Što je minimalno bitno pokriće i zašto je to važno?

Možda ste čuli izraz minimalno bitno pokriće i možda znate da potječe iz Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA). Ali ako ste poput većine ljudi, možda se pitate po čemu se razlikuje od ostalih uobičajenih izraza, poput "pokrivenost usklađena s ACA" i "minimalna vrijednost". Pa istražimo što znači imati minimalno bitno pokriće i zašto je to važno.

Što znači "minimalno bitno pokriće"?

Minimalno bitno pokriće definira se kao pokriće koje se smatra prihvatljivim za ispunjavanje ACA-inih pojedinačnih odredbi o podijeljenoj odgovornosti - odnosno, pojedinačnog mandata. Drugim riječima, sve dok ste imali minimalno bitno pokriće od 2014. do 2018. godine, niste podlijegali ACA-inoj pojedinačnoj mandatnoj kazni. Čak i ako niste imali minimalno bitno pokriće, niste podlijegali kazna ako ste se kvalificirali za izuzeće, ali to nije isto kao da imate minimalno bitno pokriće (na primjer, ljudi koji pokrivaju ministarstvo dijeljenja zdravstvene zaštite bili su izuzeti od kazne pojedinačnog mandata, ali planovi ministarstva dijeljenja zdravstvene zaštite nisu minimalno bitno pokriće) .

Još uvijek postoji pojedinačni mandat u 2019. godini i nakon nje, ali više ne postoji kazna za nepoštivanje pravila, osim ako ne živite u okrugu Columbia, New Jerseyu, Massachusettsu, Kaliforniji ili na Rhode Islandu. Međutim, koncept minimalno bitno pokriće je i dalje važno, jer postoji nekoliko okolnosti u kojima je osoba morala imati minimalno bitno pokriće prije kvalifikacijskog događaja, kako bi imao posebno razdoblje upisa pokrenuto kvalifikacijskim događajem.

I važno je shvatiti da pokrivenost ne mora nužno biti u skladu s ACA da bi se smatrala minimalnom bitnom pokrivenošću.

Što se računa kao minimalno bitno pokriće?

Postoje razni planovi koji se smatraju minimalnim bitnim pokrićem i na taj način zadovoljavaju individualni mandat ACA-e. Ako ste imali jednu od sljedećih vrsta osiguranja od 2014. do 2018. godine, smatrali ste se pokrivenim i ne podliježete poreznoj kazni zbog neosiguranja. A ako imate jedan od njih prije nekog od kvalifikacijskih događaja koji zahtijevaju prethodno pokriće, ispunjavat ćete uvjete za posebno razdoblje upisa:

• Pokriće koje pruža poslodavac, uključujući pokrivenost COBRA-om i zdravstvene planove za umirovljenike
• Obuhvat koji ste dobili razmjenom ACA u vašoj državi
• Obuhvat u okviru ACA osnovnog zdravstvenog programa (samo Minnesota i New York imaju takve planove)
• Pokriće usklađeno s ACA-om koje ste stekli izvan burze (izravno od osiguravatelja ili putem agenta ili brokera)
• Grandmothered zdravstveni planovi (planovi su stupili na snagu nakon što je ACA potpisan na zakonu u ožujku 2010., ali prije nego što je većina odredbi ACA stupila na snagu 2014.). Ti planovi nisu u potpunosti u skladu s ACA-om, ali im je dopušteno da ostanu na snazi ​​u mnogim državama. Osiguravajuća društva ne moraju nastaviti obnavljati grandmothered planove i mogu se odlučiti da ih ukinu i osigurati osiguranicima mogućnost prelaska na pokrivanje kompatibilno s ACA.
• Dijeljeni zdravstveni planovi (planovi su već bili na snazi ​​kad je ACA potpisan u zakonu u ožujku 2010. i od tada nisu značajnije promijenjeni). Ti planovi nisu u potpunosti usklađeni s ACA-om, ali smiju ostati na mjestu na neodređeno vrijeme, u svakoj državi. Međutim, osiguravatelji ih mogu prekinuti, tako da nikada nema jamstva da će ti planovi i dalje biti dostupni kako vrijeme bude odmicalo.
• Studentsko zdravstveno osiguranje koje je u skladu s ACA ili samoosigurano zdravstveno osiguranje učenika koje je odobreno kao minimalno neophodno osiguranje. Svi zdravstveni planovi učenika moraju biti u skladu s ACAako ih osigurava učenicima škole osiguravajuće društvo. Ako škola samoosigurava svoj zdravstveni plan učenika, pokrivenost ne mora biti u skladu s ACA-om, ali te se škole mogu odlučiti da svoje planove usklade s ACA-om i certificirati kao minimalno neophodno pokriće.
• Medicare Dio A ili Medicare Advantage (možete imati i Medicare Dio B, Medicare Dio D ili Medigap plan, ali to nisu dijelovi koji se smatraju minimalnim osnovnim pokrićem)
• Obuhvat programa dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP)
• Većina pokrivenosti Medicaidom. Neke se vrste pokrića Medicaidom tehnički ne smatraju minimalnim osnovnim pokrićem, uključujući Medicaid za trudnoću, Medicaid s medicinskom potrebom i CHIP nerođeno dijete. No, prema novim saveznim pravilima objavljenim 2019. godine, ove vrste pokrića ispunjavaju prethodni uvjet pokrića u slučaju kvalificiranog događaja koji zahtijeva da je osoba imala pokriće prije kvalifikacijskog događaja kako bi ispunjavala uvjete za posebno razdoblje upisa. U
• TRICARE (vojna) pokrivenost, nenamjenski fond zdravstvenog programa i opsežna pokrivenost uprave za branitelje (VA)
• Medicinska pomoć izbjeglicama
• Većina država pokriva visokorizični bazen (u državama koje još uvijek rade s rizičnim bazenima)

