Prije Zakona o pristupačnoj njezi, u većini država radili su visoko rizični bazeni, koji su osiguravali ljude koji zbog svoje povijesti bolesti nisu mogli dobiti zdravstveno osiguranje. Prema ACA-u, pojedinačne osiguravatelje na tržištu više ne smiju koristiti medicinsko osiguranje, tako da ljudi ne mogu biti odbijeni zbog njihovih već postojećih uvjeta. Kao rezultat toga, potreba za visoko rizičnim bazenima mnogo je manje potrebna nego što je to bila nekada, iako postoji nekoliko država u kojima visoko rizični bazeni još uvijek pružaju važno dopunsko pokriće za neke korisnike Medicare-a.
fertnig / Getty ImagesPrethodno postojeći uvjeti: pogled unatrag
Većina Amerikanaca osigurava zdravstveno osiguranje kod poslodavca ili vladinog programa kao što su Medicaid, Medicare i CHIP.
No, od 2019. oko 12 milijuna ljudi kupilo je vlastito zdravstveno osiguranje na pojedinačnom tržištu osiguranja, uključujući planove kupljene na burzama zdravstvenog osiguranja, kao i planove koje su ljudi kupili izravno od osiguravajućih društava. Pojedinačno tržište nudi planove za ljude koji trebaju kupiti vlastiti pokrivač iz različitih razloga. Neki su samozaposleni, neki su se povukli prije ispunjavanja uvjeta za Medicare, neki su zaposleni u maloj tvrtki koja ne nudi zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac.
Prije Zakona o pristupačnoj skrbi, ljudi koji su sami kupili svoje zdravstveno osiguranje nisu dobivali iste odredbe o zajamčenim izdanjima u kojima su uživali ljudi koji su pokrivenost dobili od poslodavca ili vladinog programa. Pravila HIPAA-e, provedena 1980-ih, osiguravala su da se osoba može prebaciti s jednog plana koji sponzorira poslodavac na drugi, bez obzira na povijest bolesti, ali ta se pravila nisu proširila na pojedinačno tržište. Kad su ljudi samostalno kupovali osiguranje, osiguravatelji u svim državama osim u pet mogli su koristiti medicinsko osiguranje kako bi utvrdili je li podnositelj zahtjeva ispunjavao uvjete za osiguranje - i ako da, po kojoj cijeni.
Dakle, ako je podnositelj zahtjeva bio zdrav, stjecanje individualne pokrivenosti tržišta bio je jednostavan postupak. Ali za podnositelje zahtjeva sa značajnim već postojećim uvjetima bilo je puno složenije. Neki uvjeti, poput MS-a, invazivnog karcinoma, hemofilije, Crohnove bolesti, pa čak i značajne pretilosti, uvijek bi rezultirali odbijanjem zahtjeva od strane svakog pojedinačnog osiguravatelja tržišta. Tako su se ljudi s već postojećim uvjetima često našli vezani za posao koji ponudio zdravstveno osiguranje i nije mogao krenuti poduzetničkim putem ili čak raditi za malog poslodavca koji nije ponudio zdravstveno osiguranje.
Bazeni visokog rizika
Države su stvorile visoko rizične bazene, uglavnom tijekom 1980-ih i 90-ih, kao rješenje ovog problema. Bili su daleko od savršenstva, ali definitivno bolji od ničega. U vrijeme dok se raspravljalo o ACA-u, 35 država stvorilo je posebne programe za stanovnike kojima privatna osiguravajuća društva uskraćuju pokriće (ili im nude plan po višoj cijeni ili s određenim vozačima za isključenje iz postojećih stanja) zbog zdravstvenih problema. Ovi visoko rizični bazeni stvoreni su kako bi se osiguralo da će pojedinci moći upisati zdravstveni plan bez obzira na svoje zdravstveno stanje.
No, specifičnosti su se znatno razlikovale od države do države u pogledu cijena i dostupnosti plana.
