdravi da bi ih prihvatili i mogu im biti odbijene ili naplaćene veće premije ako imaju već postojeće medicinsko stanje.

Medicare, Medicaid i CHIP

Državno zdravstveno osiguranje, uključujući Medicare, Medicaid i Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP), zajamčeno je izdanje. Podnositelji zahtjeva moraju u protivnom ispunjavati uvjete za pokriće, ali njihova zdravstvena povijest nije faktor. Isto vrijedi i za većinu privatnih dopunskih pokrića koja se nude korisnicima Medicare-a.

No, Medigap planovi prodani izvan početnog razdoblja upisa su iznimka. Kada osoba napuni 65 godina i upiše se u Medicare dijelove A i B, postoji šestomjesečni period tijekom kojeg je zajamčeno izdavanje bilo kojeg Medigap plana koji se prodaje na tom području. No nakon što se taj prozor zatvori, planovi Medigapa u većini država mogu koristiti medicinsko osiguranje (tj. Pogledati zdravstvenu povijest te osobe) kako bi utvrdili da li podnositelj zahtjeva ispunjava uvjete i koju cijenu treba naplatiti. Postoje neki ograničeni posebni upisi razdoblja kada se zagarantiraju izdavanja planova Medigapa, a neke države postavljaju godišnje prozore zajamčenih izdanja za planove Medigapa. Ali u većini država ne postoji godišnji upisni rok za Medigap poput onog koji postoji za planove Medicare Advantage i Medicare Part D.

Zajamčeno izdanje izvan Sjedinjenih Država

Iako je Zakon o pristupačnoj skrbi olakšao dobivanje zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama ljudima s već postojećim uvjetima, on ima svoja ograničenja. Zakon o pristupačnoj skrbi utječe samo na zdravstveno osiguranje u Sjedinjenim Državama. Zemlje izvan Sjedinjenih Država imaju različita pravila koja reguliraju prodaju zdravstvenog osiguranja.