Varikokelektomija je operacija koja se radi za liječenje varikokele, stanja u kojem se vene unutar skrotuma (zvane pampiniformni pleksus) abnormalno povećavaju. Operacija se obično izvodi kad oticanje vena uzrokuje kroničnu bol ili mušku neplodnost. Iako je učinkovita u ublažavanju bolova u testisima, i dalje postoji značajna rasprava o tome koliko je učinkovita operacija varikokele u obnavljanju plodnosti muškaraca.
Što je operacija varikokele?
Operacija varikokele, poznata i kao varikokelektomija, opisuje tri različite kirurške tehnike koje se obično izvode ambulantno.I muškarci i dječaci mogu biti kandidati za liječenje.
Svaka vrsta kirurgije ima za cilj obnavljanje normalnog protoka krvi u testisu blokiranjem ili odsijecanjem ovih povećanih vena. Obnavljanjem normalnog krvotoka i okoliš oko testisa postaje povoljniji za stvaranje testosterona i hormona. Kirurške mogućnosti uključuju:
- Mikrohirurška varikocelektomija: otvorena operacija koja se opstrukciji približava rezom u preponama. Protok krvi se preusmjerava kad se abnormalne vene stegnu ili vežu.
- Laparoskopska varikocelektomija: laparoskopski postupak sličan mikrokirurškoj varikocelektomiji koji pristupa opstrukciji kroz jedan ili nekoliko sitnih rezova na trbuhu.
Perkutana embolizacija: Minimalno invazivni postupak u kojem se uska cijev dovodi kroz venu na vratu ili preponama do mjesta testisnih vena unutar trbuha. Koristeći bilo kemikalije ili sitne metalne zavojnice, vene su začepljene tako da se protok krvi može preusmjeriti u normalne vene.
Poznato je da mikrokirurška varikokelektomija kroz subinguinalni rez (donji dio prepona) ima najbolje rezultate i stoga je postupak izbora u liječenju simptomatskih varikokela. Operacije rade urolozi, a perkutanu embolizaciju interventni radiolozi.
3-centimetarski zašiveni podjezični rez nakon otvorene mikrokirurške varikocelektomije. Kirk / Wikimedia CommonKontraindikacije
Postoji nekoliko apsolutnih kontraindikacija za operaciju varikokele, osim onih povezanih s operativnim zahvatom općenito (poput trenutne infekcije, neželjenih reakcija anestezije ili ozbiljne pothranjenosti).
Ne zahtijeva svaka varikokela operaciju. Većina varikokela niskog stupnja neće imati simptome niti uzrokovati probleme s plodnošću ili razinom hormona. Istraživanja pokazuju da popravljanje varikokela višeg stupnja ima više koristi za pacijenta.
Mišljenje odbora iz 2014. godine koje je izdalo Američko društvo za reproduktivnu medicinu savjetuje protiv operacija kod muškaraca s subkliničkom varikokelom niskog stupnja (što znači varikokelu viđenu na ultrazvuku, ali bez otvorenih simptoma) ili onima sa simptomima, ali normalnim brojem sperme. U ovakvim slučajevima nema jasnih dokaza da operacija može poboljšati kvalitetu ili količinu sperme.
Muškarcima s varikokelom koji se odluče potražiti liječenje zbog neplodnosti obično se savjetuje da se podvrgnu varikocelektomiji, a ne embolizaciji, zbog superiornih stopa trudnoće.
Slično tome, muškarcima s ozbiljnom obostranom varikokelom (što znači varikokele u oba testisa) savjetuje se da ne emboliziraju zbog značajno većih stopa neuspjeha.
Potencijalni rizici
Kao i kod svih operacija, operacija varikokele nosi rizik od ozljeda i komplikacija. Najčešći uključuju:
- Hidrokele (nakupljanje tekućine oko testisa)
- Postoperativna infekcija
- Vaskularna perforacija
- Ozljeda crijeva (uglavnom s laparoskopskom varikocelektomijom)
- Ukočenost skrotuma (uzrokovana ozljedom živca)
- Tromboflebitis (stvaranje krvnog ugruška u veni)
- Povratak varikokele
Rizici su znatno manji kod otvorene mikrokirurgije koja cilja vene selektivnije od laparoskopije ili perkutane embolizacije.
Svrha
Varikokela je često stanje koje pogađa 15% do 20% svih muškaraca i 40% muškaraca s neplodnošću. Može uzrokovati bol i dovesti do azoospermije (odsutnost pokretne sperme) i atrofije testisa (skupljanje).
