Reforma zdravstva sporna je politička tema u SAD-u već dugi niz godina i oblikuje se kako bi igrala glavnu ulogu na predsjedničkim i kongresnim izborima 2020. godine. Što želi svaka stranka? Pogledajmo kako bi prioriteti Demokratske stranke i Republikanske stranke mogli utjecati na vaše zdravstveno osiguranje.
Joe Raedle / Getty ImagesUniverzalno pokrivanje nasuprot tržišno utemeljenim reformama
Demokrati općenito nastavljaju podržavati Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA), ali žele otkloniti njegove nedostatke i općenito poboljšati zakon. Demokrati žele osnažiti države da se koriste odricanjem od inovacija (1332 odricanja) kako bi stvorile vlastite pristupe reformi zdravstvene zaštite koji su dobri - ili bolji od - postojećeg sustava. Mnogi demokrati također podržavaju popravljanje ACA-ovog "obiteljskog propusta" temeljeći izračune priuštivosti pokrića koje sponzoriraju poslodavci na obiteljskim premijama, a ne na premijama samo za zaposlenike, a većina također podržava širenje subvencija premija na veći raspon prihoda kako bi ublažili liticu subvencija. U
No, demokrati također sve više zaostaju za idejom prijelaza na nekakav univerzalni sustav pokrića. Svi demokrati koji su se kandidirali za predsjedničku nominaciju 2020. godine zalagali su se za univerzalno izvještavanje, iako su imali različita mišljenja o tome trebamo li u cijelosti prijeći na sustav s jednim platišama ili koristiti kombinaciju vladinog i privatnog zdravstvenog osiguranja ( ovaj alat Kaiser Family Foundation omogućuje usporedbu različitih prijedloga).
Joe Biden, koji je kandidirao demokratsku predsjedničku nominaciju, ima zdravstvenu platformu koja bi se mogla smatrati "ACA 2.0". Poziva se na mnoga poboljšanja zakona, poput dodavanja javne opcije i ukidanja trenutne gornje granice dohotka (400% razine siromaštva) na podobnosti za subvenciju premije. Bidenov plan također zahtijeva da se premijske subvencije izračunavaju na temelju očekivanja da će ljudi platiti niži postotak svog prihoda za svoje pokriće, te da se subvencije izračunavaju na osnovu zlatnog plana umjesto srebrnog. Te bi promjene povećale veličinu subvencija koje ljudi dobivaju i na taj način olakšali ljudima da priušte snažnije pokriće.
Bidenov prijedlog zdravstvene zaštite također poziva na kraj iznenađenja za naplatu ravnoteže, pokriće bez premije po javnoj opciji za ljude koji su uhvaćeni u praznini pokrivenosti Medicaid-om (u državama koje odbijaju proširiti Medicaid) i omogućavanje Medicareu da pregovara o cijenama s lijekovima poduzeća.
Bidenov prijedlog provjerava većinu okvira na koje su mnogi demokrati pozivali tijekom posljednjeg desetljeća u nastojanju da poboljšaju ACA i koji su ugrađeni u službenu platformu reforme zdravstvene zaštite Demokratske stranke za 2020. I dok Biden nije u U prilog pristupu Medicare-for-all ili jednom platitelju, njegovi prijedlozi pozivaju na značajnu reformu zdravstvene zaštite čiji je cilj učiniti pokrivenost univerzalnijom.
Republikanska stranka nije izbacila novu zdravstvenu platformu za 2020. godinu, već koristi istu platformu koju su imali 2016. Dakle, općenito se može očekivati da će njihov pristup biti isti kao i proteklih nekoliko godina. godine.
Trumpova administracija i većina kongresnih republikanaca započeli su 2017. godinu s ciljem ukidanja što većeg dijela ACA-e i započinjanja s novim pristupom. No, ti su napori bili uglavnom neuspješni u 2017. godini i uglavnom su bili odbačeni nakon što su demokrati stekli kontrolu nad Zastupničkim domom (GOP je bio uspješan u ukidanju pojedinačne kaznenog mandata ACA-e, a opoziv je stupio na snagu početkom 2019.).
