Što utječe na troškove zdravstvenog osiguranja u SAD-u

Velik dio tekuće rasprave o zdravstvenoj reformi u Sjedinjenim Državama usredotočio se na troškove zdravstvenog osiguranja. TheZakon o zaštiti pacijenta i pristupačnoj skrbi(dio ACA-a, koji je poznat i kao Obamacare), potpisan zakonom 23. ožujka 2010., rješavao je neke od najočitijih nejednakosti u sustavu zdravstvenog osiguranja i povećao pristup zdravstvenom osiguranju za milijune Amerikanaca.

No, iznos koji ljudi plaćaju za svoje zdravstveno osiguranje i dalje se znatno razlikuje od jedne osobe do druge, ovisno o raznim čimbenicima. Gdje živite, koliko imate godina, koliko zarađujete, imate li pristup planu koji sponzorira poslodavac - i ako da, koliko je taj plan izdašan - sve to igra ulogu u tome koliko košta vaše pokriće i koliko je sveobuhvatno to je.

Medicinska povijest neke osobe više ne određuje njezino pravo na zdravstveno osiguranje ili troškove, zahvaljujući ACA-u (iako određene vrste osiguranja i dalje mogu koristiti zdravstveno osiguranje, poput kratkoročnog zdravstvenog osiguranja i Medigap polica kupljene nakon završetka početnog prozora za prijavu na Medigap osobe) .

Ljudi u SAD-u osiguravaju zdravstveno osiguranje iz različitih izvora, koji spadaju u tri glavne kategorije. Troškovi pokrivanja znatno se razlikuju u svim kategorijama, s različitim faktorima cijena koji se primjenjuju u svakoj kategoriji.

Zdravstveno osiguranje koje pruža poslodavac

Većina velikih i srednjih tvrtki u SAD-u pruža zdravstveno osiguranje kao pogodnost zaposlenika. Otprilike polovica svih Amerikanaca dobiva zdravstvenu zaštitu putem plana koji sponzorira poslodavac, što ovo čini najvećom pojedinačnom kategorijom osiguranja.

Od 2020. prosječni zdravstveni plan koji sponzorira poslodavac imao je ukupne premije od oko 625 USD mjesečno za jednog zaposlenika i više od 1.775 USD mjesečno za obitelj. Poslodavci plaćaju većinu tih troškova, ali dio odbijene plaće (odnosno dio koji zaposlenik plaća) znatno se razlikuje od jednog do drugog poslodavca.

Zdravstveno osiguranje koje kupujete sami

Ako ste samozaposleni ili radite u maloj tvrtki koja ne pruža zdravstveno osiguranje, morat ćete kupiti vlastito osiguranje. To možete učiniti putem burze zdravstvenog osiguranja u vašoj državi (koju je osnovao ACA) ili možete kupiti plan izravno od osiguravajućeg društva (u DC-u su planovi dostupni samo putem burze).

Više od 10 milijuna ljudi imalo je pokrivenost putem burzi u 2020. Prosječna mjesečna premija iznosila je 576 američkih dolara (oko 50 američkih dolara manje od prosječne mjesečne premije za pokriće sponzorirano od strane poslodavca), ali 86% upisanih na burzu dobivalo je premijske subvencije (premijske porezne olakšice) to je u prosjeku iznosilo 491 USD mjesečno (i tako pokrivalo većinu prosječne premije).

Zdravstveno osiguranje koje osigurava Vlada

Ako imate 65 ili više godina, invalid ste najmanje dvije godine ili vam je dijagnosticirana završna faza bubrežne bolesti (zatajenje bubrega) ili amiotrofična lateralna skleroza (ALS), vjerojatno ćete se kvalificirati za Medicare, koji je državno zdravstveno osiguranje. program osiguranja. Ispunjavanje uvjeta za Medicare ne ovisi o prihodu, a postoje mjesečne premije za pokriće Medicare-om, kao i dodatno dopunsko pokriće koje ljudi mogu kupiti (opcije privatnog plana razlikuju se ovisno o području).