Neke vrste minimalnog osnovnog pokrića u skladu su s ACA-om, uključujući planove sponzorirane od strane poslodavca koji su na snazi ​​od početka 2014. (iako su pravila ACA različita za planove velikih i malih grupa) i pojedinačne tržišne planove koji su stupili na snagu u siječnju 2014. ili kasnije.

Ali druge vrste minimalne bitne pokrivenosti nisu u skladu s ACA ili ih ACA nije strogo regulirala. To uključuje planove za bake i djedice, bazene s visokim rizikom te Medicare i Medicaid (postoje neke odredbe ACA-e koje se primjenjuju na neke od ovih vrsta pokrića, ali ne i na stupanj regulacije individualnih i malih grupa).

Dakle, činjenica da vaš plan ne ispunjava smjernice za usklađenost s ACA-om ili ne prethodi datumu ACA-e, ne znači nužno da nije minimalno bitno pokriće. Ako sumnjate, provjerite sa svojim administratorom plana da biste to sigurno saznali.

Što se ne računa kao minimalno bitno pokriće?

Općenito, pokrivenost koja nije sveobuhvatna ne smatra se minimalnom bitnom pokrivenošću. Dakle, planovi koji su dizajnirani da dopune drugo pokriće ili pružaju samo ograničene koristi, ne smatraju se minimalnim osnovnim pokrićem.

Ako se oslanjate na jedan od ovih planova kao na svoje jedino pokriće, nećete ispunjavati uvjete za posebno razdoblje upisa ako doživite kvalificirani događaj koji zahtijeva prethodno pokrivanje (većina njih to čini). I vjerojatno ćete podlijegati odredbama o podijeljenoj odgovornosti ako živite u DC-u, Massachusettsu, New Jerseyu, Kaliforniji, Vermontu ili Rhode Islandu.

Primjeri planova koji nisu minimalno bitni pokrivači uključuju:

• Sve što se prema ACA-u smatra "izuzetom pogodnošću", što znači da to nije regulirano zakonom o zdravstvenoj reformi. To uključuje samostalno pokrivanje zuba i vida, planove s fiksnom odštetom, dodatke za nezgode, planove za kritične bolesti, pokriće za radnike itd. Općenito, izuzete beneficije nikada nisu stvorene da služe kao jedini izvor pokrivanja osobe - oni su trebao dopuniti "pravi" plan zdravstvenog osiguranja.
• Kratkoročni planovi zdravstvenog osiguranja, uključujući kratkoročno osiguranje koje se nudi nedavno vraćenim dobrovoljcima mirovnog zbora. Iako kratkoročni zdravstveni planovi sada mogu trajati i do tri godine (uključujući obnavljanje) u mnogim državama, ukidanje kratkoročnog plana ne pokreće posebno razdoblje upisa zbog gubitka pokrivenosti. Dakle, osoba koja gubi kratkoročno pokriće neće se moći upisati u pokriće usklađeno s ACA-om do sljedećeg godišnjeg otvorenog razdoblja upisa.
• Neki planovi Medicaid s ograničenom naknadom (pokrivenost je ograničena samo na planiranje obitelji ili samo njegu u vezi s trudnoćom ili samo hitnu pomoć itd.). Kao što je gore spomenuto, HHS je promijenio pravila kako bi se ti planovi mogli računati kao " prethodno pokriće "u situacijama kada osoba doživi kvalifikacijski događaj koji zahtijeva prethodno pokriće kako bi se pokrenulo posebno razdoblje upisa. Ali razlika je i dalje važna, jer osoba koja ispunjava uvjete samo za pokrivanje Medicaid-a koja nije MEC također ima pravo na premijske subvencije za nadoknađivanje troškova privatnog plana kupljenog u zamjeni (ako ih prihodi čine prihvatljivim), dok osoba koja ispunjava uvjete za minimalno bitno pokriće Medicaid ne bi imao pravo na bilo kakve subvencije u zamjeni.
• Pokrivenost AmeriCorpsom (ali članovi AmeriCorpsa ispunjavaju uvjete za posebno razdoblje upisa - i na početku i na kraju svoje usluge - tijekom kojeg se mogu razmijeniti u skladu s ACA planom u razmjeni svoje države)

Znači li minimalna vrijednost isto što i minimalno bitno pokriće?

