Jeste li se pokušali prijaviti za zdravstveno osiguranje samo da bi vam rekli da ne smijete kupiti zdravstveno osiguranje do otvorenog upisa? Ako odete u autokuću kupiti automobil, auto kuća vam odbija prodati automobil tek idućeg studenog.
Caia Image / Getty ImagesAli kod većine vrsta zdravstvenog osiguranja policu ne možete kupiti kad god želite. To vrijedi bez obzira pokušavate li kupiti zdravstveni plan na burzi zdravstvenog osiguranja Zakona o pristupačnoj zaštiti u vašoj državi (ili izravno putem osiguravatelja, izvan burze), prijavite li se u plan koji nudi vaš poslodavac ili se čak prijavite za Medicare .
Zdravstveni planovi ograničavaju upis na otvoreno razdoblje upisa kako bi obeshrabrili lošu selekciju.
Nepovoljan odabir događa se kada se bolesni ljudi prijave na zdravstveno osiguranje, ali zdravi se ne. Smanjuje količinu rizika koji zdravstveni plan preuzima kad nekoga osigurava, pa ga cijela industrija zdravstvenog osiguranja pokušava spriječiti.
Kako djeluje nepovoljan odabir
Društvo za zdravstveno osiguranje može postojati samo ako svake godine uzima više novca u premijama nego što isplaćuje u štetama. Da bi se to dogodilo potrebno je više zdravih članova nego bolesnih članova.
Evo pojednostavljenog primjera. Recimo da svaki član zdravstvenog plana godišnje plaća 6000 dolara za zdravstveno osiguranje. Za svakog člana kojem je te godine potrebna transplantacija koštane srži u iznosu od 400 000 USD, mora postojati 67 članova koji cijelu godinu plaćaju premije bez ijednog zahtjeva. (67 X 6000 USD = 402 000 USD.) Društvo za zdravstveno osiguranje koristi premije od 67 članova kojima nije bila potrebna nikakva skrb za plaćanje medicinskih računa za jednog člana kojem je trebalo puno njege.
Zašto je nepovoljan odabir loš za sve
Cijeli bi se sustav raspadao kad bi svi zdravi ljudi u sebi pomislili: „Zašto bih trebao plaćati 6000 dolara godišnje za zdravstveno osiguranje? Zdrav sam. Samo ću uštedjeti tih 6000 dolara i pričekati dok mi ne pozli da kupim zdravstveno osiguranje. "
Tada bi se samo bolesni ljudi - ljudi čija potraživanja iznose više od njihovih premija - upisali u zdravstveno osiguranje. Zdravstveni plan ne bi uzeo dovoljno novca za premije da bi platio sve zahtjeve. Ako bi se to dogodilo, zdravstveni plan imao bi dvije mogućnosti: prestati poslovati ili povećati premije.
Ako se to ugasi, to je loše za sve. Svi bismo imali manje dostupnih opcija prilikom kupnje zdravstvenog osiguranja, a bilo bi i manje konkurencije. Manje zdravstvenih osiguravajućih društava koja se natječu za posao znači da je manje poticaja za zdravstvene planove da pružaju dobru korisničku uslugu, a manje za njih da drže niske premije kako bi privukli kupce.
Ako povisi premije, to je i loše za sve. Svi bismo morali platiti više za zdravstveno osiguranje. Kako se premije povećavaju, zdravi ljudi bi još vjerojatnije razmišljali u sebi: „Zašto toliko plaćati zdravstveno osiguranje? Samo ću pričekati dok se ne razbolim izatimupišite zdravstveni plan. " To bi dovelo do porasta premijskih stopa dok nitko ne može priuštiti zdravstveno osiguranje. To je poznato kao spirala smrti, i očito je da se mora izbjeći situacija.
