U godinama otkako je donesen Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA), pojam "referentni plan" često se koristi. Ali koristi se za opisivanje dva vrlo različita aspekta zakonskih propisa, što potrošače može zbuniti. Općenito, kontekst će vam omogućiti da odredite na koju se definiciju poziva, sve dok razumijete obje vrste referentnih planova.
Referentni plan odnosi se na:
- Drugi najjeftiniji srebrni plan u razmjeni u svakom području, na pojedinačnom tržištu osiguranja, ILI
- Plan koji svaka država koristi za definiranje bitnih zdravstvenih dobrobiti unutar te države za pojedinačne i planove manjih skupina.
To su dva vrlo različita pojma, ali oba imaju isti naziv, što sigurno može dovesti do zabune. Pogledajmo kako funkcionira svaka vrsta referentnog plana.
Fotografija Towfiqu / Getty Images
Drugi najniži trošak srebrnog plana na burzi
Za ljude koji ispunjavaju uvjete za ACA-inu premijsku subvenciju (premijski porezni odbitci), iznosi subvencija temelje se na zadržavanju premije nakon subvencije drugog najnižeg troška srebrnog plana na unaprijed utvrđenom postotku prihoda upisnika. Taj drugi plan s najnižom cijenom naziva se referentnim planom.
Reperni plan razlikuje se od jednog područja do drugog, a od jedne do sljedeće godine budući da je njegov status referentne vrijednosti u potpunosti određen njegovom cijenom u odnosu na druge planove srebra dostupne na tom području. Dakle, unutar države može postojati nekoliko različitih referentnih planova ako država ima robusno tržište osiguranja koje se razlikuje od jednog do drugog mjesta, ili može postojati jedan plan koji drži referentno mjesto u cijeloj državi ako država ima jednog osiguravača ili više osiguravatelja s dosljednim cijenama u cijeloj državi.
Tijekom otvorenog upisa za pojedinačno pokrivanje tržišta (od 1. studenog do 15. prosinca u većini država), potrošači mogu vidjeti kolika će biti cijena referentnog plana za sljedeću godinu. Također će vidjeti koliki će iznos - ako uopće postoji - upisnik dobiti premijske subvencije, na temelju toga koliko će koštati referentni plan za tog upisanika, troška stvarnog plana koji žele kupiti i njihovog prihoda (i pripadajućeg postotka svojih prihoda koje bi se očekivalo da plate za referentni plan - razmjena vrši sve izračune umjesto vas).
Referentni plan može ponuditi različito osiguravajuće društvo iz godine u godinu budući da osiguravatelji svake godine mijenjaju cijene. Zatim se cijene određuju za godinu, pa se referentni plan na određenom području neće mijenjati do sljedeće godine, osim ako osiguravatelj izađe s tržišta sredinom godine (to je rijetko, ali povremeno se događa, kao što smo vidjeli kod nekih od ACA-ovi CO-OP u 2015. i 2016.). Ali za sljedeću godinu, poredak osiguravatelja na ljestvici cijena može se pomicati, jer neki osiguravatelji povećavaju svoje stope više od drugih, a neki smanjuju svoje stope iz jedne u drugu.
Ali poanta koju trebate razumjeti je da se vaša subvencija za premiju temelji na iznosu koji bi vas koštao kupnje referentnog plana. Pomoću te subvencije možete kupiti bilo koji plan razine metala u zamjeni. Ne morate kupiti referentni plan, ali vaša premija subvencije bit će jednaka, bez obzira na odabrani plan (iznos premije nakon subvencije znatno će se razlikovati, ovisno o odabranom planu).
Za 2020. prosječne referentne premije u 38 država koje koriste HealthCare.gov 4% su niže u odnosu na prosječne referentne premije za 2019. Postoje značajne razlike u različitim državama, ali ukupna prosječna referentna cijena plana smanjila se od 2019. do 2020. Budući da su iznosi subvencija premije vezani za referentne premije, to znači da su prosječne subvencije premija za 2020. godinu manje nego što su bile 2019. godine (opet, uz značajne razlike u državama, u smislu stvarnih iznosa subvencija kao kao i kako su se mijenjali od 2019. do 2020.).
Državni standardi za osnovne zdravstvene beneficije
Druga vrsta referentnog plana je referentni plan u svakoj državi za utvrđivanje koje su beneficije pokriveni pojedinačnim i malim grupnim planovima u državi. Svi pojedinačni planovi i planovi za male skupine - s datumima stupanja na snagu 2014. ili kasnije - moraju pokriti deset bitnih zdravstvenih blagodati ACA-e (postoji malo prostora za dječju zaštitu zuba / vida, ali ostalih devet bitnih zdravstvenih dobrobiti mora biti integrirano u sve ACA- usklađeni individualni i planovi malih skupina). I dok planovi velikih skupina ne moraju pokrivati bitne zdravstvene beneficije, oni ne mogu nametnuti dolarske granice (godišnje ili doživotne) ni za jednu bitnu zdravstvenu dobrobit koju pokrivaju.