Iako bi mnogi u GOP-u i dalje željeli vidjeti demontažu ACA-e, Trumpova administracija tome pristupa s regulatornog stajališta otkako je zakonodavni pristup propao. Uprava je proširila pristup kratkoročnim planovima i zdravstvenim planovima udruživanja (trenutno u zakonskoj situaciji), ohrabrila je države da provedu radne zahtjeve za korisnike Medicaida (također u zakonskom zakonu) i ublažila pravila koja se primjenjuju na 1332 odricanja. Općenito, republikanci se teže suprotstaviti ideji sustava s jednim platišama i preferiraju pristupe reformi zdravstva "slobodnog tržišta", s malo vladine intervencije.
Trumpova administracija i neke države koje predvodi GOP također aktivno rade na ukidanju ACA-e u pravosudnom sustavu, a tužbu bi Vrhovni sud trebao saslušati tijekom mandata koji započinje na jesen 2020. godine.
Pogledajmo kako svaka strana pristupa nekoliko važnih aspekata našeg trenutnog zdravstvenog sustava:
Proširenje Medicaida
Proširenje Medicaida temelj je ACA-e i čini značajan dio povećanja broja Amerikanaca koji imaju zdravstveno osiguranje. ACA je pozvala da se Medicaid proširi u svakoj državi kako bi se osigurao obuhvat ljudi s prihodima kućanstva do 138% razine siromaštva.
No Vrhovni je sud 2012. godine presudio da će proširenje Medicaida biti neobvezno za države, a od 2020. još uvijek je bilo 14 država koje nisu prihvatile savezno financiranje proširenja Medicaida, iako će dvije (Missouri i Oklahoma) to učiniti sredinom 2021. godine. nakon što su glasači odobrili inicijative za proširenje Medicaida 2020. U 13 od tih 14 država (sve osim u Wisconsinu) postoji jaz u pokrivenosti uzrokovan odbijanjem država da prošire Medicaid; otprilike 2,3 milijuna ljudi zaglavilo je bez pristupa Medicaid ILI premijskim subvencijama u tim državama.
Demokrati općenito žele zalagati se za proširenje ACA-e Medicaid u državama koje još nisu proširile pokrivenost, a protive se prijedlozima za blokiranje dodjele sredstava Medicaid-a državama (prijedlozi za blok-potpore uključuju uklanjanje trenutnog sustava saveznih fondova za udruživanje koji se temelje na državnom Medicaid-u financiranje i umjesto toga državama daje određeni iznos saveznih sredstava koje će koristiti kako smatraju prikladnim za njihov program Medicaid). Bidenova zdravstvena platforma izričito poziva vladu da osigura premijsku pokrivenost prema novom javnom planu opcija za ljude koji ne ispunjavaju uvjete za Medicaid samo zato što su njihove države odbile proširiti pokrivenost prema ACA-u.
Neki demokrati također bi željeli otići korak dalje i provesti programe otkupa Medicaida koji bi omogućili bilo kome - ili barem nekim dodatnim ljudima, ovisno o prijedlogu - dakupitipokrivenost u okviru državnog programa Medicaid, čak i ako inače ne bi ispunjavali uvjete za Medicaid (u većini slučajeva Medicaid se trenutno pruža kvalificiranim upisnicima bez premija, ali programi otkupa Medicaida temeljili bi se na postojanju ljudi koji inače nisu ispunjavaju uvjete za plaćanje premija Medicaid za pokriće).
Republikanci općenito podržavaju ukidanje ACA-a, što bi uključivalo i ukidanje širenja Medicaida. Njihov preferirani pristup Medicaidu je dodjela blokova i ograničenja financiranja po stanovniku, a stranačka platforma iz 2016. istaknula je da bi državama omogućila modernizaciju Medicaida blokovskim odobravanjem programa bez žica. Republikanci se također zalažu za radne uvjete za odrasle osobe bez invaliditeta i starije osobe upisane u Medicaid. Oni su primijenjeni ili odobreni u nekoliko država tijekom posljednjih nekoliko godina, ali nijedno nije na snazi od 2020. godine (zbog poništavanja sudova ili država koje su ih suspendirale kao rezultat tužbi i / ili pandemije COVID-19).
