Medicaid zajednički financiraju savezna i državna vlada kako bi pružili pomoć pojedincima i obiteljima s niskim primanjima koji nemaju zdravstveno osiguranje i kojima bi zdravstvena zaštita inače predstavljala značajan financijski teret. Medicaidom upravlja svaka pojedinačna država, a pravila prihvatljivosti razlikuju se od države do države.
Odricanje od Medicaida omogućuje državama da testiraju i razviju načine na koje pružaju vlastite programe koje financira Medicaid i koji se razlikuju od standardnog saveznog programa. Ovi programi mogu imati jedinstvene uvjete za ispunjavanje uvjeta ili programi mogu funkcionirati poput organizacija kojima se upravlja. Na primjer, programi Medicaid mogu biti dizajnirani za određene populacije kojima je potrebna, poput starijih osoba ili trudnica.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesU Sjedinjenim Državama Medicaid je najveća financirana socijalna služba za medicinske i zdravstvene potrebe stanovništva s niskim primanjima. Iako sve države trenutno prihvaćaju neka sredstva Medicaida i imaju vlastite programe Medicaid-a, ti se programi razlikuju. Osim što se mogu prijaviti za odricanje od Medicaida, države se mogu i "odjaviti" od prihvaćanja novih sredstava i zahtjeva Medicaida.
Odricanja se mogu primijeniti i na Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP), koji osigurava savezna sredstva kako bi se podudarala državna sredstva koja se koriste za pokrivanje neosigurane djece u obiteljima koje imaju prihode koji su prilično niski, ali nedovoljno niski za ostvarivanje prava na Medicaid (prihvatljivost CHIP-a znatno varira od jedna država u drugu, ali se odnosi na kućanstva s prihodom od najmanje 200% razine siromaštva u gotovo svakoj državi; u New Yorku djeca imaju pravo na CHIP s prihodima kućanstva do 400% razine siromaštva).
Odricanja od Medicaida
Odricanja od Medicaida mogu se razlikovati pod raznim imenima. Ta imena uključuju 1115 odricanja (odobrena člankom 1115. Zakona o socijalnom osiguranju), 1915. odricanja (odobrena člankom 1915. Zakona o socijalnom osiguranju), usluge odricanja, programi odricanja, odricanja od usluga za dom i zajednicu (HCBS), kao i imena jedinstvena za određene države.
Postoji nekoliko vrsta odricanja od Medicaida, iako potpadaju pod nadležnost odjeljaka 1115. i 1915. Zakona o socijalnom osiguranju:
- Odjeljci 1115 odricanja dopuštaju istraživačke i demonstracijske projekte namijenjene privremenom testiranju proširenih mogućnosti ili mogućnosti pokrivanja, kao i metode financiranja i isporuke Medicaida. Odjeljci 1115 odricanja u osnovi dopuštaju "pilot" ili "demonstracijske" programe za koje se očekuje da će poboljšati ili promovirati pokrivenost i učinkovitost. Proširenjem Medicaida prema Zakonu o pristupačnoj njezi, 1115 odricanja postalo je sve popularnije jer države traže jedinstvene načine za provedbu proširenja Medicaida i koriste dodatna savezna sredstva koja su pristizala u države kako bi proširila pristup pokrivenosti. Zaklada obitelji Kaiser prati odobrenja i čeka 1115 odricanja i njihove svrhe od strane države; ove su informacije javno dostupne na mreži. Da bi se odobrilo, prijedlog za odricanje iz članka 1115. mora biti proračunski neutralan za saveznu vladu (tj. savezna vlada ne može potrošiti više odricanja nego što bi potrošila bez njega) ). Zaklada obitelji Kaiser prati odobrenja i čeka 1115 odricanja i njihove svrhe od strane države; ove su informacije javno dostupne na mreži. Od 2018. godine Trump administracija odobrila je Medicaid radne uvjete za nekoliko država putem postupka odricanja od 1115. Iako mnoge države imaju odobrenje, neke su države još uvijek u zakonskom postupku za žalbu na ovaj zahtjev.Prije 2018. radne zahtjeve za Medicaid predlagale su razne države, ali savezna vlada nije ih odobrila.
- Odricanja iz članka 1915. (b) omogućavaju državama da razviju planove njege kojima upravlja Medicaid. Državne agencije Medicaid mogu sklopiti ugovore s upravljanim organizacijama za njegu (MCO) kako bi pomogle u upravljanju kvalitetom, korištenjem i troškovima, istovremeno radeći na poboljšanju izvedbe plana i ishoda za pacijente. MKO pružaju zdravstvene usluge korisnicima Medicaida i primaju platu za te usluge iz državnog fonda Medicaid. Od 2017. godine 69% svih korisnika Medicaida širom zemlje bilo je upisano u MCO.
