Što je terapija korakom na recept?

Jesu li vam ikad propisani lijekovi samo da biste saznali da vaše osiguravajuće društvo želi da prvo isprobate jeftiniji lijek da biste provjerili djeluje li? To je poznato kao step terapija i jedan je od načina na koji osiguravajuća društva smanjuju troškove. Ideja je osigurati da pacijenti koriste najjeftinije - ali i dalje učinkovite - dostupne lijekove, umjesto da idu izravno na skuplje lijekove. Koračna terapija se ponekad naziva protokolom "prvo ne uspije", jer jeftiniji lijek ne mora liječiti stanje pacijenta prije nego što osiguravatelj plati skuplju terapiju lijekovima.

Iako se stepenasta terapija najčešće odnosi na specijalne lijekove, analiza zdravstvenih poslova provedena 2018. godine utvrdila je značajne razlike u odnosu na jedan plan u odnosu na to koliko se često koračna terapija primjenjuje na određivanje pokrivenosti. Kada je potrebna stepenasta terapija, pravila se razlikuju u uvjeti koliko je koraka potrebno (ponekad se od pacijenta traži da "prvo ne uspije" s jednim jeftinijim lijekom, dok druge odluke o pokrivanju zahtijevaju da pacijent "prvo ne uspije" s nizom više lijekova).

Terapija u koraku može se koristiti samo ako postoje realne jeftinije alternative lijekovima koje je pacijent propisao, a najvjerojatnije će se koristiti kada postoji više dostupnih alternativa.

Koračna terapija i opioidi

Koračna terapija ima smisla iz perspektive kontrole troškova. Koračna terapija također bi mogla biti važan alat za borbu protiv krize ovisnosti o opioidima zahtijevajući da liječnici propisuju neopioidne alternative prije nego što prijeđu na opioide kao krajnje sredstvo. No, istraživači iz Škole za javno zdravstvo Johns Hopkins Bloomberg analizirali su širok raspon planova zdravstvenog osiguranja u 2017. godini (uključujući Medicaid, Medicare i komercijalne planove) i otkrili da je vrlo malo njih koristilo step terapiju za opioide.

To je možda zato što se stepenasta terapija tradicionalno koristi za smanjivanje troškova na recept, pa su je osiguravatelji najvjerojatnije koristili kada su propisani vrlo skupi lijekovi. Međutim, do 2018. godine američki planovi zdravstvenog osiguranja (AHIP) preporučuju stepenastu terapiju kao sredstvo za sprečavanje ovisnosti o opioidima.

Državne akcije

Koračna terapija je kontroverzan pristup, a najmanje 18 država poduzelo je mjere kako bi ograničilo zahtjeve za koračnu terapiju ili primijenilo postupak iznimke koji pružatelji lijekova mogu koristiti.

Liječnici i pacijenti žale se da je stepenasta terapija na kraju birokratska prepreka koja dolazi između pacijenta i njege za koju njihov liječnik smatra da je najprikladnija.

U nekim se slučajevima pacijenti suočavaju sa značajnim kašnjenjima u dobivanju lijekova koji će dobro funkcionirati, jednostavno zato što moraju prvo "zakazati" s jeftinijim lijekovima kako bi zadovoljili smjernice koračne terapije osiguravatelja, a mogu proći i mjeseci da bi se saznalo da je -opcije troškova nisu uspjele. Proces rada kroz režim koračne terapije također dodaje administrativnu složenost radu liječnika.

Ograničavajući korak terapije

Nijedna država uopće nije zabranila step terapiju, što odražava konsenzus da step terapija u nekim slučajevima ima korisnu svrhu. Većina državnih zakona koji su primijenjeni u vezi s stepenastom terapijom osmišljeni su ili da ograniče trajanje postupka stepenaste terapije i / ili da omoguće liječnicima da zatraže izuzetak - uz ubrzani postupak revizije - na pravila osiguravajuće stepenične terapije ako liječnik smatra da je u najboljem interesu pacijenta da odmah dobije pristup određenom lijeku.

Za pacijente s kroničnim, kompliciranim bolestima, izbjegavanje dugotrajnog koračnog postupka terapije može biti važno za održavanje kvalitete života i sprečavanje napredovanja bolesti.

Iako su mnoge države poduzele mjere (ili razmišljaju o poduzimanju neke mjere) kako bi ograničile terapiju u koraku, državni zakoni primjenjuju se samo na planove koje regulira država, a to ne uključuje planove samoosiguranja. Gotovo svi vrlo veliki poslodavci se samoosiguravaju, a prema analizi Zaklade obitelji Kaiser, 61 posto svih obuhvaćenih radnika u cijeloj zemlji u planovima je samoosiguranja od 2018. godine.