Računi zdravstvene štednje
Računi zdravstvene štednje (HSA) računi su s poreznom pogodnošću koje ljudi mogu koristiti za uštedu novca za plaćanje budućih troškova zdravstvene zaštite. Iznose trifektu porezne uštede:
- Novac koji položite na račun može se odbiti po vašoj poreznoj prijavi (ili u cijelosti prije oporezivanja ako doprinosite svom HSA odbitkom od plaće).
- Novac na računu raste bez poreza.
- I dalje ne oporezujete novac kad ga podignete, sve dok ga koristite za plaćanje kvalificiranih zdravstvenih troškova (neki ljudi koriste ove račune poput tradicionalne IRA-e, jer novac možete podići u druge svrhe, osim u medicinske troškove, bez kazna nakon 65. godine života. Ali u tom bi slučaju povlačenja bila predmet redovnog poreza na dohodak).
Trenutni propisi IRS-a dopuštaju osobama s HSA kvalificiranim zdravstvenim planovima (HDHP) da doprinose HSA-i, a postoje ograničenja doprinosa: Za 2020. maksimalni iznos koji možete pridonijeti HSA-i iznosi 3.550 USD za pojedinca ili 7.100 USD ako je vaše pokrivanje HDHP-om namijenjeno je obitelji. (Ti će se iznosi povećati na 3600 i 7200 američkih dolara 2021. godine).
Iako su HSA zasigurno koristan alat za financiranje budućih troškova zdravstvene zaštite - a porezne su im prednosti značajne - moramo imati na umu da se njihova korisnost proteže samo do mogućnosti i volje osobe da financira račun. Kao takvi, imaju tendenciju da im favoriziraju oni s višim prihodima.
Iako se demokrati nemaju tendenciju usredotočiti na HSA koliko i republikanci, zakonodavstvo o Medicare za Ameriku (univerzalni zakon o pokrivenosti s postupnijim smjernicama za provedbu od zakonodavstva Medicare for All s jednim uplatom) koji je uveden 2019. godine pozvao je na ukidanje HSA-ovog poreznog odbitka nakon kraja 2023. (imajte na umu da ovaj zakon nema šanse da prođe u Senatu dok je pod nadzorom GOP-a, ali se može smatrati zvučnim signalom za mjesto u kojem bi demokrati mogli poduzeti zdravstvenu reformu ako mogu dobiti dovoljno zakona podrška). Ali platforma Demokratske stranke za 2020. uopće se ne bavi HSA-ima.
S druge strane, republikanci HSA smatraju potencijalnim rješenjem zdravstvene reforme. U prvom retku Trumpove stranice o zdravstvu tijekom kampanje 2016. navedeno je "Ukinite i zamijenite Obamacare računima za zdravstvenu štednju"Predložili su razne promjene, uključujući veće limite doprinosa (možda usklađene s odbitkom HDHP-a), manje ograničenja na to tko može pridonijeti HSA-u i opuštenija pravila u pogledu načina na koji se HSA fondovi mogu koristiti bez poreza i kazni.
Premium subvencije i pristupačnost
ACA-ine subvencije za premiju (premijske porezne olakšice) osmišljene su kako bi zdravstveno osiguranje bilo pristupačno ljudima koji kupuju svoje pokriće na pojedinačnom tržištu. Premije za pojedinačne tržišne planove alarmantno su porasle u 2017. i 2018., iako su bile puno stabilnije u 2019. i 2020., a promjene stope za 2021. čini se uglavnom skromne. No, premije za ljude koji ne ispunjavaju uvjete za subvencije premije još uvijek mogu iznositi značajan dio njihovog dohotka.
Pojedinačno tržište vrlo je mali segment stanovništva, a porast stopa znatno je prigušeniji u cijeloj populaciji (uključujući ljude s zdravstvenim pokrićem koje sponzorira poslodavac, Medicaid i Medicare, koji čine veliku većinu stanovništva ).
Demokrati su predložili različite strategije kako bi se pokriće i skrb učinili pristupačnim. Prijedlog zdravstvene zaštite Joea Bidena uključuje veće premijske subvencije koje bi se temeljile na troškovima referentnog zlatnog plana (umjesto trenutnog referentnog srebrnog plana) i na temelju toga da ljudi za taj plan plaćaju samo 8,5% svojih prihoda (umjesto sadašnjeg 9,86%, što je u početku bilo 9,5% kada je proveden ACA, ali je od tada indeksirano za inflaciju). Bidenov prijedlog također bi eliminirao ACA-inu gornju granicu prihoda za subvencioniranje premije (trenutno 400% razine siromaštva ili 104.800 USD za četveročlanu obitelj 2021.) i pružio bi subvencije svima koji bi inače morali platiti više od 8,5% svog dohotka za referentni zlatni plan. To bi eliminiralo "liticu subvencija" koja trenutno postoji za neke upisane.