- Odjeljak 1915. (c) Odricanja od usluga zasnovanih na kućama i zajednicama (HCBS) omogućavaju korisnicima da primaju dugoročne beneficije zdravstvene zaštite kod kuće ili u okruženju izvan ustanove, poput staračkih domova. Indijanska plemena mogu sklopiti ugovore sa državama da izvršavaju odricanja iz 1915. (c) putem indijskih zdravstvenih službi. U okviru HCBS-a države također mogu predložiti odricanja od 1915. (i), 1915. (j) i 1915 (k), sve koji pružaju dodatnu fleksibilnost u pružanju HCBS-a stanovnicima koji ispunjavaju uvjete.
- Kombinirana ili istodobna odricanja iz Odjeljka 1915. (b) i 1915. (c) omogućuju državi pružanje usluga identificiranih u Odjeljku 1915. (c) ugovaranjem s organizacijama kojima se upravlja skrb definiranim u Odjeljku 1915. (b). Ugovorene upravljane organizacije za njegu pružaju usluge zdravstvene zaštite u kući i u zajednici.
Pravila i postupak odobravanja odricanja
Svaka vrsta odricanja od Medicaida ima različita pravila koja se na nju primjenjuju. Prijedlozi za odricanje od države ocjenjuju se i odobravaju / čekaju (ili odbijaju) od slučaja do slučaja. Odricanja iz članka 1115. odobravaju se u početku do pet godina, s trogodišnjim obnavljanjem. Odricanja iz članka 1915. odobrila su se na dvogodišnja razdoblja, ali u nekim okolnostima mogu se odobriti i na pet godina.
Što je institucionalna skrb i usluge u kući i zajednici?
Za osobe kojima je potrebna dugotrajna skrb, poput starijih osoba, Medicaid pomaže u plaćanju te njege u institucijama, poput staračkih domova. Međutim, to možda nije uvijek moguće ili korisno za korisnika. Medicaidov odjeljak iz 1915. (c) Odricanja od usluga za dom i zajednice pružaju usluge onima koji ne žive u staračkim domovima. Korisnici mogu umjesto toga prebivati u svojim domovima ili mogu živjeti s članovima obitelji ili drugim skrbnicima ili u posebnim rezidencije i zajednice koje su živjele ili stanovale uz pomoć svojih domova ili domova za starije osobe.
Medicaid "Isključivanje"
Osim odricanja od stvaranja jedinstvenih programa Medicaid, države se mogu odlučiti i za "odbijanje" određenih sredstava Medicaida, ali i dalje zadržati prethodno uspostavljeno financiranje.
Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) osigurava financiranje proširenja Medicaida za obitelji s niskim prihodima, a zakonodavci su namjeravali prihvatiti to financiranje obveznim, a države nisu mogle zadržati svoje postojeće savezno financiranje Medicaida ako ne prihvate proširenje Medicaida financiranje. No Vrhovni je sud presudio 2012. godine da države ne mogu biti obvezne prihvatiti novo financiranje (i zauzvrat, pokriti državni dio troškova širenja Medicaida). Ova presuda također znači da države neće izgubiti postojeće financiranje Medicaida ako odbije financiranje proširenja Medicaida.
Kao rezultat, postoji 14 država koje nisu proširile Medicaid, ali koje i dalje dobivaju svoja federalna sredstva Medicaid-a prije ACA-e. Te države za to nisu morale koristiti odricanje; oni jednostavno nisu promijenili svoje smjernice za ispunjavanje uvjeta za Medicaid i nisu prihvatili savezno financiranje koje bi dobili ako bi proširili Medicaid.
Nekoliko je država, međutim, odlučilo iskoristiti 1115 odricanja kako bi proširilo svoje programe Medicaid na način koji se donekle razlikuje od smjernica za proširenje navedenih u ACA. Na primjer, Arkansas koristi sredstva za proširenje Medicaida za kupnju privatnih planova u državnoj burzi zdravstvenog osiguranja za populaciju širenja Medicaida, a država je dobila odricanje od 1115 da to dopusti. Mjesečne premije za neke upisane u Medicaid proširenje je još jedna odredba koju nekoliko država navodi su primijenili manje od 1115 odricanja.
