Ujednačeni obrazac za naplatu UB-04 standardni je obrazac zahtjeva koji bilo koji pružatelj usluge može koristiti za naplatu zahtjeva za medicinsko i mentalno zdravlje. Otisnuto je crvenom tintom na bijelom standardnom papiru. Iako su ga razvili Centri za Medicare i Medicaid (CMS), obrazac je postao standardni obrazac koji koriste svi nositelji osiguranja.
Američko udruženje bolnica ima autorska prava na Službeni priručnik za specifikaciju podataka UB-04, koji uključuje podatke koje je usvojio Nacionalni jedinstveni odbor za naplatu.
Hero Images / Getty ImagesTko može podnijeti zahtjev za polaganje prava pomoću UB-04?
Bilo koji pružatelj usluge može koristiti UB-04 za naplatu medicinskih zahtjeva. Ovo uključuje:
- Centri za mentalno zdravlje u zajednici
- Opsežne ambulantne rehabilitacijske ustanove
- Bolnice s kritičnim pristupom
- Ustanove u završnoj fazi bubrežne bolesti
- Federalno kvalificirani domovi zdravlja
- Laboratoriji za histokompatibilnost
- Agencije za kućno zdravstvo
- Hospiciji
- Bolnice
- Indijske zdravstvene službe
- Organizacije za nabavu organa
- Usluge ambulantne fizikalne terapije
- Usluge radne terapije
- Usluge govorne patologije
- Vjerske nemedicinske zdravstvene ustanove
- Klinike za ruralno zdravlje
- Kvalificirane sestrinske ustanove
Savjeti za pripremu UB-04
Da biste točno i potpuno ispunili obrazac, učinite sljedeće:
- Provjerite kod svakog obveznika osiguranja koji su podaci potrebni.
- Provjerite jesu li svi podaci ispravno i točno uneseni u točna polja.
- Unesite podatke o osiguranju, uključujući ime pacijenta, točno onako kako je navedeno na kartici osiguranja.
- Upotrijebite ispravne dijagnostičke kodove (ICD-10) i kodove postupaka (CPT / HCPCS) pomoću modifikatora po potrebi.
- Unesite samo fizičku adresu za polje lokacije uslužnog objekta.
- Uključite podatke o identifikatoru nacionalnog pružatelja usluga (NPI) ako je naznačeno.
Detaljnije upute mogu se naći na www.cms.gov ili www.nubc.org.
Polja UB-04
Na UB-04 postoji 81 polje ili linija. Nazivaju se lokatorima oblika ili "FL". Svaki lokator obrazaca ima jedinstvenu svrhu:
- Lokator obrazaca 1: naziv davatelja računa, adresa, grad, država, poštanski broj, telefon, faks i pozivni broj države
- Lokator obrazaca 2: Ime, adresa, grad, država, poštanski broj i ID davatelja računa, ako se razlikuje od polja 1
- Lokator obrazaca 3: Kontrolni broj pacijenta i broj medicinske evidencije za vašu ustanovu
- Lokator obrazaca 4: Vrsta računa (TOB). Ovo je četveroznamenkasti kod koji započinje nulom, prema smjernicama Nacionalnog jedinstvenog odbora za naplatu.
- Lokator obrazaca 5: Savezni porezni broj za vašu ustanovu
- Lokator obrasca 6: Izjava od i do datuma za uslugu pokrivenu patentnim zahtjevom, u MMDDYY (mjesec, datum, godina) formatu.
- Lokator obrazaca 7: Broj administrativno potrebnih dana
- Lokator obrazaca 8: Ime pacijenta u formatu Last, First, MI
- Lokator obrazaca 9: Ulica pacijenta, grad, država, poštanski broj i pozivni broj države
- Lokator obrasca 10: Datum rođenja pacijenta u formatu MMDDCCYY (mjesec, dan, stoljeće, godina)
- Lokator obrasca 11: Spol pacijenta (M, F ili U)
- Lokator obrazaca 12: Datum prijema u formatu MMDDCCYY
- Lokator obrasca 13: Sat za prijam pomoću dvoznamenkaste šifre od 00 za ponoć do 23 za 23 sata.
- Lokator obrazaca 14: Vrsta posjeta: 1 za hitne slučajeve, 2 za hitne, 3 za izborne, 4 za novorođenčad, 5 za traume, 9 za podatke koji nisu dostupni.
- Lokator obrasca 15: Točka ishodišta (izvor prijema)
- Lokator obrazaca 16: Sat pražnjenja u istom formatu kao redak 13.
