Što aktuarska vrijednost znači za zdravstveno osiguranje

Aktuarska vrijednost mjera je postotka troškova zdravstvene zaštite koji se plaćaju planom zdravstvenog osiguranja.Posebno je važan od kada je primijenjen Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) jer usklađenost s ACA zahtijeva da zdravstveni planovi pojedinaca i manjih skupina spadaju u okvir specifični rasponi u smislu njihove aktuarske vrijednosti.

Sam je koncept dovoljno jednostavan: zdravstveni plan plaća određeni postotak troškova zdravstvene zaštite, a članovi plana plaćaju ostatak. No, bitno je razumjeti da se aktuarska vrijednost ne izračunava na osnovi svakog upisa, već se izračunava u standardnoj populaciji. Primjerice, aktuarska vrijednost za 2020. koju je izračunao Odjel za zdravstvo i socijalne usluge (HHS) temeljila se na standardnim podacima o populaciji preko 48 milijuna upisanih u pojedinačne i grupne planove zdravstvenog osiguranja. Drugim riječima, ako određeni plan ima aktuarske vrijednosti od 70%, platit će 70% prosječnih troškova zdravstvene zaštite u cijeloj standardnoj populaciji. Hoćenemeđutim, platite 70% odsvaki upisanitroškovi.

Jedan plan, jedna aktuarska vrijednost, vrlo različiti rezultati za pojedine članove

Kao primjer, uzmimo dvoje ljudi s istim planom koji ima odbitku od 2.500 dolara i maksimum od 5.000 dolara koji pokriva samo preventivne usluge prije nego što se odbitka ispuni. Recimo da Bob pokriva ovaj plan, a jedina njegova medicinska njega tijekom godine je putovanje na hitnu njegu zbog nekoliko šavova kad poreže ruku. Radi jednostavnosti, reći ćemo da je račun za hitnu njegu iznosio 1500 USD, nakon što se primijeni popust s mrežom zdravstvenog plana. To je manje od njegove franšize, pa će Bob morati platiti cijelih 1500 dolara. Drugim riječima, platio je 100% troškova zdravstvene zaštite tijekom godine - a njegova osiguravateljica platila je 0% (pod pretpostavkom da nije primio nikakvu preventivnu skrb).

Sada razmotrimo Alana, koji pokriva isti plan. Alanu se dijagnosticira rak u veljači i isti mjesec dostiže maksimum od 5000 dolara iz džepa. Do kraja godine Alanov je plan zdravstvenog osiguranja platio 240 000 američkih dolara za njegu, a Alan 5000 (njegov maksimum iz džepa). U Alanovom slučaju, njegova polica osiguranja platila je 98% troškova, a Alan samo 2% troškova.

Zapamtite, Alan i Bob imaju isti plan, a za ovaj ćemo primjer reći da je to srebrni plan, što znači da ima aktuarsku vrijednost od oko 70%. Gledajući iz ove perspektive, očito je da na pojedinačnoj osnovi postoje velike razlike u postotku troškova svakog upisanika koji su pokriveni zdravstvenim planom, jer to ovisi o tome koliko zdravstvene zaštite treba svakoj osobi tijekom godine. Ali sveukupno, u standardnoj populaciji plan koji imaju Bob i Alan pokrivat će u prosjeku oko 70% troškova.

ACA i aktuarska vrijednost

Prema ACA propisima i na snazi ​​od siječnja 2014., svi novi pojedinačni i mali planovi moraju se uklopiti u jednu od četiri metalne razine, koje su kategorizirane na temelju aktuarske vrijednosti (imajte na umu da katastrofalni planovi koji se ne uklapaju u metalnu razinu kategorije i imaju aktuarsku vrijednost ispod 60%, također su dopuštene na pojedinačnom tržištu, ali mogu ih kupiti samo osobe mlađe od 30 godina ili one koji imaju izuzeće iz pojedinačnih ovlasti ACA-e).

Metalne razine dizajnirane su kao bronca, srebro, zlato i platina. Brončani planovi imaju aktuarsku vrijednost otprilike 60%, srebrni 70%, zlatni 80% i platinasti 90%. Budući da je osiguravateljima teško izraditi planove koji imaju preciznu aktuarsku vrijednost, ACA omogućuje de minimis domet. U početku je bilo +/- 2, ali se tijekom godina malo proširilo.

U prosincu 2016. HHS je dovršio pravilo koje omogućava da brončani planovi (aktuarska vrijednost otprilike 60%) imaju de minimis raspon od -2 / + 5, počevši od 2018. (drugim riječima, između 58% i 65%).

Zatim je u travnju 2017. HHS dovršio propise o stabilizaciji tržišta koji su omogućili proširenje raspona de minimis na -4 / + 2 za planove za srebro, zlato i platinu, a dodatno je proširio novi opseg de minimis za planove od bronce na -4 / + 5 .

