Tom Werner / Getty Images
Pokrivenost lijekovima na recept značajan je dio sveobuhvatnog plana zdravstvenog osiguranja. No kako cijene lijekova rastu, mnoga osiguravajuća društva stavljaju sve veća ograničenja na ono što će, a što neće. To znači da čak i Amerikanci koji su upisani u plan s pokrićem lijekova na recept mogu imati značajne troškove iz svog džepa.
Prema CDC-u, 48,4% odraslih koristilo je barem jedan lijek na recept u posljednjih 30 dana, 24% ih je koristilo tri ili više, a 12,6% pet ili više.
Na temelju broja stanovnika, potrošnja droga na recept prilagođena inflaciji u SAD-u povećala se tijekom posljednjih šest desetljeća, narastući sa 90 dolara u 1960. na 1.025 u 2017. godini.
Reforma zdravstva
Prije Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA), blizu 20% individualnih / obiteljskih planova zdravstvenog osiguranja nije pokrivalo lijekove na recept, prema analizi HealthPocket.AAC je postavila standard osnovnih zdravstvenih dobrobiti, što uključuje i pokrivenost lijekovima na recept. na svim novim pojedinačnim i malim grupama zdravstvenih planova od 2014. - godine kada je zakon stupio na snagu.
Planovi velikih grupa - oni koji uključuju najmanje 51 (u većini država) ili 101 zaposlenik (u nekoliko država) - nisu potrebni za pokrivanje bitnih zdravstvenih blagodati ACA-e osim preventivne skrbi. Međutim, velika većina ovih planova osigurava lijekove na recept.
Kako osiguranje pokriva recepte
Postoje velike razlike u pogledu načina na koji zdravstveni planovi pokrivaju lijekove na recept, a pravila se mogu razlikovati od države do države. Postoje različiti načini pogodnosti koje zdravstveni planovi mogu koristiti za pokrivanje lijekova na recept:
- Naknade: Naknade za recepte određeni su iznos koji plaćate za recepte od samog početka. Uplate se obično postavljaju u razine prema formularu plana. Na primjer, plan može naplatiti 10 USD / 25 USD / 50 USD za lijekove razine 1 / razine 2 / razine 3, bez odbitka ili drugog dijeljenja troškova.
- Suosiguranje: Suosiguranjem plaćate postotak troškova recepta, a ostatak pokriva osiguranje.To je obično dijeljenje 80/20 ili 70/30, što znači da plaćate 20% ili 30%, a ostalo pokriva vaše osiguranje. Mnogi planovi s suosiguranjem zahtijevaju da platite punu cijenu dok ne ispunite odbitku, a zatim platite samo postotak pune cijene. Međutim, neki planovi suosiguranja zahtijevaju samo postotak dok se franšiza ne ispuni, a zatim pokrivaju recepte na 100%.
- Odbitka na recept: Odbitna cijena na recept odvojena je od medicinske franšize i mora se ispuniti prije nego što se pokrije pokriće. Nakon što se odbitna franšiza ispuni, primjenjuje se dodatak, koji se obično postavlja u skladu s razinom lijeka. Na primjer, plan može imati odbitak lijeka na recept od 500 dolara, uz 3.500 odbitka za medicinu.
- Integrirana franšiza: Integrirana franšiza uključuje troškove liječenja i recepta. Jednom kad se ispuni puna odbitka, primjenjuju se recepti ili suosiguranje.
- Maksimum iz džepa uključuje recepte: Sve dok plan nije prisutan ili prisutan, morat će ograničiti ukupnu potrošnju u džepu unutar mreže na nivou koji ne određuje svake godine savezna vlada ( za 2021. to je 8.550 USD za samca i 17.100 USD za obitelj); i recepti i medicinski troškovi moraju se uračunati u ovu granicu. Međutim, pravila se razlikuju za planove Medicare Advantage, jer integrirano pokrivanje lijekova na tim planovima ne ubraja se u ograničenje plana iz džepa.
Formulari
Formular je popis lijekova koje će pokrivati vaš zdravstveni plan. Osiguravatelji mogu razviti vlastite formulare i prilagoditi ih prema potrebi, premda se moraju pridržavati različitih državnih i saveznih pravila.
Unutar formulara, lijekovi su podijeljeni u razine, s najmanje jeftinim lijekovima koji su obično u stupnju 1, a najskuplji lijekovi u višem stupnju.
Lijekovi najviše razine obično su specijalni lijekovi, uključujući injekcije i biološke lijekove. Za ove lijekove potrošač će obično morati platiti suosiguranje. Neke države imaju ograničenja u pogledu toga koliko zdravstveni plan može zahtijevati od članova da plaćaju specijalne lijekove u nastojanju da lijekovi ostanu pristupačni.
Zahtjevi
Prema ACA-u, obrazac plana mora obuhvaćati:
- Barem jedan lijek u svakoj kategoriji i klasi farmakopeje SAD-a
- Isti broj lijekova u svakoj kategoriji i klasi kao i referentni plan koji je odabrala država
Povjerenstvo za ljekarne i terapije (P&T) također mora biti odgovorno za osiguravanje cjelovitosti i usklađenosti formulara.
Iako se mora pokriti svaka opća kategorija lijekova, određeni lijekovi ne moraju biti obuhvaćeni svakim planom.
Jedan od primjera je inzulin. Svaki plan mora obuhvaćati inzulin brzog djelovanja. Međutim, plan može obuhvaćati željenu marku, kao što je NovoLog Novo Nordisk (inzulin aspart), ali ne i Lilly's Humalog (inzulin lispro).