Platforma Demokratske stranke za 2020. godinu poziva na zdravstveni plan "javne opcije" koji bi se nadmetao s privatnim nositeljima zdravstvenog osiguranja u nastojanju da snize cijene i snizi dob za ispunjavanje uvjeta za Medicare sa 65 na 60 godina.
Mnogi demokrati također žele dati vladi ovlaštenje da blokira povećanje stope koja se smatra neopravdanom. Trenutno, da bi imali program "učinkovite provjere stopa", država - ili savezna vlada - mora samo pregledati predložene stope i utvrditi jesu li opravdane ili ne. Ali osim ako država nije donijela pravila koja im omogućavaju blokirajte neopravdane stope, za to ne postoji ugrađena odredba. Treba, međutim, napomenuti da trenutna pravila o omjeru medicinskih gubitaka zahtijevaju da osiguravatelji članovima šalju rabate ako njihovi administrativni troškovi pojedu više od 20% premija; ovo stvara određenu ugrađenu zaštitu protiv umjeravanja cijena u svrhu povećanja dobiti ili izvršne naknade.
Republikanci su predložili da se pojedincima omogući da u potpunosti odbiju svoje premije zdravstvenog osiguranja od poreza, što bi smanjilo stvarne troškove pokrića. Premije zdravstvenog osiguranja koje sponzoriraju poslodavci trenutno se plaćaju prije oporezivanja, a samozaposleni mogu odbiti svoje premije. No, nesamostalni ljudi koji sami kupuju zdravstveno osiguranje trenutno ne mogu odbiti svoje premije ako ne odrede svoje odbitke. Ako se detaljno odrede, smiju odbiti samo medicinske troškove - uključujući premije -koji premašuju 10% njihovih prihoda(ovaj je prag prije bio 7,5%, a vratit će se na 7,5% od 2021.). To je mnogo manje korisno za pojedince od sadašnjih pravila za osiguranje koje sponzorira poslodavac i samozaposlene osobe, posebno sada kada je standardni odbitak je povećan, a detaljni odbici ne vrijede za veliku većinu prijavitelja poreza.
Republikanci također žele omogućiti ljudima da kupuju zdravstveno osiguranje preko državnih granica kako bi povećali konkurenciju i oborili cijene. Međutim, nejasno je bi li osiguravatelji bili zainteresirani za proširenje svojih postojećih područja pokrivenosti zbog izazova povezanih s izgradnjom mreže na novom području.
Postoje i pitanja o regulatornoj kontroli, jer trenutna postavka omogućava povjereniku osiguranja svake države da regulira sve planove koji se prodaju u toj državi (iako su osiguravajuća društva često sa sjedištem u drugoj državi), što znači da prijevoznici moraju izmijeniti pokrivenost koja se nudi u svaka država mora se pridržavati određenih državnih propisa. Ako bi se ta regulatorna kontrola uklonila za planove izvan države, zaštita potrošača vjerojatno bi opala jer bi osiguravatelji odlučili imati prebivalište u državama s labavim propisima.
Koristeći regulatorno tijelo, Trumpova administracija ublažila je pravila za kratkoročne zdravstvene planove, omogućujući im da imaju početne uvjete do godinu dana, a ukupno trajanje, uključujući obnove, do 36 mjeseci (ali države još uvijek mogu postaviti restriktivnija pravila, i većina je to učinila). Kratkoročni zdravstveni planovi su puno manje robusni od zdravstvenih planova koji su u skladu s ACA-om u pogledu pokrića i koristi, ali to također znači da su i jeftiniji. Zbog toga su ih mnogi u GOP-u najavili kao rješenje problema pristupačnosti oko zdravstvenih planova koji su u skladu s ACA-om za ljude koji ne ispunjavaju uvjete za premijske subvencije. No nedostatak pokrivenosti za postojeće uvjete i bitne zdravstvene beneficije zabrinjavaju mnoge zagovornike potrošača, a demokrati se općenito protive širenju tih planova.