Minimalna vrijednost i minimalno bitno pokriće pojmovi su koji su uvedeni s ACA. I premda zvuče slično, imaju različita značenja.

Kao što je gore opisano, minimalna bitna pokrivenost je pokrivenost koja ispunjava ACA-in pojedinačni mandat i pokrivenost koja ispunjava prethodne zahtjeve za pokrivenost kada kvalificirani događaj zahtijeva prethodno pokriće kako bi se pokrenulo posebno razdoblje upisa.

Minimalna vrijednost, međutim, povezana je s mandatom poslodavca po zakonu i s pravom na subvencije premije u zamjeni kada osoba ima pristup planu koji nudi poslodavac bilo koje veličine.

Prema ACA, poslodavci s 50 ili više ekvivalentnih zaposlenika s punim radnim vremenom dužni su ponuditi zdravstveno osiguranje svojim zaposlenicima s punim radnim vremenom (30+ sati tjedno). Da bi se pridržavali mandata poslodavca i izbjegle potencijalne porezne kazne, dva osnovna pravila koja se primjenjuju u pogledu same pokrivenosti:

• Premije moraju biti pristupačne, što znači da zaposlenika u 2020. košta samo 9,78% dohotka kućanstva, samo za pokriće zaposlenika. (Ovaj će se prag povećati na 9,83% dohotka kućanstva 2021.). trošak dodavanja članova obitelji u plan ne uzima se u obzir kada se utvrdi pristupačnost.
• Pokrivenost mora osiguratiminimalna vrijednost, što znači da će pokriti najmanje 60% medicinskih troškova za prosječnu populaciju i pružiti "znatno" pokriće za stacionarne i liječničke usluge.

Iako mali poslodavci (manje od 50 ekvivalentnih zaposlenika s punim radnim vremenom) nisu obvezni ponuditi pokriće, mnogi od njih to čine.I bez obzira na veličinu poslodavca, ako se zaposleniku ponudi pokriće koje se smatra pristupačnim (ne više od 9,78% prihoda kućanstva u 2020. godini - 9,83% u 2021. godini - samo za pokriće zaposlenika) i koje pruža minimalnu vrijednost, zaposlenik ne ispunjava uvjete za premijske subvencije za nadoknađivanje troškova pojedinog tržišnog plana u zamjeni. Članovi obitelji zaposlenika također ne ispunjavaju uvjete za subvencije, pod pretpostavkom da smiju upisati plan koji sponzorira poslodavac - bez obzira na to koliko koštalo bi osiguranje obitelji prema planu poslodavca. Dakle, ako zaposlenik i / ili njihova obitelj žele odbiti ponudu pokrića od poslodavca i dobiti vlastiti privatno kupljeni plan, morali bi platiti punu cijenu sve dok se ponuda osiguranja poslodavca smatra pristupačnom i pruža minimalnu vrijednost.

Veliki poslodavci obično nude planove koji nude minimalnu vrijednost, kako zbog toga što planovi koje sponzorira poslodavac imaju tendenciju da budu prilično robusni, tako i zato što poslodavci žele izbjeći kaznu prema mandatu poslodavca. Pokrivenost koju sponzorira poslodavac također se smatra minimalnom bitnom pokrivenošću, ali jasno je da ta dva pojma imaju različita značenja.

Minimalno bitno pokriće nasuprot osnovnim zdravstvenim prednostima

"Bitne zdravstvene dobrobiti" još je jedan pojam koji je stvorio ACA i koji se često miješa s konceptom minimalne bitne pokrivenosti (i minimalne vrijednosti). Bitne zdravstvene beneficije odnose se na skup od deset kategorija pokrivenosti koje moraju biti uključene u sve pojedinačne i male zdravstvene planove s datumima stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije.

Svi pojedinačni i mali zdravstveni planovi s datumima stupanja na snagu 2014. ili kasnije smatraju se minimalnim osnovnim pokrićem. A planovi za male skupine također su usklađeni sa zahtjevima minimalne vrijednosti. No, kao što je gore spomenuto, opseg planova koji se smatraju minimalnim bitnim pokrićem i koji pružaju minimalnu vrijednost daleko premašuje pojedinačne planove i planove malih grupa koji su u skladu s ACA.

Dakle, planovi koji trebaju uključiti pokriće za ključne zdravstvene beneficije također se smatraju minimalnim osnovnim pokrićem (a planovi za male skupine također pružaju minimalnu vrijednost). No, postoji mnogo planova koji se smatraju minimalnim osnovnim pokrićem koji ne moraju pokrivati ​​bitne zdravstvene beneficije. I zdravstveni planovi velikih skupina nisu dužni pokriti osnovne zdravstvene beneficije (iako većina njih to čini), ali moraju se pridržavati zahtjeva minimalne vrijednosti.