Medicaid i CHIP također su vladini programi zdravstvenog osiguranja, iako ih zajednički vodi savezna vlada zajedno sa svakom državom, pa se pravila prihvatljivosti razlikuju od države do države.Općenito, Medicaid osigurava zdravstveno osiguranje za osobe s niskim primanjima (prihvatljivost CHIP-a prima se i na više razine), iako neke države imaju dodatna pravila o prihvatljivosti koja ograničavaju pokrivenost na ljude s niskim primanjima koji su također starije osobe, trudnice, osobe s invaliditetom, dijete, ili skrbnik maloljetnog djeteta s vrlo niskim primanjima.

U većini država Medicaid nema premije, iako neke države nameću mjesečne premije za one čiji su prihodi veći od 50% iznad granice siromaštva. Medicaid zahtijeva da ove premije ne smiju premašiti 5% prihoda. Zajedno, Medicare i Medicaid / CHIP pružaju zdravstveno osiguranje za otprilike trećinu svih Amerikanaca.

Pokrivenost upravom za branitelje (VA) još je jedan primjer zdravstvenog osiguranja kojim upravlja država.

Što uključuju troškovi zdravstvenog osiguranja

Mnogo je čimbenika koji određuju koliko će vas koštati zdravstveno osiguranje i zdravstvena skrb svaki mjesec.

Premije

Premija je mjesečna naknada koja se plaća osiguravajućem društvu ili zdravstvenom planu radi osiguranja zdravstvene zaštite, uključujući plaćanje zdravstvenih usluga poput posjeta liječniku, hospitalizacija i lijekova. Premija se mora plaćati svaki mjesec, bez obzira na to koristite li medicinsku njegu.

Ako imate osiguranje vezano za posao, vaš poslodavac se samoosigurava ili plaća mjesečnu premiju osiguravajućem društvu kako bi kupio vaše pokriće. Najvjerojatnije će vaša tvrtka zahtijevati da platite dio mjesečne premije - koja će se odbiti od vaše plaće - iako poslodavci pokrivaju većinu mjesečnih troškova premije.

Ako ste samozaposleni ili kupujete svoje zdravstveno osiguranje, plaćate cijelu mjesečnu premiju.

Bilo da se zdravstveno osiguravate na poslu ili kupujete vlastito osiguranje, premija vam može biti veća ili manja, ovisno o vrsti osiguranja koju odaberete. Planovi koji imaju visoke troškove iz džepa (franšize, suosiguranje i uplate) najčešće imaju niže premije, a planovi s malim troškovima iz džepa imaju veće premije.

Također, zdravstveni plan (poput HMO-a) koji zahtijeva upotrebu određene mreže liječnika i bolnica obično ima nižu premiju. Također ćete platiti više za zdravstveno osiguranje koje pokriva članove vaše obitelji.

Ako kupujete privatno osiguranje za sebe (ili druge članove obitelji), premije se temelje na vašoj dobi, vašem poštanskom broju i koristite li duhan ili ne (neke države ne dopuštaju ocjenu duhana). Sve dok svoj plan kupujete putem burze u vašoj državi, premijske subvencije (premijske porezne olakšice) dostupne su na temelju dohotka vašeg kućanstva (izračun prilagođenog bruto dohotka specifičan za ACA).

Bez obzira kupujete li svoj plan putem burze ili izravno od osiguravajućeg društva, zdravstveno osiguranje više se ne koristi za nove pojedinačne veće medicinske planove, što znači da se vaša medicinska povijest ne koristi za utvrđivanje vaše podobnosti ili vaših premija (prije ACA, bio je itekako faktor u gotovo svakoj državi).

Troškovi izvan džepa

Troškovi iz džepa, koji se često nazivaju podjelom troškova, ono su što plaćate za zdravstvene usluge iznad i izvan vaše mjesečne premije. Ovisno o vašem zdravstvenom planu, ti troškovi mogu uključivati ​​godišnju odbitku, suosiguranje i naknade za posjete liječniku i lijekove na recept. Morate plaćati premije svakog mjeseca (neovisno o tome koristite li medicinske usluge) kako biste zadržali pokriće na snazi, ali iznose podjele troškova plaćat ćete samo ako i kada dobijete medicinsku njegu.

