Jedna od čestih kritika na račun privatnih zdravstvenih osiguravajućih društava jest da zarađuju na štetu bolesnih ljudi. No, pogledajmo bliže podatke i vidjet ćemo kamo nas vode. Ostvaruju li privatna zdravstvena osiguranja doista nerazumnu dobit?
Virojt Changyencham / Getty ImagesKoliko je uobičajeno privatno zdravstveno osiguranje?
Prije nego što se pozabavite pitanjem dobiti, važno je pogledati koliko je privatno zdravstveno osiguranje doista uobičajeno u Sjedinjenim Državama. Drugim riječima, na koliko bi ljudi moglo utjecati ovo pitanje.
Prema podacima zaklade obitelji Kaiser, otprilike trećina Amerikanaca imala je javno zdravstveno osiguranje u 2018. godini (uglavnom Medicare i Medicaid). Drugih 9% nije bilo osigurano, ali ostali su imali privatno zdravstveno osiguranje koje su sami kupili u pojedinačno tržište (6%) ili pokriće koje pruža poslodavac (49%).
Dakle, gotovo polovica Amerikanaca ima pokriće koje pruža poslodavac, iako 61% njih ima pokriće koje se djelomično ili u potpunosti samofinancira od strane poslodavca (to znači da poslodavac koristi vlastiti novac za pokrivanje zdravstvenih troškova zaposlenika, umjesto da kupuje pokriće od nositelj zdravstvenog osiguranja).
U većini slučajeva samofinanciranja osiguranja, poslodavac ugovara ugovor s komercijalnim osiguravajućim društvom o upravljanju pogodnostima - tako da upisnici možda imaju planirane osobne iskaznice na kojima se primjerice navodi Humana ili himna - ali novac poslodavca koristi se za plaćanje šteta , za razliku od novca osiguravajućeg društva.
No, mnogi korisnici Medicarea i Medicaida također imaju pokriće koje se pruža putem privatnog zdravstvenog osiguranja, unatoč činjenici da su upisani u javno financirane planove zdravstvene zaštite. Od 2020. godine oko 40% korisnika Medicare-a upisuje se u planove Medicare Advantage (i pregršt planova troškova Medicare) koje vode privatni nositelji zdravstvenog osiguranja
Upis u privatne planove Medicare Advantage kontinuirano raste od ranih 2000-ih, brzinom koja daleko nadmašuje ukupni rast ukupnog broja upisanih u Medicare.
Čak i među izvornim korisnicima Medicare, milijuni su upisani u planove Medigap i / ili planove Medicare Dio D, a oba su osigurana od privatnih osiguravajućih društava. I 39 država ima Medicaid ugovore o njezi s privatnim osiguravajućim društvima koji pokrivaju neke ili sve njihove upisane u Medicaid.
Kad sve to spojimo, jasno je da značajan broj Amerikanaca ima zdravstveno osiguranje koje pruža ili kojim upravlja privatno zdravstveno osiguranje. A privatna zdravstvena osiguravajuća društva obično se loše slažu kada su u pitanju troškovi zdravstvene zaštite.
Jesu li dobiti osiguravatelja nerazumne?
Kada govorimo o dobiti zdravstvenog osiguranja, uobičajeno je vidjeti ljude koji prihod povezuju s dobiti, što dodatno unosi zabunu u ovu temu.
Naravno, glavni nositelji zdravstvenog osiguranja imaju značajan prihod, s obzirom na to da prikupljaju premije od toliko osiguranika. No, bez obzira na to koliko nositelji prihoda ubiru u premijama, dužni su potrošiti veći dio na medicinske zahtjeve i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.
Uobičajena kritika je da tvrtke za zdravstveno osiguranje previše plaćaju svoje izvršne direktore, ali to više odražava činjenicu da je rast plaća generalnih direktora - u gotovo svim djelatnostima - daleko nadmašio ukupni rast plaća tijekom posljednjih nekoliko desetljeća.
Među 40 tvrtki s najplaćenijim direktorima nema zastupnika u zdravstvenom osiguranju, iako postoji nekoliko farmaceutskih i biotehnoloških tvrtki.
Iako se prosječna radnica s sedam ili osmeroznamenkanih plaća ravnatelja čini apsurdnom, to je zasigurno u skladu s korporativnom normom. A direktori tvrtki za zdravstveno osiguranje nisu među najbolje plaćenim direktorima velikih tvrtki.