Trumpova administracija također je ublažila pravila zdravstvenih planova udruga nastojeći da te planove (koji ne moraju slijediti mnoga pravila ACA-e koja se primjenjuju na pojedinačne i male zdravstvene planove) učine dostupnijim malim poduzećima i samozapošljavanju. zaposleni pojedinci. Savezni sudac poništio je nova pravila 2019. godine, ali Trumpova administracija se žalila.
Uprava je također ublažila pravila koja se odnose na 1332 odricanja, pokušavajući olakšati državama da zaobiđu neka pravila i zahtjeve ACA-e.Nadaju se da će države poduzeti inovativne pristupe smanjenju premija zdravstvenog osiguranja, ali raširena je zabrinutost da bi ljudi s već postojećim zdravstvenim stanjima mogli završiti s višim premijama i manje realnim pristupom zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenoj zaštiti.
Kontracepcija i pobačaj
Općenito, postoji prilično snažna podjela između demokrata i republikanaca što se tiče rasprave o pobačaju. Platforma Demokratske stranke primjećuje da bi "svaka žena trebala imati pristup visokokvalitetnim uslugama reproduktivnog zdravlja, uključujući siguran i legalan pobačaj", dok je GOP "čvrsto protiv" pobačaja. Trumpova administracija finalizirala je pravilo 2019. koje sprečava Planirano roditeljstvo i slične organizacije da dobivaju savezno financiranje iz Naslova X, ali platforma Demokratske stranke za 2020 poziva na poništavanje te promjene pravila.
Hyde amandman postoji od 1976. godine i u većini slučajeva zabranjuje upotrebu saveznih sredstava za plaćanje pobačaja. Iako platforma Demokratske stranke poziva na ukidanje Hyde amandmana i kodifikaciju Row v. Wadea, republikanski zakonodavci općenito podržavaju da Hyde amandman postane trajan (trenutno se mora neprestano ponovno odobravati kao dio proračunskog postupka). U
Demokrati općenito podržavaju ACA-ovu odredbu da svi planovi zdravstvenog osiguranja moraju obuhvaćati kontraceptive bez podjele troškova, a demokratski čelnici bili su ključni u pružanju hitne kontracepcije bez recepta.
No, Trumpova administracija izdala je 2018. smjernice koje poslodavcima olakšavaju korištenje moralnih ili vjerskih prigovora kako bi izbjegli osiguravanje kontracepcije u svojim zdravstvenim planovima.
Prethodno postojeći uvjeti
ACA je promijenio lice pojedinačnog zdravstvenog osiguranja tako što ga je zajamčeno izdavalo u svakoj državi, bez obzira na već postojeće uvjete. Grupni planovi zdravstvenog osiguranja (tj. Planovi koje sponzorira poslodavac) već su morali pokrivati postojeće uvjete, ali mogli bi nametnuti postojeća karenca prije 2014. (da bude jasno, osiguravateljima je bilo dozvoljeno da poslodavcima naplaćuju veće premije u mnogim državama na temelju povijesti potraživanja grupe, ali pojedini zaposlenici nisu mogli biti odbijeni iz plana grupe zbog već postojećih uvjeta).
Sad kad je ACA implementiran, postojeći uvjeti pokriveni su svim planovima (osim pojedinačnih planova za djed i grandmothered planove, od kojih novi upisnici ne mogu kupiti niti jedan) bez perioda čekanja. Poslodavci i dalje mogu imati razdoblje čekanja do 90 dana prije nego što pokriće stupi na snagu, ali kad se to dogodi, postojeći uvjeti pokrivaju se bez dodatnog karenca.
Demokrati žele sačuvati ACA ili ga proširiti krećući se prema univerzalnom pokrivanju, moguće uz pristup s jednim platišama. Sve opcije koje podržavaju demokrati uključuju potpunu zaštitu za ljude s već postojećim uvjetima.
Kad su republikanski zakonodavci pozivali na ukidanje ACA-a 2017. godine, govorilo se o oživljavanju državnih rizičnih bazena koji će potrošačima pružiti pomoć u postojećim uvjetima. Ali ti bazeni nisu radili posebno dobro u dane prije ACA-e zbog nedostatka financijskih sredstava.