Odbitna

Odbitka je iznos koji morate platiti iz džepa svake godine za određene zdravstvene troškove prije nego što vaša polica osiguranja počne plaćati. Gotovo svi zdravstveni planovi imaju odbitke.

U 2020. godini, među planovima koje sponzoriraju poslodavci, prosječna odbitka iznosila je 1.644 USD za jednog zaposlenika.Medicare ima zasebne odbitke za dio A (stacionarna skrb), dio B (liječničke usluge, ambulantna terapija, medicinska oprema ), a za lijekove u skladu s dijelom Medicare D. Stacionarna franšiza Medicare naplaćuje se po razdoblju pogodnosti, a ne po godini.

Suosiguranje

Neka zdravstvena osiguranja zahtijevaju da platite postotak troškova pokrivenih zdravstvenih usluga nakon što ispunite godišnju odbitku. To je poznato kao suosiguranje i najčešće iznosi oko 20% onoga što vaš zdravstveni plan odobrava.

Evo primjera: gospodin Jones ima zdravstveni plan s odbitkom od 2000 USD i suosiguranjem od 20%. U veljači mu trebaju šavovi u ruci; račun iznosi 1800 američkih dolara (nakon što njegov osiguravatelj smanji troškove na temelju mrežnog sporazuma s bolnicom).

U lipnju gospodin Jones osjeća bolove u prsima i odlazi u hitnu službu, gdje račun iznosi 2.400 američkih dolara. Gospodin Jones će platiti prvih 200 dolara od toga kako bi ispunio svoju odbitku od 2000 dolara (200 dolara plus 1800 dolara iz šavova u veljači). Za ostalih 2200 dolara gospodin Jones platit će 20% (ukupno 440 USD), a njegova osiguravateljica 80% (ukupno 1.760 USD).

Naplata

Naplata je fiksna naknada ili utvrđeni iznos koji ćete možda morati platiti za određenu zdravstvenu uslugu. Naplata je vrlo česta u upravljanim planovima njege (kao što su HMO i PPO) i u planovima za lijekove kao što je Medicare Part D.

Na primjer, tipično plaćanje može biti 25 ili 50 USD za posjet liječniku, 75 USD ili 150 USD za posjet hitnoj službi i 10 do 50 USD za lijekove na recept (ovisno o tome je li vaš recept za generički lijek ili lijek s robnom markom) .

Što prosječni Amerikanac plaća

To je složeno pitanje jer postoji toliko različitih varijabli koje utječu na cijenu koju ljudi plaćaju za svoje zdravstveno osiguranje i dio svojih zdravstvenih troškova koje pokrivaju njihovi zdravstveni planovi.

Više od trećine svih Amerikanaca osigurava zdravstveno osiguranje putem vlade, uključujući Medicare, Medicaid, braniteljske beneficije i vojsku (i aktivnu i umirovljeničku). Neki od tih planova (uključujući Medicaid u većini država) imaju nema mjesečnih premija i vrlo su niski troškovi zdravstvene zaštite. No, Medicare, koji pokriva više od 61 milijun Amerikanaca, ima mjesečnu premiju od najmanje 148,50 dolara 2021. godine (a mnogi upisani plaćaju dodatne premije za dopunsko pokriće).

Većina Amerikanaca s privatnim zdravstvenim osiguranjem to dobiva od svog poslodavca, a iznos koji zaposlenici plaćaju za svoje pokriće izuzetno varira od jednog do drugog poslodavca.

Za ljude koji kupuju vlastito individualno zdravstveno osiguranje, dohodak je najvažniji čimbenik u premijama, jer porezni odbitci (premijske subvencije) nadoknađuju velik dio premijskih troškova za ljude čiji dohodak kućanstva ne prelazi četiri puta razinu siromaštva. Za one koji ne ispunjavaju uvjete za porezne olakšice, dob i mjesto su glavni čimbenici koji određuju premije, s troškovima koji su u nekim područjima mnogo veći od drugih, a starijim se odraslim osobama naplaćuje do tri puta više od 21-godišnje star.