Kako zdravstveni osiguranici sprečavaju nepovoljan odabir
Zdravstvene osiguravateljice ne mogu u potpunosti spriječiti nepovoljan odabir, ali to mogu učiniti manje vjerojatnim ograničavanjem kada se možete prijaviti za zdravstveno osiguranje na samo jednom godišnje. Otvoreno razdoblje upisa omogućuje svima koji se žele upisati u zdravstveni plan, ali također sprječava zdrave ljude da misle: "Samo ću pričekati da se razbolim da kupim zdravstveno osiguranje." Ako se slučajno ne razbole tijekom godišnjeg otvorenog razdoblja upisa, neće imati sreće i neće se moći prijaviti na zdravstveno osiguranje kad su bolesni.
Druga tehnika koja obeshrabruje nepovoljan odabir je kratko razdoblje čekanja između otvorenog upisa i datuma početka zdravstvenog osiguranja. Primjerice, ako se prijavite za zdravstveno osiguranje tijekom jesenskog otvorenog upisa, vaše pokriće obično započinje 1. siječnja. To sprečava ljude da se upišu u zdravstveno osiguranje na putu do bolnice, nadajući se da će njihov novi zdravstveni plan podmiriti račun za hospitalizaciju.
Pored toga, Zakonom o pristupačnoj skrbi cilj je bio smanjiti nepovoljan odabir zahtijevajući da svi imaju zdravstveno osiguranje ili da plate novčanu kaznu.Ova je značajka eliminirana nakon završetka 2018., međutim, kada je kazna vraćena na 0 USD. No, okrug Columbia i nekoliko država - Kalifornija, Massachusetts, New Jersey i Rhode Island - imaju vlastite mandate zdravstvenog osiguranja i nameću kazne (putem porezne prijave države / okruga) za stanovnike koji odluče da nemaju zdravstveno osiguranje i ne ispunjavaju uvjete za izuzeće. Te države taj pristup prihvaćaju ne kao drakonski, već zato što je to alat koji pomaže u sprečavanju nepovoljne selekcije na tržištu zdravstvenog osiguranja i u konačnici smanjuje premije za sve.
Iznimke od otvorenog upisa
Postoji nekoliko iznimaka koji omogućavaju ljudima da se upišu u zdravstveno osiguranje izvan otvorenog upisa.
- Početno razdoblje prihvatljivosti
- Poseban upisni rok
- Medicaid i CHIP
- Američki domoroci
Početno razdoblje prihvatljivosti
Početno razdoblje ispunjavanja uvjeta događa se kada prvi put steknete pravo na zdravstveno osiguranje na poslu, obično mjesec ili dva nakon što ste zaposleni. Ovo početno razdoblje prihvatljivosti vjerojatno se ne podudara s otvorenim upisom jer se ljudi zapošljavaju tijekom cijele godine.
Međutim, početno razdoblje prihvatljivosti ograničeno je; ako se ne prijavite tijekom određenog vremenskog okvira mogućnosti kad prvi put ispunite uvjete za pokriće, morat ćete pričekati sljedeće otvoreno razdoblje upisa.
Imat ćete sedmomjesečno razdoblje početnog ispunjavanja uvjeta za Medicare kad navršite 65 godina. Ako se ne prijavite tijekom početnog razdoblja prihvatljivosti, ne samo da ćete morati pričekati sljedeći godišnji opći upisni period, možda ćete također biti kažnjeni višim premijama (ili, u slučaju pokrića Medigapa, medicinskim osiguranjem kad se prijavite, što znači da bi se vaša medicinska povijest mogla koristiti za utvrđivanje vaše prihvatljivosti za pokriće).
Posebno upisno razdoblje
Posebno razdoblje upisa pokreću određeni životni događaji poput udaje ili razvoda, rađanja djeteta, gubitka zdravstvenog osiguranja zasnovanog na poslu ili iseljavanja iz područja pružanja zdravstvenog osiguranja.
Kada se pokrene poseban upis, imate priliku, obično 30-60 dana (ovisno o tome sponzorira li ga poslodavac ili pokriva pojedinačno tržište) da promijenite svoj trenutni zdravstveni plan ili se prijavite za novi plan. Ako propustite taj prozor mogućnosti, morat ćete pričekati do sljedećeg otvorenog razdoblja za upis.