Činjenica ostaje da su plaće dio administrativnih troškova koje zdravstvena osiguravajuća društva moraju ograničiti prema pravilima o omjeru medicinskih gubitaka (MLR) Zakona o pristupačnoj skrbi. A takva je i dobit.
Osiguravatelji koji prodaju zdravstveno osiguranje za pojedince i male grupe moraju potrošiti najmanje 80% premije na medicinske zahtjeve i poboljšanja kvalitete za članove. Ne može se potrošiti više od 20% prihoda od premija na ukupne administrativne troškove, uključujući dobit i plaće. Za osiguravatelje koji prodaju pokrivenost velikih grupa, minimalni prag MLR-a je 85%.
Osiguravatelji koji ne udovolje ovim smjernicama (tj. Iz bilo kojeg razloga troše više od dopuštenog postotka na administrativne troškove) dužni su poslati rabate pojedincima i skupinama poslodavaca koji su pokrivali te politike. Od 2012. do 2019., prema provedbi MLR pravila, osiguravatelji su potrošačima vratili 5,3 milijarde dolara.
ACA-ova pravila o omjeru medicinskih gubitaka također se primjenjuju na planove Medicare Advantage i planove Medicare Dio D, koji trebaju potrošiti 85% prihoda na medicinske zahtjeve i poboljšanja kvalitete (tj. Isti kao i planovi zdravstvenog osiguranja velike skupine). Osiguravateljima koji stalno ne ispunjavaju ovaj uvjet zabranjuje se upis novih članova.
Koliko zarađuju zdravstveni osiguranici?
Ako pogledamo prosječne profitne marže po djelatnostima, društva za zdravstveno osiguranje su jednoznamenkasta. Zdravstvene osiguravatelji borili su se s nedostatkom dobiti u prvim godinama primjene ACA-a, ali su ponovno postali profitabilni do 2018. i nastavili su generirati dobit od tada.
Međutim, iz perspektive, bankarstvo, privatni kapital i komercijalni leasing imaju deset puta veću profitnu maržu od industrije zdravstvenog osiguranja.
Što se tiče zdravstvene zaštite, sigurno postoje neki vrlo profitabilni sektori, uključujući medicinske i dijagnostičke laboratorije, biotehnološke tvrtke - i farmaceutsku industriju, koja generira većinu dobiti u zdravstvenom sektoru.
No, zdravstveno osiguranje nema onakvu profitabilnost kakvu mogu stvoriti segmenti industrije - dijelom i zato što je zdravstveno osiguranje puno regulirano.
Kao što je gore opisano, ACA učinkovito ograničava dobit koju osiguravači mogu ostvariti ograničavanjem ukupnih administrativnih troškova (uključujući dobit) kao postotak prihoda. Ali ne postoji sličan zahtjev za bolnice, proizvođače uređaja ili proizvođače lijekova.
Razumna ili nerazumna dobit?
Troškovi zdravstvene zaštite pokretački su faktor premije zdravstvenog osiguranja. Istina je da privatna zdravstvena osiguranja svojim izvršnim direktorima isplaćuju konkurentne plaće i moraju ostati profitabilni kako bi ostali u poslu. No, njihova je dobit skromna u usporedbi s mnogim drugim industrijama, čak i unutar zdravstvenog sektora.
Svakako postoji valjan argument u korist uklanjanja motiva zarade iz zdravstvene zaštite, što potiče porast potpore jednom platitelju u SAD-u
Pristalice sustava s jednim platišama uglavnom tvrde da se zdravstvena zaštita u osnovi razlikuje od ostalih industrija i da je ne bi trebalo temeljiti na dobiti. S druge strane, pristaše zdravstvenog sustava temeljenog na dobiti vjeruju da je dobit ključna za poticanje inovacija i poboljšanja kvalitete.
Trenutno su osiguravatelji jedini segment zdravstvene industrije u kojem se dobit izravno smanjuje, prema ACA-ovim MLR pravilima. U ostatku industrije (tj. Bolnice, proizvođači uređaja, lijekovi itd.) Zauzet je pristup slobodnijeg tržišta.
Svakako treba argumentirati uklanjanje ili daljnje umanjivanje dobiti ostvarene u industriji zdravstvenog osiguranja, ali sličan je argument za smanjenje ili uklanjanje dobiti u zdravstvu općenito.
