Navedene naknade (poznate i kao „mandatne naknade za zdravstveno osiguranje“ i „mandati“) su naknade koje su potrebne da bi se pokrilo liječenje određenih zdravstvenih stanja, određene vrste pružatelja zdravstvene zaštite i neke kategorije uzdržavanih osoba, poput djece smještene na posvajanje. Brojne zdravstvene beneficije propisane su državnim zakonom, saveznim zakonom - ili u nekim slučajevima - obojicom. Između savezne vlade i država postoje tisuće mandata za zdravstveno osiguranje.
Getty ImagesIako se mandati i dalje dodaju kao uvjeti zdravstvenog osiguranja, oni su kontroverzni. Odvjetnici pacijenata tvrde da mandati pomažu u osiguranju odgovarajuće zaštite u zdravstvenom osiguranju, dok se drugi žale da mandati povećavaju troškove zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja.
Zakoni o naknadama za zdravstveno osiguranje
Zakoni o zdravstvenom osiguranju doneseni na saveznoj ili državnoj razini obično spadaju u jednu od tri kategorije:
- Zahtjev da zdravstveni planovi pokrivaju razne zdravstvene usluge ili tretmane, kao što su liječenje zlouporabe droga, kontracepcija, in vitro oplodnja, rodiljske usluge, lijekovi na recept i prestanak pušenja.
- Zahtjev da zdravstveni planovi uključuju pokrivanje liječenja od strane liječnika koji nisu liječnici, poput akupunkturista, kiropraktičara, primalja, medicinskih sestara, radnih terapeuta i socijalnih radnika.
- Zahtjev da zdravstveni planovi pokrivaju uzdržavane osobe i druge srodne osobe, poput usvojene djece, uzdržavanih učenika, unuka i domaćih partnera.
Zakoni o obveznim naknadama najčešće se primjenjuju na pokrića zdravstvenog osiguranja koja nude poslodavci i privatno zdravstveno osiguranje koje kupuju pojedinci, bilo putem burzi zdravstvenog osiguranja ili izvan berze. Ali postoje i mandati koji se primjenjuju na Medicare i Medicaid / CHIP.
Državni se mandati ne primjenjuju na zdravstvene planove samoosiguranih skupina u toj državi, jer su samoosigurani planovi regulirani saveznim zakonom (ERISA), a ne državnim zakonom. Tako, na primjer, ako država zahtijeva zdravstvene planove za pokrivanje vazektomija (nekolicina ih ih ima), uz pokrivanje ženskom kontracepcijom koja je propisana saveznim zakonom, taj bi se mandat odnosio na pojedinačne tržišne planove i planove sponzorirane od strane poslodavca u kojima poslodavac kupuje pokriće od osiguravajućeg društva. No, to se ne bi odnosilo na planove koje sponzorira poslodavac u kojima se poslodavac samoosigurava, što većina većinskih poslodavaca i radi (oni obično ugovaraju osiguravajuće društvo za upravljanje pogodnostima, pa će zaposlenici imati osobne iskaznice koje imaju ime osiguravajućeg društva na njima). Među radnicima koji imaju zdravstveno osiguranje sponzorirano od strane poslodavca, 61% je bilo pokriveno planovima samoosiguranja u 2019. Dakle, naknade koje je propisala država zapravo se ne odnose na većinu ljudi koji osiguravaju osiguranje iz plana koji sponzorira poslodavac.
Prednost osiguranja i troškovi zdravstvenog osiguranja
Većina ljudi - bilo za ili protiv mandata - slažu se da propisane zdravstvene beneficije povećavaju premije zdravstvenog osiguranja. Ovisno o mandatnoj naknadi i kako je ta naknada definirana, povećani trošak mjesečne premije može se povećati s manje od 1% na više od 5%.
Pokušaj odgonetnuti kako će propisana naknada utjecati na premiju osiguranja vrlo je složen. Mandatni zakoni razlikuju se od države do države, pa čak i za isti mandat, pravila i propisi mogu se razlikovati.
Na primjer, većina država zahtijeva pokrivanje kiropraktičara, ali broj dopuštenih posjeta može se razlikovati od države do države. Jedna država može ograničiti broj posjeta kiropraktiku na četiri svake godine, dok druga država može zahtijevati od osiguravatelja da pokriju do 12 posjeta kiropraktiku svake godine. Budući da usluge kiropraktičara mogu biti skupe, utjecaj na premije zdravstvenog osiguranja može biti veći u državi uz izdašniju korist.