Visokorizični zdravstveni planovi bili su vrlo skupi za državu. Zbog toga su skupovi s visokim rizikom obično naplaćivali premije koje su bile znatno iznad prosječnih troškova usporedivih polica prodanih na privatnom tržištu (obično 125% do 200% troškova privatnog plana). Država bi također morala pokriti značajan dio troškova državnim prihodima i procjenama zdravstvenih osiguranja koja su nudila privatne planove u državi.
Tipično su visoko rizični bazeni nudili dva do osam zdravstvenih planova ugovorom između države i jedne ili više privatnih zdravstvenih osiguranja. Dakle, članske osobne iskaznice i mreže planova mogli su sadržavati ime poznatog privatnog osiguravajućeg društva, iako je tim planom upravljala država i imala pravila koja nisu ista kao i tržište privatnog osiguranja.
Uz mjesečnu premiju, visoko rizični su bazeni također dizajnirani tako da uključuju i troškove iz vlastitog džepa, poput godišnjih odbitka, doplata i suosiguranja. U nekim su državama franšize i troškovi iz vlastitog džepa u okviru rizičnog bazena bili posebno visoki.
Bazeni visokog rizika i ACA
ACA je u velikoj mjeri eliminirao potrebu za skupinama s visokim rizikom, zahtijevajući od pojedinačnih zdravstvenih osiguravatelja na tržištu da prihvate sve podnositelje zahtjeva (tijekom otvorenog upisa ili posebnog razdoblja upisa), bez obzira na povijest bolesti.
ACA je donesen 2010. godine, ali odredbe koje nalažu osiguravateljima da prestanu koristiti medicinsko osiguranje stupile su na snagu tek 2014. Tako je za privremeni period ACA stvorio vlastite rizične baze, poznate kao postojeći plan osiguranja od stanja ( PCIP), koji je omogućio ljudima s već postojećim uvjetima da dobiju pokriće prije 2014. PCIP pokrivenost prestala je početkom 2014., kada je pojedinačno pokrivanje zajamčenog izdavanja bilo dostupno putem privatnih zdravstvenih planova u svakoj državi.
Većina državnih rizičnih bazena koji su radili prije Zakona o pristupačnoj skrbi prestali su s radom sada kada stanovnici umjesto toga mogu dobiti pokriće prema privatnim planovima. No, neki su rizični bazeni i dalje operativni.
Jedan važan razlog za to? Medigap planovi (Medicare Supplement plans) nisu zajamčeni u većini država nakon što se zatvori početni šestomjesečni prozor za upis osobe. Dakle, ako se osoba upiše u Medicare, ali ne i Medigap, a zatim želi dobiti Medigap plan nekoliko godina kasnije, osiguravatelji u većini država mogu koristiti medicinsko osiguranje kako bi utvrdili prihvatljivost i cijene.
Uz to, savezni zakon ne zahtijeva da osiguravajuće kompanije osiguravaju Medigapbilo kojivrsta pokrića zajamčenog broja korisnika Medicare-a koji su mlađi od 65 godina i koji zbog invalidnosti ispunjavaju uvjete za Medicare (ovo čini oko 16% od više od 60 milijuna ljudi koji imaju Medicare) .Većina država provodi pravila koja zahtijevaju Medigap osiguravatelje ponuditi barem neke planove na osnovi zajamčenog izdavanja korisnicima Medicarea koji su mlađi od 65 godina. No, nekoliko se država oslanja na svoje rizične baze prije ACA-e kako bi ponudilo pokriće Medicare Supplementa ljudima koji se ne mogu kvalificirati za Medigap plan na privatnom tržištu, zbog već postojećih uvjeta. Uključuju Aljasku, Iowu, Nebrasku, Novi Meksiko, Sjevernu Dakotu, Južnu Karolinu, Washington i Wyoming. U svakoj od ovih država, barem jedan privatni osiguravatelj Medigapa također omogućava invalidnim korisnicima Medicare da se upišu u planove Medigapa, ali državni rizični fond pruža dodatnu mogućnost. Mjesečne premije za pokriće rizičnog bazena kao dopunu pokrivenosti Medicareom znatno se razlikuju u tih osam država.