- Lokator obrazaca 17: Status pražnjenja pomoću dvoznamenkastih kodova iz priručnika NUBC.
- Lokator obrazaca 18-28: Kodovi stanja pomoću dvoznamenkastih kodova iz priručnika NUBC do 11 pojavljivanja.
- Lokator obrazaca 29: Stanje nezgode (ako je primjenjivo) pomoću dvoznamenkaste šifre stanja
- Lokator obrazaca 30: Datum nesreće
- Lokator obrazaca 31-34: Kodovi i datumi pojavljivanja pomoću priručnika NUBC za kodove
- Lokator obrazaca 35-36: Kodovi i datumi raspona pojavljivanja u MMDDYY formatu
- Lokator obrasca 37:Ne koristi se
- Lokator obrazaca 38: Ime i adresa odgovorne strane
- Lokator obrazaca 39-41: Oznake vrijednosti i iznosi za posebne okolnosti iz priručnika NUBC
- Lokator obrazaca 42: Kodovi prihoda iz priručnika NUBC
- Lokator obrasca 43: Opis šifre prihoda, broj izuzeća za istražne uređaje (IDE) ili NDC popust na lijek Medicaid (nacionalni lijek)
- Lokator obrazaca 44: HCPCS (Sustav zdravstvenog osiguranja zajedničkog postupka), stope smještaja, HIPPS (sustav zdravstvenog osiguranja)
- Lokator obrazaca 45: Datumi usluga
- Lokator obrasca 46: Uslužne jedinice
- Lokator obrazaca 47: Ukupni troškovi
- Lokator obrazaca 48: Nepodmirene naknade
- Lokator obrazaca 49: Stranica_od_ i datum izrade
- Lokator obrasca 50: Identifikacija uplatitelja (a) primarni, (b) sekundarni i (c) tercijarni
- Lokator obrasca 51: ID zdravstvenog plana (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Lokator obrasca 52: Objavljivanje podataka (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Lokator obrasca 53: Dodjela davanja (a) primarna, (b) sekundarna i (c) tercijarna
- Lokator obrasca 54: Prethodna plaćanja (a) Primarna, (b) Sekundarna i (c) Tercijarna
- Lokator obrasca 55: Procijenjeni iznos duga (a) primarni, (b) sekundarni i (c) tercijarni
- Lokator obrasca 56: Identifikator nacionalnog davatelja usluga davatelja računa (NPI)
- Lokator obrazaca 57: ID drugog davatelja (a) primarni, (b) sekundarni i (c) tercijarni
- Lokator obrazaca 58: Ime osiguranika (a) Primarno, (b) Sekundarno i (c) Treće
- Lokator obrasca 59: Odnos pacijenta (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Lokator obrazaca 60: Jedinstveni osiguranikov ID (a) primarni, (b) sekundarni i (c) tercijarni
- Lokator obrasca 61: Naziv grupe osiguranja (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Lokator obrasca 62: Broj grupe osiguranja (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Trećoredni
- Lokator obrasca 63: Šifra odobrenja za liječenje (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Lokator obrasca 64: Kontrolni broj dokumenta koji se naziva i interni kontrolni broj (a) primarni, (b) sekundarni i (c) tercijarni
- Lokator obrazaca 65: Ime poslodavca osiguranika (a) Primarno, (b) Sekundarno i (c) Visoko
- Lokator obrasca 66: Dijagnostički kodovi (ICD)
- Lokator obrasca 67: Osnovni dijagnostički kod, druga dijagnoza i prisutni na indikatorima prijema (POA)
- Lokator obrazaca 68:Ne koristi se
- Lokator obrazaca 69: Priznavanje dijagnoznih kodova
- Lokator obrasca 70: Razlog pacijenta za šifre posjeta
- Lokator obrazaca 71: Kôd budućeg sustava plaćanja (PPS)
- Tražitelj obrasca 72: Vanjski uzrok ozljede i POA indikator
- Lokator obrazaca 73:Ne koristi se
- Lokator obrasca 74: Ostali kod i datum postupka
- Lokator obrazaca 75:Ne koristi se
- Lokator obrazaca 76: NPI davatelja usluge, ID, kvalifikacije te prezime i ime
- Lokator obrazaca 77: NPI operativnog liječnika, ID, kvalifikacije i prezime i ime
- Lokator obrazaca 78: NPI drugog pružatelja, ID, kvalifikacije i prezime i ime
- Lokator obrazaca 79: NPI drugog pružatelja, ID, kvalifikacije i prezime i ime
- Lokator obrazaca 80: Napomene
- Lokator obrasca 81: Taksonomija kod i kvalifikator