Jedan pristup koji je dobio dvostranačku podršku je reosiguranje, koje se ponekad naziva "nevidljivim rizičnim bazenom". Ideja je da kada osiguravatelji imaju članove s posebno visokim medicinskim troškovima, program reosiguranja pokupi značajan dio kartice. Time se premije smanjuju za sve jer su ukupni troškovi šteta koje osiguravajuće društvo mora platiti niži nego što bi bili bez programa reosiguranja. Od 2021. godine postojat će 14 država koje će izvoditi vlastite programe reosiguranja, što kao rezultat ima sve niže pojedinačne tržišne premije. Reosiguranje se pokazalo kao solidno sredstvo za zaštitu ljudi s već postojećim uvjetima, a istodobno osiguranje čini pristupačnijim, iako treba imati na umu da je poboljšanje pristupačnosti zajamčeno samo za ljude koji za svoje pokriće plaćaju punu cijenu. Za one koji dobivaju premijske subvencije, reosiguranje ponekad može rezultirati većom premijom nakon subvencioniranja, ovisno o tome kako se mijenja trošak referentnog plana u tom području.
No, postoje i drugi pristupi koji su bili politički gromovi, uključujući odluku Trumpove administracije da ublaži pravila za kratkoročne zdravstvene planove, zdravstvene planove udruživanja i 1332 odricanja. Sva ova pravila izazivaju zabrinutost zbog već postojećih uvjeta, jer proširuju pristup planovima koji jednostavno ne pokrivaju već postojeće uvjete (posebno kratkoročne politike) ili koji imaju manje robusne koristi, pa stoga ne mogu privući ljude s već postojećim uvjetima (zdravstveni planovi udruživanja mogu spadati u ovu kategoriju). Tada brine da bi skupina ljudi koji ostanu na tržištu sukladnom s ACA-om mogla biti manje zdrava, jer planovi koji nisu usklađeni doista su samo privlačni ljudima koji nemaju prethodno postojeće uvjete. To bi, pak, moglo rezultirati višim premijama na tržištu sukladnom s ACA-om, gurajući više zdravih ljudi u planove niže kvalitete koje potiču novi propisi.
Troškovi lijekova na recept
Demokrati žele ograničiti mjesečne troškove lijekova iz džepa (ovdje je riječ o skupocjenim specijalnim lijekovima, koji su obično pokriveni suosiguranjem - postotkom troškova - umjesto paušalnih plaćanja); neke su države već ograničile -džepni troškovi za recepte).
Demokrati također žele ukinuti "plaćanje za kašnjenje" (praksa koja sprječava jeftine generičke lijekove s tržišta), eliminirati trenutnu zabranu Medicare-a da pregovara o cijenama lijekova s proizvođačima lijekova i omogućiti Amerikancima da kupuju lijekove na recept iz drugih zemalja .
Godine 2019. Dom predvođen Demokratskom skupštinom donio je zakon koji će generičkim lijekovima olakšati ulazak na tržište, premda su također dodali razne odredbe kako bi ojačali ACA i tako tom mjerom prikupili vrlo malo podrške GOP-a. Dom je općenito podržavao odredbe u zakonu koje su imale za cilj smanjiti troškove recepata (doduše samo neznatno, jer prijedlog zakona ne donosi značajne promjene), ali većina nije bila spremna pristati na cjelokupni zakon zbog odredbe koje se odnose na jačanje i poboljšanje ACA.
Tijekom kampanje 2016. Trump je rekao da želi pregovarati o troškovima s farmaceutskom industrijom i omogućiti uvoz jeftinijih lijekova iz drugih zemalja. Međutim, njegovo se stajalište o pregovaranju o cijenama lijekova promijenilo početkom 2017. U 2018. predložio je ideju da Medicare troškove lijekova na recept temelji na onome što druge industrijske zemlje plaćaju za njih i konceptu veće regulatorne kontrole nad receptom. cijene lijekova dobivale su dvostranačku potporu do 2019. Godine 2020. predsjednik Trump potpisao je četiri izvršne naredbe koje je Uprava reklamirala kao "povijesnu akciju za snižavanje cijena lijekova za Amerikance", ali očekuje se da će utjecaj tih izvršnih naredbi biti mješovit .