Iako uzrok varikokele nije potpuno jasan, vjeruje se da su veličina ili geometrija vena koje opslužuju testise kod nekih muškaraca jednostavno neadekvatne, vjerojatno od rođenja. Uzrok tome može biti i neuspjeh unutar pampiniformnog pleksusa koji treba spriječiti povratni protok krvi.
Problem varikokele je taj što pampiniformni pleksus funkcionira kao regulator temperature testisa, držeći ih 5 stupnjeva niže od ostatka tijela. Kad se vene začepe ili začepe, povratni protok krvi uzrokuje porast temperature, što smanjuje proizvodnju i broj spermija.
Varikokela ima tendenciju utjecati na lijevi testis više nego na desni zbog smjera protoka krvi kroz skrotum. Bilateralna varikokela je izuzetno rijetka, ali se može dogoditi.
Kronične boli
Nisu sve varikokele potrebne za liječenje. Operacija se može razmotriti ako varikokela uzrokuje kroničnu bol, a konzervativne mjere (kao što su protuupalni lijekovi, potpora skrotuma i ograničenja aktivnosti) ne pružaju olakšanje.
Bol od varikokele obično počinje prije puberteta i rijetko se pojavljuje kao novi simptom kod starijih muškaraca. Bol se obično opisuje kao tupa, pulsirajuća i stalna, a ne oštra ili probadajuća.
Ako je naznačena operacija, liječnik će provesti pretrage kako bi isključio druge moguće uzroke i karakterizirao prirodu boli. Istraga može uključivati:
- Sistematski pregled
- Analiza urina
- Kultura mokraće
- Ultrazvuk skrotuma
- Ultrazvuk abdomena ili CT
Ako se varikokela složena s bolovima u testisima pojavi kod muškaraca koji su bili podvrgnuti vazektomiji ili su liječeni od ingvinalne kile ili su podvrgnuti drugim zahvatima u preponama ili testisu, liječnik se može odlučiti za blokadu spermatozoida (uključujući injekciju anestezije u kabel u kojem se nalazi pampiniformni pleksus). Ako dođe do poboljšanja boli, umjesto mikrokirurške denervacije moždine i varikokelektomije mogu se provoditi umjesto same operacije varikokele kako bi se trajno blokirali signali boli.
Muška neplodnost
Liječenje muške neplodnosti operacijom varikokele i dalje je kontroverzno. Ovisno o kirurškom pristupu, blagodati liječenja ne podudaraju se uvijek s poboljšanjem stope trudnoće.
Zbog ovih ograničenja, ASRM odobrava upotrebu varikokele kirurgije kada su ispunjeni većina ili svi sljedeći uvjeti:
- Par je pokušao i nije uspio zatrudnjeti.
- Varikokela se otkriva fizikalnim pregledom.
- Ženski partner ima normalnu plodnost ili potencijalno izlječivu neplodnost.
- Muški partner ima abnormalne parametre sjemena.
- Vrijeme za začeće nije zabrinjavajuće (kao kod mlađih parova koji možda imaju više vremena za začeće od starijih parova).
Korištenje varikokele kod muškaraca s neopstruktivnom ili subkliničkom varikokelom predmet je razuzdanih rasprava. Iako studije još uvijek nisu pružile dosljedne nalaze, pregled iz 2016Plodnost i sterilnostsugerira da bi to moglo biti korisno za muškarce koji se odluče za in vitro oplodnju (IVF) nakon operacije.
Pedijatrija
Prednosti operacije varikokele kod dječaka nisu toliko jasne kao kod muškaraca. Iako se početak simptoma često otkriva u ranoj adolescenciji, ne postoji jamstvo da preventivni tretman može zaobići buduću neplodnost.
Operacija varikokele može se provoditi kod dječaka sa sljedećom trijadom stanja:
- Kronična bol u testisu
- Abnormalni parametri sjemena
- Progresivan rast veličine testisa (s razlikom većom od 20% između testisa)
Iako će neki kirurzi liječiti vrlo velike varikokele kod dječaka, unatoč nedostatku boli ili abnormalnosti sperme, praksa se općenito obeshrabruje.
Kako se pripremiti
Ako se preporučuje operacija varikokele, sastat ćete se s urologom kvalificiranim za izvođenje varikocelektomije ili interventnim radiologom osposobljenim za perkutanu embolizaciju. Stručnjak će vas provesti kroz postupak i reći vam što trebate učiniti prije i nakon operacije.