Sljedeći je primjer pokrivenost neplodnošću, koja nije propisana saveznim zakonom, ali zahtijeva nekoliko država. Širom tih država postoje velike razlike u pogledu onoga što se mora pokriti u pogledu liječenja neplodnosti, što znači da se utjecaj na premije značajno razlikuje od države do države.
Uz to, mogao bi nedostajati i nedostatak mandatapovećatitrošak premije zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja. Ako netko tko ima medicinski problem prođe bez potrebne zdravstvene zaštite, jer to nije pokriveno njezinim osiguranjem, možda će postati bolesnija i u budućnosti će joj trebati skuplje usluge. Primjer za to je činjenica da zubarska skrb za odrasle nije jedna od bitnih zdravstvenih dobrobiti propisanih ACA-om, niti je potrebno da zubarska njega za odrasle bude obuhvaćena Medicaid-om (neke države uključuju zubno pokriće u svoje programe Medicaid-a, dok druge ne Rezultat toga je nedostupnost pristupačne zubarske njege koja može rezultirati ozbiljnim dugoročnim komplikacijama.
Savezne zdravstvene beneficije
Savezni zakon uključuje niz mandata povezanih sa osiguranjem:
Ključne zdravstvene koristi za ACA (EHB)
Zakon o pristupačnoj skrbi bio je značajna promjena u pogledu propisanih zdravstvenih naknada, stvarajući univerzalni pod u smislu osnovnih zdravstvenih dobrobiti koje moraju biti uključene u svaki novi individualni i mali zdravstveni plan u svakoj državi. Zahtjev za uključivanjem EHB-a odnosi se na sve pojedinačne i planove malih grupa s datumima stupanja na snagu 1. siječnja 2014. ili kasnije. Popis EHB-a uključuje:
- Ambulantne usluge (ambulantna skrb)
- Hitne službe
- Hospitalizacija (stacionarna njega)
- Njega majčinstva i novorođenčadi
- Usluge mentalnog zdravlja i upotrebe droga
- Lijekovi na recept
- Rehabilitacijske i habilitativne usluge i uređaji
- Laboratorijske usluge
- Preventivna skrb i upravljanje kroničnim bolestima (određena posebna preventivna skrb besplatna je za sve nove planove, bez obzira je li član plana ispunio odbitku).
- Pedijatrijske usluge, uključujući njegu usne šupljine i vida (odrasla osobapokrivanje zuba i vida nije potrebnoi postoji određena fleksibilnost u pogledu mandata za dječje stomatologije).
Unutar parametara tih općih kategorija EHB, svaka država definira vlastiti referentni plan, a osiguravači zatim modeliraju svoje pojedinačne i planove manjih grupa na državnom referentnom planu EHB. Dakle, iako svi novi pojedinačni i mali planovi moraju pokriti sve EHB-a, specifičnosti pokrivenosti varirat će od države do države i ovisit će o različitim mandatima pokrića koje svaka država nameće.
Izuzev usluga preventivne skrbi i hospitalizacije, EHB to činenemoraju biti obuhvaćeni planovima velikih grupa ("velika grupa" općenito znači planove koje nude poslodavci s više od 50 zaposlenih, iako postoje četiri države u kojima "mala skupina" uključuje poslodavce s do 100 zaposlenih).
Međutim, planovi velikih grupa imaju tendenciju da budu prilično robusni. I neki drugi mandati (na primjer, zahtjev - opisan u nastavku - da svi planovi koje nude poslodavci s 15 ili više zaposlenika pokrivaju rodiljsku skrb) primjenjuju se na veliko tržište grupa.
COBRA nastavak pokrivenosti
COBRA je savezni zakon koji određenim bivšim zaposlenicima i njihovim uzdržavanim članovima osigurava pravo da nastave pokrivati najviše 18 do 36 mjeseci. (COBRA se odnosi samo na poslodavce s 20 ili više zaposlenih, ali mnoge države imaju zakone o nastavku države koji zaposlenicima omogućuju nastavak pokrića nakon što izgube pristup planu manjeg poslodavca).