Prema novim pravilima koja su stupila na snagu 2018. godine i koja se i dalje primjenjuju na pojedinačne i planove malih grupa:

• Brončani planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 56% i 65%.
• Srebrni planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 66% i 72%.
• Zlatni planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 76% i 82%.
• Platinasti planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 86% i 92%.

Izračunavanje aktuarske vrijednosti: Računaju se samo mrežni EHB-ovi

Savezna vlada stvorila je kalkulator aktuarske vrijednosti - koji se ažurira svake godine - koji osiguravatelji koriste za određivanje aktuarske vrijednosti planova koje predlažu za sljedeću godinu.

U izračun se računaju samo usluge koje se smatraju osnovnim zdravstvenim dobrobitima (EHB). Osiguravatelji mogu pokriti dodatne usluge, ali to se ne uračunava u aktuarsku vrijednost plana.

Uz to, izračuni aktuarske vrijednosti primjenjuju se samo na pokrivenost unutar mreže, tako da pokrivenost izvan mreže koju plan pruža - ako postoji - nije dio utvrđivanja aktuarske vrijednosti plana.

Planovi velikih grupa i samoosiguranih drukčijih pravila imaju drugačija pravila

Zahtjevi za razinu aktuarskih vrijednosti metala u ACA primjenjuju se na pojedinačne i planove malih grupa. No, planovi velikih grupa (u većini država to znači više od 50 zaposlenika, no u četiri države to znači više od 100 zaposlenika) i samoosigurani planovi imaju drugačija pravila.

Za velike grupe i samoosigurane planove zahtjev je da plan osigurava minimalnu vrijednost, koja se definira kao pokrivanje najmanje 60% troškova za standardnu ​​populaciju (ako poslodavac s više od 50 zaposlenih ponudi plan koji ne pruža minimalne vrijednosti, riskiraju novčanu kaznu prema mandatu poslodavca). Postoji kalkulator minimalne vrijednosti sličan kalkulatoru aktuarske vrijednosti koji se koristi za pojedinačne i male planove, ali kalkulatori imaju nekoliko ključnih razlika.

Planovi velikih skupina i samoosiguranika ne moraju se prilagoditi kategorijama razina metala koje se primjenjuju na tržištu pojedinaca i malih grupa, pa može biti više varijacija od jednog plana do drugog na tržištu velikih grupa i samoosiguranika. Ti planovi moraju pokriti najmanje 60% prosječnih troškova standardne populacije, ali mogu pokriti bilo koji postotak troškova iznad te razine, a da ne moraju oblikovati svoje beneficije da se uklapaju u usko definirane raspone.

Planovi s istom aktuarskom vrijednošću obično imaju različite nacrte plana

Kalkulator aktuarske vrijednosti omogućava osiguravateljima da osmisle jedinstvene planove koji svi završavaju u istom rasponu aktuarske vrijednosti. Zbog toga možete pogledati 10 različitih srebrnih planova i vidjeti 10 vrlo različitih dizajnerskih planova, sa širokim rasponom odbitka, doplate i suosiguranja.

Kalifornijska burza zdravstvenog osiguranja zahtijeva standardizaciju svih planova za pojedinačne i male skupine, što znači da su unutar određene razine metala svi dostupni planovi gotovo identični u smislu pogodnosti od jednog plana do drugog, iako svi imaju različite mreže pružatelja usluga . Postoji nekoliko drugih država koje zahtijevaju neke standardizirane planove, ali također dopuštaju nestandardizirane planove.

Ali standardizacija plana nije isto što i aktuarska vrijednost. Ako država ili razmjena zahtijeva da se planovi standardiziraju, svi dostupni planovi imat će iste točne koristi u svim mjernim podacima koji se koriste za standardizaciju (odbitci, doplate, suosiguranje, maksimum iz džepa itd.). To je u suprotnosti sa zahtjevima aktuarske vrijednosti, koji omogućuju značajne razlike u pogledu dizajna plana i koristi, čak i za planove koji imaju istu aktuarsku vrijednost.

Varijacija među planovima na istoj razini metala može se dogoditi čak i kad planovi imaju potpuno istu aktuarsku vrijednost (tj. Dva plana s različitim dizajnom pogodnosti mogu imati aktuarsku vrijednost od točno 80%). Ali raspon de minimis dopušten na svakoj razini metala - i proširenje raspona od 2018. - dodatno povećava dopuštene varijacije unutar jedne razine metala. Plan s aktuarskom vrijednošću od 56% brončani je plan, a takav je i plan s aktuarskom vrijednošću od 65%. Očito će ta dva plana imati vrlo različite nacrte pogodnosti, ali obojica se smatraju brončanim planovima.