Imajte na umu da pojedinačno tržište (tj. Zdravstveni planovi koje ljudi kupuju za sebe, za razliku od dobivanja putem poslodavca) nisu imali posebna upisna razdoblja prije 2014. godine, ali sada imaju posebna upisna razdoblja koja su uglavnom slična onima koja se odnose na zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac. (Ovdje su detaljno navedena posebna pravila o upisnom roku koja se primjenjuju na pojedinačne tržišne planove; ovdje su detaljno navedena posebna pravila o upisnom roku koja vrijede za planove koje sponzorira poslodavac.)
Pojedinačno tržište nije koristilo posebna razdoblja upisa (ili otvorena razdoblja upisa) prije 2014. jer su se ljudi mogli upisivati kad god su htjeli - ali kompromis je bio u tome što su u svim, osim u nekoliko država, osiguravatelji koristili medicinsko osiguranje, što je značilo da je ispunjavanje uvjeta za pokriće na pojedinačnom tržištu ovisilo o vašoj povijesti bolesti. Osiguravatelji bi u potpunosti odbili prijave (ili isključili već postojeće uvjete) ako bi ljudi pokušali upisati ili zamijeniti planove nakon zdravstvenog stanja.
Sada kada je pokrivenost zajamčeno na pojedinačnom tržištu (upravo onako kako je za zaposlenike koji ispunjavaju uvjete za zdravstveni plan svog poslodavca), pojedinačno tržište koristi otvoreni upis i posebna razdoblja upisa baš kao zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac.
Medicaid i CHIP
Medicaid, državni program socijalne skrbi koji pruža zdravstveno osiguranje stanovnicima s niskim primanjima, razlikuje se od ostalih vrsta zdravstvenog osiguranja po tome što ne ograničava upis na određeno doba godine.
Umjesto toga, ograničava upis samo na ljude koji ispunjavaju njegove stroge prihode i ostale kriterije. Ako se kvalificirate za Medicaid, možete se prijaviti u bilo koje doba godine. Isto vrijedi i za Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP), a pokrivenost osnovnim zdravstvenim programom, dostupna u Minnesoti i New Yorku, također je dostupna prihvatljivim podnositeljima zahtjeva tijekom cijele godine. U Massachusettsu, ConnectorCare pokrivanje dostupno je prihvatljivim podnositeljima zahtjeva tijekom cijele godine ako su novoprihvatljivi ili se nisu prijavili za ConnectorCare u prošlosti.
Medicaid ne dobiva novac naplaćujući primateljima Medicaida mjesečne premije. Umjesto toga, financira se državnim i saveznim porezima. Budući da većina primatelja Medicaida ne plaća premije, mali je rizik od nepovoljne selekcije zbog zdravih ljudi koji pokušavaju uštedjeti na premijama. Ovisno o okolnostima, postoje premije za osnovne zdravstvene programe i ConnectorCare, ali one se jako subvencioniraju kako bi premije ostale prilično niske.
Američki domoroci
ACA je pružio neke posebne zaštite za indijanske Indijance. Među njima je i prilika da američki domoroci upišu cjelogodišnje privatne planove koji se nude putem burze zdravstvenog osiguranja u svakoj državi.
Indijanci ne moraju čekati otvoreni upis. Oni se mogu upisati u plan ili se prebaciti s jednog plana na drugi u bilo kojem trenutku godine. Ako se prijave do 15. u mjesecu, njihovo novo pokriće stupa na snagu prvog sljedećeg mjeseca. Ako se prijave nakon 15. u mjesecu, njihovo novo pokriće stupit će na snagu prvog u drugom sljedećem mjesecu. U Massachusettsu i Rhode Islandu upisi mogu biti najkasnije do 23. u mjesecu kako bi bili učinkoviti prvi u sljedećem mjesecu.