Planovi samoosiguravanja regulirani su saveznim zakonom (ERISA, Zakonom o sigurnosti dohotka zaposlenika iz 1974.), a ne državnim zakonom, pa se državna pravila u vezi s stepenastom terapijom ne primjenjuju na planove koji pokrivaju više od polovice svih Amerikanaca koji imaju poslodavce. sponzorirano zdravstveno osiguranje.

ERISA uključuje odredbu koja zahtijeva zdravstvene planove kako bi se članovima omogućila žalba na odbijanje zahtjeva i odbijanje odobrenja, a Zakon o pristupačnoj skrbi zahtijeva da svi nenastavljeni zdravstveni planovi (uključujući planove samoosiguranja) članovima omoguće pristup i internom i vanjskom pregledu. obrađuje kada je odbijen zahtjev ili zahtjev za autorizacijom. Međutim, savezni zakon o izmjenama i dopunama ERISA-e s posebnim postupkom iznimke za pravila stepenaste terapije nije donesen.

Zdravstvena zaštita

Planovi lijekova na recept za Medicare dio D. mogu nametnuti zahtjeve za stepenastu terapiju svojim pokrivenim lijekovima. 2018. godine, savezna vlada objavila je da će od 2019. planovima Medicare Advantage biti dopušteno korištenje stepenaste terapije za lijekove obuhvaćene dijelom B. Medicare.

Većina lijekova koji se prepisuju korisnicima Medicare-a obuhvaćeni su dijelom D, međutim, uključujući dio D koji je integriran s većinom planova Medicare Advantage.S druge strane, lijekovi koji se daju u liječničkoj ordinaciji, poput injekcija i infuzija, obuhvaćeni su dijelom Medicare B.

Dio B Pokrivenost

Uvodeći naknadu za koračnu terapiju Medicare Advantage za lijekove obuhvaćene dijelom B Medicare, CMS je pojasnio da će planovima Advantage biti dopušteno primjenjivati ​​pravila stepenaste terapije za nove recepte - upisnici koji već primaju lijekove pokriveni dijelom B neće biti podvrgnuti retroaktivnom koraku terapiju (tj. ne bi trebali prestati uzimati lijek i prijeći na jeftiniju verziju).

S obzirom na njegovu kontroverznu prirodu, pojava step terapije za lijekove obuhvaćene dijelom B prema planovima Medicare Advantage naišla je na različite reakcije.

Zdravstveni planovi uglavnom su bili prihvatljivi za tu ideju, dok su se zagovornici pacijenata brinuli da će to stvoriti nove prepreke između najbolesnijih pacijenata Medicare i lijekova koji su im potrebni.

Cilj nasuprot stvarnosti step terapije

Primarna svrha step terapije je srušiti ukupne cijene na recept osiguravajući da pacijenti koriste najisplativiji tretman za svoje stanje. Ovo je svakako hvalevrijedan cilj.

Ako će generički lijek djelovati jednako dobro kao i skupocjeni lijek koji se stavlja u promet liječniku (ili se izravno prodaje pacijentu kao kod TV oglašavanja), naša ukupna potrošnja na zdravstvo bolja je ako terapija stupnjevima rezultira time da pacijent uzima umjesto toga jeftiniji lijek.

Kao i kod većine stvari u zdravstvu, nije uvijek tako jednostavno. Pacijenti s ozbiljnim, kroničnim stanjima mogu se naći upleteni u mrežu komplicirane birokracije, nadajući se da će njihov liječnik imati vremena da im pomogne riješiti detalje i nadajući se da će na kraju pristati na lijek koji će raditi za njih - koji možda je lijek koji je njihov liječnik uopće želio propisati. Nazvati ovo frustrirajućim iskustvom bilo bi podcjenjivanje.

Sljedeći koraci

Zakonodavci na državnoj i saveznoj razini rade na pokušaju uvlačenja ove igle, nadajući se postizanju rješenja koje potiče pacijente i liječnike da koriste najisplativije lijekove (i najmanje štetne, u svjetlu epidemije opioida). Istodobno, također pokušavaju izbjeći situacije u kojima pacijenti moraju čekati tjednima ili mjesecima da dobiju lijekove za koje im liječnici vjeruju da će im najvjerojatnije pomoći.