Mjesto
Operacija varikokele izvodi se u operacijskoj sali bolnice ili u specijaliziranom kirurškom centru. Kirurški alati razlikuju se ovisno o postupku i preferencijama i iskustvu kirurga. Među njima:
- Mikrohirurška varikocelektomija izvodi se tradicionalnim kirurškim alatima i specijaliziranom mikrokirurškom opremom, uključujući stereoskopski mikroskop (razlučivost 20X) ili robotsku platformu Da-Vinci i mikrovaskularne instrumente.
- Laparoskopska kirurgija izvodi se uskom kirurškom opremom i fiberoptičkim opsegom koji se naziva laparoskop.
- Perkutana embolizacija vođeni je postupak koji uključuje endovenski kateter i rendgenske slike uživo gledane na video monitoru.
Što odjenuti
Morat ćete se presvući u bolničku haljinu za operaciju varikokele, pa obucite nešto udobno iz čega ćete lako izaći i vratiti se u njega. Ostavite nakit i druge dragocjenosti kod kuće.
Također biste trebali biti spremni ukloniti naočale, proteze, slušne aparate, ušivače i piercinge na usnama ili jeziku prije operacije, posebno kada ste u općoj anesteziji.
Hrana i piće
Ako se podvrgavate općoj anesteziji, regionalnoj anesteziji ili obliku intravenske sedacije koji je poznat kao praćena skrb o anesteziji (MAC), trebat će vam vrijeme posta kako biste izbjegli plućnu aspiraciju i gušenje.
Liječnici će vam obično savjetovati da prestanete jesti u ponoć navečer prije zahvata. Ujutro uz gutljaj vode možete uzimati sve lijekove koje liječnik odobrava. U roku od četiri sata nakon operacije ništa se ne smije uzimati na usta, uključujući žvakaće komade ili ledene komade.
Post se možda neće trebati ako se koristi samo lokalna anestezija. Unatoč tome, dvaput provjerite s kirurgom jer se MAC često koristi s lokalnom anestezijom kako bi se izazvao "sumračni san". U takvim je slučajevima potreban post.
Lijekovi
Određeni se lijekovi obično zaustavljaju prije bilo kojeg kirurškog postupka. To uključuje lijekove koji potiču krvarenje, otežavaju zgrušavanje krvi ili ometaju zacjeljivanje. Najčešći od njih uključuju:
- Antikoagulanti: Razrjeđivači krvi poput Coumadin (varfarin) i lijekovi protiv trombocita poput Plavixa (klopidogrel) obično se zaustavljaju 48 sati prije operacije.
- Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID): Lijekovi protiv bolova bez recepta poput Advila (ibuprofen), Aleve (naproksen), aspirina i Celebrexa (celekoksib) obično se zaustavljaju četiri dana prije operacije.
- Lijekovi protiv dijabetesa: Određeni lijekovi protiv dijabetesa poput Glucophage (metformin) i inzulina također će možda trebati biti zaustavljeni na dan operacije.
Da biste izbjegli komplikacije, savjetujte svog liječnika o bilo kojim lijekovima koje uzimate, bilo da se izdaju na recept, bez recepta, nutritivni, biljni ili rekreativni.
Što donijeti
Na dan operacije morat ćete ponijeti vozačku dozvolu, osobnu iskaznicu ili druge oblike državne iskaznice s fotografijom. Također ponesite karticu osiguranja i odobreni oblik plaćanja ako se unaprijed traže troškovi suosiguranja ili plaćanja.
Trebat će vam i prijatelj ili član obitelji da vas odveze kući. Čak i ako se postupak izvodi u lokalnoj anesteziji, prvih jedan ili dva dana morate izbjegavati nepotrebne pokrete.
Većina kirurga savjetovat će da tijekom prvih 24 sata ne voze ili ne upravljaju teškim strojevima. To je dvostruko točno ako ste bili podvrgnuti intravenskoj sedaciji ili općoj anesteziji.
Što očekivati na dan kirurgije
Pokušajte doći najmanje 30 minuta prije zakazanog sastanka kako biste imali dovoljno vremena za prijavu, popunjavanje potrebnih obrazaca i rješavanje problema sa osiguranjem.