Stoga je važno razjasniti što se smatra ključnom zdravstvenom dobrobiti. ACA ih je definirala namjerno širokim potezima, zadržavajući obris deset osnovnih zdravstvenih blagodati do metaka koji bi stali na pola stranice. Zakon je također napomenuo da će Odjel za zdravstvo i socijalne usluge (HHS) imati zadatak osigurati da pokrivenost bude "jednaka opsegu naknada predviđenih tipičnim planom poslodavca".
Od tada je savezna vlada prepustila HHS-u da sredi detalje.HHS je, pak, zadužio svaku državu da odredi referentni plan koji će se koristiti kao referentni plan za nove pojedinačne i male planove u toj državi. 2012. godine HHS je objavio popis često postavljanih pitanja o referentnim planovima, kako bi pomogao državama da se usklade s postupkom, a dodatne smjernice objavljene su 2015. Državama je bilo dopušteno da odaberu svoj referentni plan iz jedne od sljedeće četiri mogućnosti (određuje se "najveća") na temelju upisa):
- Jedan od tri najveća plana male skupine u državi
- Jedan od tri najveća zdravstvena davanja za namještenike (pokrivenost osigurana za državne namještenike)
- Jedan od tri najveća zdravstvena davanja za savezne zaposlenike (FEHBP opcije pružaju se saveznim zaposlenicima)
- Najveći HMO plan koji nije Medicaid nudi se na državnom komercijalnom tržištu.
Ideja je bila da će bilo koja od tih opcija ponuditi solidnu, robusnu pokrivenost i da vjerojatno neće pružiti pokrivanje "golih kostiju", jer su se nudile vladinim radnicima ili ih je odabrao značajan broj tvrtki kako bi osigurali svoje zaposlenike.
Za 2014. do 2016., referentni plan bio je plan koji je ponuđen 2012. (budući da su tada države određivale svoje referentne planove). Neki od njih morali su biti dopunjeni kako bi se osiguralo da pokrivaju sve EHB-ove, budući da planovi još nisu trebali biti usklađeni s ACA-om u 2012. Za 2017. do 2019. referentni plan je plan koji je ponuđen 2014. godine.
Počevši od 2020. godine, prema propisima uključenim u parametre pogodnosti i plaćanja za 2019. godinu, CMS daje državama veću fleksibilnost u dizajniranju njihovih referentnih planova EHB-a. Država može odlučiti da li će usvojiti referentni plan druge države kao svoj vlastiti ili uključiti različite segmente referentni planovi država da stvore vlastiti hibridni referentni plan. Uz to, države sada mogu odabrati ili dizajnirati novi referentni plan godišnje, umjesto da moraju i dalje koristiti referentni plan koji je dovršen za 2017. Illinois je izmijenio svoj referentni plan za 2020. prema novim pravilima, a Južna Dakota će to učiniti za 2021. Ostale su se države do sada odlučile i dalje koristiti referentni plan koji su koristile za 2017.-2019.
Gotovo sve države koriste planove malih skupina kao svoje mjerilo.
Pojedinačni planovi tržišta i male skupine koji se nude u državi moraju obuhvaćati pokrivenost koja je "u osnovi jednaka" koristima koje nudi referentni plan koji je država odabrala. Postoji kontinuitet iz jednog stanja u drugo, jer je ACA definirao opće parametre za EHB. Ali varijacija u državnim referentnim planovima je razlog zašto ćete neke usluge - poput liječenja neplodnosti - pokrivati različito od države do države, na temelju ili mandata koji se primjenjuju u državi, ili razlika između referentnog plana jedne države u drugi.
Riječ iz vrlo dobrog
Kad čujete da netko govori o referentnom planu u odnosu na ACA, kontekst će vam omogućiti da odredite o kojoj se vrsti referentnog plana raspravlja.
Govore li o drugom najjeftinijem srebrnom planu koji se nudi na pojedinačnom tržištu na burzi ili o planu koji je određena država odabrala da posluži kao osnovni paket pogodnosti na kojem planiraju svi pojedinačni i male grupe sukladni s ACA-om. država temelji? Jednom kad to utvrdite, gornji detalji pomoći će vam da smislite raspravu.
.jpg)