Obuhvaćenost usvojenom djecom
Određeni zdravstveni planovi moraju osigurati pokriće za djecu smještenu u obitelji na usvajanje pod istim uvjetima koji vrijede i za prirodnu djecu, bez obzira je li posvojenje postalo konačno ili ne.
Prednosti za mentalno zdravlje
Ako zdravstveni plan pokriva usluge mentalnog zdravlja, godišnja ili doživotna ograničenja u dolarima moraju biti ista ili veća od ograničenja za redovite medicinske beneficije. Ovo je poznato kao paritet mentalnog zdravlja, a proizlazi iz saveznog zakona koji je donesen 1996.
Minimalan boravak u bolnici za novorođenčad i majke
Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti novorođenčadi i majki iz 1996. godine, zdravstveni planovi ne smiju ograničiti beneficije za bilo koju duljinu boravka u bolnici povezane s porođajem majke ili novorođenog djeteta.
Rekonstruktivna operacija nakon mastektomije
Zdravstveni plan mora pružiti nekome tko prima beneficije povezane s mastektomijom pokriće za rekonstrukciju dojke na kojoj je izvedena mastektomija.
Zakon o Amerikancima s invaliditetom (ADA)
Invalidi i osobe s invaliditetom moraju imati iste pogodnosti s obzirom na premije, odbitke, ograničenja pokrivenosti i kašnjenja u postojećim stanjima.
Zakon o obiteljskom i medicinskom dopustu (FMLA)
Zahtijeva od poslodavca da zadrži zdravstveno osiguranje za vrijeme trajanja odsustva s FMLA-e.
Zakon o zapošljavanju i zapošljavanju uniformiranih usluga (USERRA)
Daje zaposleniku pravo na nastavak zdravstvenog osiguranja prema zdravstvenim planovima poslodavca dok je odsutan s posla zbog službe u uniformiranim službama.
Zakon o diskriminaciji u trudnoći
Zdravstveni planovi koje održavaju poslodavci s 15 ili više zaposlenika moraju osigurati jednaku razinu pokrića za trudnoću kao i za ostale uvjete. Ovo je savezni zakon od kasnih 1970-ih. No, za ljude koji kupuju zdravstveno osiguranje na pojedinačnom tržištu, većina planova dostupnih za kupnju uopće nije uključivala rodiljne naknade sve do 2014. Neke države imale su mandat za majčinstvo za svoja pojedinačna tržišta. prije 2014. godine, ali nije bilo saveznih zahtjeva sve dok ACA nije obuhvaćala pokrivanje materinstva kao ključnu zdravstvenu korist.
Državne zdravstvene beneficije
Države se uvelike razlikuju po broju i vrsti propisanih naknada, ali u svih 50 država postoji oko 2.000 mandata za beneficije koji su uspostavljeni tijekom posljednjih 30 godina.
Informacije o pojedinim državnim mandatima možete pronaći iz nekoliko izvora:
- Odjel osiguranja vaše države kojem možete pristupiti s web mjesta Nacionalnog udruženja povjerenika za osiguranje
- Nacionalna konferencija državnih zakonodavnih tijela (NCSL)
- Zbirka državnih zdravstvenih činjenica iz Zaklade obitelji Kaiser
Prema ACA-u, svi novi (na snazi od 2014.) pojedinačni i planovi malih grupa u svim državama moraju uključivati pokrivenost za EHB-ove, moraju imati odgovarajuće mreže pružatelja usluga, moraju pokrivati već postojeće uvjete i izdavati se bez obzira na povijest bolesti.
To je minimalni standard kojeg se planovi moraju pridržavati, ali države mogu ići dalje od zahtjeva ACA-e. Neki primjeri dodatnih državnih posebnih mandata su pokrivanje neplodnosti, pokrivenost autizmom i ograničavanje troškova džepnih recepata.
Ali postoje pravila koja zahtijevaju od država - umjesto od osiguravatelja - da pokriju troškove novih mandata za beneficije koji nadilaze zahtjeve ACA-e. Zbog toga su se neke države odlučile primijeniti nove mandate samo na planove velikih grupa, koji ne podliježu osnovnim zahtjevima ACA-e za zdravstvene beneficije. Ali kao što je gore opisano, samoosigurani planovi regulirani su saveznim pravilima, a ne državnim nadzora, tako da ne podliježu novim zahtjevima koje države nameću; većina planova vrlo velikih grupa su samoosigurani.