Prije operacije
Nakon što se prijavite, član kirurškog tima odvest će vas u predoperacijsku sobu i pružiti bolničku haljinu za presvlačenje. Preoperativni preparati mogu se razlikovati, ali obično uključuju:
- Vitalni znakovi: uključujući krvni tlak, temperaturu i otkucaje srca
- Krvni testovi: Uključujući sveobuhvatni metabolički panel (CMP) i plinove arterijske krvi (ABG)
- Elektrokardiogram (EKG): Uključivanje postavljanja sondi na prsa za praćenje otkucaja srca i električne aktivnosti tijekom operacije
- Pulsna oksimetrija: Uključivanje postavljanja sonde na prst za praćenje razine kisika u krvi
- Intravenska linija (IV): Uključivanje uvođenja cijevi u venu na ruci radi isporuke anestezije, sedacije, lijekova i tekućina
Područje tretmana također će se obrijati i oprati antimikrobnim sredstvom za čišćenje prije operacije.
Ako se koristi opća anestezija, regionalna anestezija ili MAC, prethodno ćete se sastati s anesteziologom kako biste pregledali svoje medicinske podatke, uključujući sve alergije na lijekove ili nuspojave na anesteziju koje ste možda imali u prošlosti.
Tijekom kirurgije
Jednom kad se pripremite za operativni zahvat, dovezite se kolima u operacijsku salu i smjestite u ležeći položaj (okrenut prema gore) na operacijskom stolu.
Izbor anestezije može se razlikovati ovisno o postupku. Mikroskopska ili laparoskopska kirurgija može uključivati opću anesteziju ili regionalni blok (poput spinalne anestezije). Perkutana embolizacija obično se izvodi u lokalnoj anesteziji sa ili bez MAC-a.
Izbor operacije također se razlikuje ovisno o ciljevima liječenja. Među njima:
- Mikroskopska varikokelektomija smatra se liječenjem izbora kod muške neplodnosti.
- Laparoskopska varikocelektomija prikladnija je za adolescente, ali se također može koristiti za liječenje varikokele boli ili neplodnosti kod muškaraca.
- Perkutana embolizacija rjeđe se koristi za liječenje neplodnosti, ali može biti idealna za muškarce koji boluju od varikokele koji ili ne podnose anesteziju ili žele izbjeći invazivnije postupke.
Iako su ciljevi različitih postupaka slični - preusmjeriti protok krvi kako bi se smanjilo oticanje vena - sredstva su vrlo različita.
Mikroskopska varikocelektomija
Mikroskopskom varikocelektomijom urolog će pristupiti pampiniformnom pleksusu kroz rez od 3 do 5 centimetara preko ingvinalnog kanala u kojem je smještena sjemenska vrpca. Kabel je podignut i otvoren da bi se otkrile spermatične vene.
Koristeći mikroskop i specijalizirane kirurške alate, urolog će primijeniti male stezaljke ili šavove za podvezivanje (zatvaranje) posude. Jednom kada protok krvi bude dovoljno preusmjeren, kirurg će zatvoriti i zašiti ranu.
Laparoskopska varikocelektomija
Za laparoskopsku varikocelektomiju, na donjem dijelu trbuha izrađuju se tri ureza "ključanice" između 1 i 1,5 centimetra - jedan za smještaj laparoskopa, a drugi za postavljanje klešta, uvlačnika i druge kirurške opreme.
Prije podvezivanja, trbuh je malo napuhan ugljičnim dioksidom kako bi se osigurao bolji pristup ingvinalnom kanalu. Nakon što se abnormalne vene izlože i podvežu (opet stezaljkama ili šavovima), rana se prošije i ojača ljepilom za tkivo ili malim ljepljivim trakama.
Perkutana embolizacija
Prije uvođenja katetera (bilo kroz vratnu venu vrata ili femoralnu venu noge), u krvotok se ubrizgava kontrastna boja kako bi se pomoglo vizualizirati postupak rendgenskom tehnikom u stvarnom vremenu poznatom kao fluoroskopija.
Koristeći video vodstvo, kateter se dovodi na mjesto liječenja. No, umjesto vezanja žila, vene su ili sklerozirane (ožiljke) kemijskim sredstvom ili začepljene (začepljene) sitnim metalnim zavojnicama. Jednom kada se protok krvi preusmjeri, kateter se ukloni i maleni rez zalijepi ljepljivim trakama.