Isti koncept odnosi se i na kontracepciju. Iako ACA zahtijeva da zdravstveni planovi u potpunosti pokrivaju (tj. Bez plaćanja, osiguranja ili odbitka) sve vrste kontracepcije odobrene od strane FDA-e za žene, svaki zdravstveni plan može odlučiti koju će kontracepciju pokrivati za svaku vrstu i može zahtijevati troškove -dijeljenje za ostale (ili ih uopće ne pokrivati).
Ako vaši lijekovi nisu pokriveni, a vi i vaš liječnik smatrate da su to ključni lijekovi za vaše zdravlje, možete uložiti žalbu.
Ograničenja
Većina formulara ima postupke kojima ograničava ili ograničava određene lijekove. Uobičajena ograničenja uključuju:
- Prethodno odobrenje: Prije ispunjavanja određenih recepata možda će vam trebati prethodno odobrenje, što znači da vaš liječnik mora predati recept vašem osiguranju prije odobrenja osiguranja.
- Doziranje kvalitetne njege: Vaš zdravstveni plan može provjeriti vaše recepte kako bi osigurao da količina i doza budu u skladu s preporukama FDA-e prije odobravanja pokrića.
- Koračna terapija: Neki planovi mogu zahtijevati da prvo isprobate jeftiniji lijek prije nego što odobrite pokrivanje skupljeg lijeka.
Zdravstvena zaštita
Za razliku od privatnih planova zdravstvenog osiguranja, Original Medicare (dijelovi A i B Medicare) ne pokriva lijekove na recept. Medicare Dio D osnovan je 2003. godine kako bi osigurao pokriće na recept za upisane u Medicare i zahtijeva kupnju privatnog plana recepta.
Postoji nekoliko načina za dobivanje recepta nakon što ispunite uvjete za Medicare, koji je obično 65 godina (ili mlađi ako ispunjavate kvalifikacije za invalidnost). Opcije su:
- Samostalni plan lijekova na recept za Medicare Dio D, koji se može koristiti zajedno s Original Medicareom
- Plan Medicare Advantage koji uključuje pokrivanje lijekova na recept iz D dijela (ovi planovi Medicare Advantage poznati su kao MAPD)
- Dodatno pokriće od Medicaida (pokrivanje će biti putem D dijela) ili vašeg poslodavca ili poslodavca supružnika (uključujući pokriće za umirovljenike koje se smatra usporedivim s pokrićem iz Dijela D).
Medicaid
Medicaid je zajednički savezni državni program koji plaća medicinsku pomoć pojedincima i obiteljima s malim primanjima i relativno malo imovine. Lijekovi na recept pokriveni su Medicaidom u svakoj državi, a primatelji plaćaju ili malu naknadu ili ništa.
Međutim, ljudi koji dvostruko ispunjavaju uvjete za Medicaid i Medicare primaju lijekove na recept putem Medicare dijela D. Medicare nudi program dodatne pomoći koji plaća premiju i veći dio podjele troškova za plan recepata za sudionike Medicaida.
Druge opcije
Ako imate plan za unuke ili djedice koji ne pokriva lijekove na recept ili ako niste osigurani, dostupni su samostalni planovi osiguranja lijekova na recept i planovi popusta.
Te planove mogu ponuditi osiguravajuća društva, ljekarne, proizvođači lijekova ili organizacije za zagovaranje / članstvo kao što je AARP.
Samostalna pokrivenost lijekovima
Osiguranje lijekova na recept dostupno je kao samostalni plan. Djeluje slično medicinskom osiguranju: plaćate godišnju premiju, a zatim u ljekarni imate troškove plaćanja ili suosiguranja.
Ti se planovi često nude kod velikih poslodavaca ili policu možete kupiti sami. Najpoznatija vrsta samostalnog plana je Medicare Dio D, iako privatni planovi postoje. Ako razmišljate o takvoj vrsti plana, pažljivo pročitajte sitni tisak kako biste znali što je obuhvaćeno.
Plan popusta na lijekove
Iako nisu osiguranje, u ovom kontekstu vrijedi znati planove za popust na droge, jer vam mogu pomoći da premostite jaz kada su u pitanju troškovi iz džepa.
Planove često nude lanci ljekarni i proizvođači lijekova. Na planu popusta daje vam se postotak od ukupnog troška, slično korištenju kupona. Uobičajeno plaćate mjesečnu ili godišnju naknadu i dobivate karticu koju ćete predstaviti ljekarniku. Neki su planovi, poput Refill Wise, besplatni, ali dobri su samo u određenim ljekarnama.
Ako trebate skupi recept, potražite plan popusta na lijekove na web mjestu proizvođača. Neki su kuponi dostupni samo za upotrebubezosiguranje, dok drugi mogu pokriti troškove plaćanja ili suosiguranja.
Čak i uz plan popusta, i dalje možete platiti znatan iznos za skupe lijekove.
Riječ iz vrlo dobrog
Recepti su skupi, a ako imate adekvatno pokriće, može se razlikovati od mogućnosti priuštanja lijekova u odnosu na to da morate učiniti bez njih. Ako se trudite platiti svoje recepte, dostupni su vam programi pomoći na recept.
Uvijek budite sigurni da vam je jasno zašto vam je potreban određeni recept i hoće li pristupačnija opcija možda biti prikladna zamjena. Razgovarajte sa svojim liječnikom o mogućnostima.