Nakon operacije
Nakon operacije vozite se do sobe za oporavak dok se potpuno ne probudite i dok se vaši vitalni znakovi ne vrate u normalu. Mrzovoljnost, umor i mučnina nisu rijetkost. Mogu biti i bolovi u mjestu rezanja i oko njega.
Obavijestite medicinsku sestru ako je bilo koji od ovih simptoma ozbiljan. Ako je potrebno, mogu se propisati sredstva protiv bolova koja nisu NSAID poput Tylenola (acetaminophen) ili lijekova protiv mučnine poput Zofrana (ondansetron).
Nakon što ste dovoljno stabilni za hodanje, možete se presvući i odjenuti. Bit će pružene upute za njegu rana.
Oporavak
Oporavak od operacije varikokele može trajati od jednog do dva dana za perkutanu embolizaciju, dva do četiri tjedna za laparoskopsku operaciju i tri do šest tjedana za otvorenu operaciju.
Unatoč tome, većina ljudi može se vratiti na posao u roku od nekoliko dana. Ako vaš posao uključuje dizanje teškog tereta, liječnik vam može savjetovati da pričekate duže.
Iscjeljivanje
Kad se vraćate kući s operacije, ležite koliko god možete prva 24 sata. Osim Tylenola, lokalne bolove i otekline možete liječiti hladnim oblogom. Modrice su također česte.
Izbjegavajte vlaženje rane i redovito mijenjajte obloge prema uputama liječnika. Kada se tuširate, pokušajte ne natapati ranu i ne tapkati (a ne trljati) kožu mekim ručnikom. Kada mijenjate oblog, provjerite ima li znakova infekcije i odmah se javite liječniku ako se pojave simptomi.
Kada nazvati svog liječnika
Nazovite svog liječnika ako se dogodi nešto od sljedećeg nakon operacije varikokele:
- Visoka temperatura (preko 100,4 F) sa zimicom
- Povećana bol, oteklina, crvenilo, vrućina ili krvarenje iz reza
- Mliječni ili smrdljivi iscjedak iz rane
- Rana se počinje ponovno otvarati
- Crveni tragovi izviru iz mjesta reza
Suočavanje s oporavkom
Važno je izbjegavati dizanje bilo čega težeg od 10 kilograma tijekom prvog tjedna. Naporne tjelesne aktivnosti (uključujući biciklizam ili trčanje) također treba izbjegavati otprilike tri tjedna ili dok vam liječnici ne daju pravo. Prekomjernim naprezanjem možete pomaknuti zavojnice ili stezaljke i pospješiti stvaranje ugrušaka i tromboflebitisa.
Uz to, savjetuje se redovito hodanje kako bi se poboljšala cirkulacija krvi i izbjegao zatvor. Počnite polako, povećavajući brzinu i trajanje postupno kako započinjete zarastati.
Većina muškaraca može se vratiti normalnoj spolnoj aktivnosti jedan do dva tjedna nakon perkutane embolizacije i između četiri i šest tjedana nakon varikokelektomije. Obavezno se pobrinite za liječnika prije nego što se upustite u seksualne aktivnosti. Prerani spolni odnosi mogu dovesti do puknuća žila, recidiva varikokele i drugih komplikacija.
Studije sugeriraju da će se od 6% do 20% muškaraca koji se podvrgavaju operaciji varikokele ponoviti i zahtijevati dodatni tretman. Razlozi za ponavljanje bolesti često nisu poznati.
Nadzorna njega
Vaš će liječnik zakazati jedan ili više pregleda kako bi vidio koliko dobro liječite i provjeriti ima li postoperativnih problema. Mogu biti uključeni dodatni ultrazvuci i fizikalni pregledi.
Ako je cilj operacije bio vratiti plodnost, liječnik će pričekati tri do šest mjeseci prije nego što izvrši analizu sperme. To je zato što spermatogeneza (razvoj novih stanica sperme) traje otprilike 72 dana, a bilo koje ranije testiranje može dovesti do lažnih rezultata.
Riječ iz vrlo dobrog
Operacija varikokele obično se smatra sigurnom kod muškaraca i dječaka, nudeći visoku razinu ublažavanja boli s relativno malo nuspojava.
Kada se primjereno koristi kod muškaraca s neplodnošću, operacija varikokele može utrostručiti vjerojatnost začeća s 13,9% na 32,9%. Čak i ako broj sperme nije u potpunosti obnovljen, varikokelektomija može uvelike poboljšati učinkovitost IVF-a i drugih oblika potpomognute plodnosti.
