Zdravstveno osiguranje s fiksnom odštetom vrsta je police koja osiguranoj osobi plaća utvrđeni iznos novca na temelju medicinske usluge koju ta osoba prima, bez obzira na stvarni trošak njege. Plan može platiti fiksni iznos na temelju određene vrste pružene usluge ili fiksni iznos na temelju vremenskog razdoblja tijekom kojeg se pruža skrb; neki planovi fiksne naknade koriste oba pristupa, ovisno o okolnostima.
FG Trade / Getty ImagesPlanovi fiksne odštete mogu uključivati mreže davatelja - to znači da osiguranici plaćaju manje ako koriste davatelja usluga u mreži. Međutim, stvarni novčani iznos koji plaća plan osiguranja jednak je bez obzira na to kojeg pružatelja medicinske skrbi osiguranik koristi.
Planovi fiksne odštete nisu toliko česti u Sjedinjenim Državama kao nekada. Ti su planovi propali, jer su se povećali troškovi zdravstvene zaštite, a osiguravatelji su se usredotočili na upravljanje troškovima pomoću mrežnih aranžmana koje su stvorili s pružateljima medicinskih usluga.
Planovi fiksne odštete sada se općenito prodaju kao dodatni pokrivač za ljude koji imaju sveobuhvatno zdravstveno osiguranje, ali s prilično visokim troškovima iz džepa.
Neki se ljudi odluče pouzdati samo u pokrivenost fiksnom odštetom. To u početku štedi novac jer su ukupne premije niže. Međutim, to može rezultirati vrlo značajnim troškovima iz džepa ako pacijent naiđe na ozbiljnu medicinsku potrebu.
Uvjeti korištenja
Prema definiciji, planovi fiksne odštete ne ograničavaju troškove pacijenta iz džepa, budući da je iznos koji će osiguranje platiti unaprijed određen (na temelju uvjeta police) i temelji se na čimbenicima kao što je broj dana kada je osoba trajala. je hospitaliziran, broj posjeta liječniku, broj operacija i još mnogo toga. Ukupni račun ne uzima se u obzir kod plana fiksne odštete.
Stoga planovi fiksne odštete nisu u skladu sa Zakonom o pristupačnoj skrbi (ACA), jer ACA zahtijeva da svi sukladni zdravstveni planovi pokrivaju troškove iz džepa zbog bitnih zdravstvenih dobrobiti. 2021. godine, najveći iznos iz džepa Ograničenje koje plan koji je u skladu s ACA-om može iznositi 8 550 USD za pojedinca i 17 100 USD za obitelj, ali to je samo dio razloga zbog kojeg planovi fiksne odštete nisu u skladu s ACA-om.
Planovi fiksne odštete ne moraju pokrivati sve bitne zdravstvene beneficije, koriste se medicinskim jamstvom i nije im zajamčeno, a mogu ograničiti ukupan iznos koji će platiti godišnjim ili doživotnim naknadama - zapravo ograničavanjem ukupnih naknada sastavni je dio dizajna plana fiksne odštete.
Uredba ACA
Istina je u većini slučajeva da su svi novi planovi prodani s datumom siječnja 2014. ili kasnije moraju biti u skladu s ACA-om. Međutim, propisi ACA-e ne primjenjuju se na planove koji se smatraju "izuzetim pogodnostima". Neki se propisi ACA također ne primjenjuju na planove za djedove ili djedice - ali ti se planovi više ne mogu prodati novim kupcima, dok to mogu planovi s fiksnom odštetom.
Izuzete pogodnosti su planovi koji su posebno izuzeti od propisa ACA-e. To su uglavnom planovi koji nisu dizajnirani da posluže kao samostalno pokriće. Uključuju stvari poput stomatološkog i vidnog osiguranja (premda dječje zubno pokriće podliježe ACA propisima), planove za kritične bolesti, dodatke za nezgode, kratkoročne zdravstvene planove i planove fiksne odštete.
Odjel za zdravstvo i socijalnu skrb 2014. godine donio je propise kojima se zabranjuje prodaja planova fiksne odštete ljudima koji nisu imali drugo pokriće, pružajući minimalno bitno pokriće. Odjel je također postavio zahtjev da se planovi prodaju sa naljepnica upozorenja kojom se podnositelji zahtjeva obavještavaju da se plan ne bi trebao smatrati primjerenom zamjenom za glavno zdravstveno zdravstveno osiguranje. No kasnija tužba rezultirala je ukidanjem zabrane prodaje planova s fiksnom odštetom ljudima bez drugog pokrića.
Iako planovi s fiksnom odštetom i dalje moraju sadržavati otkriće uz napomenu da osiguranje nije prikladno da služi kao jedino zdravstveno osiguranje osobe, osiguravateljima nije zabranjeno prodati osiguranje s fiksnom odštetom osobi koja nema drugo zdravstveno osiguranje.
Potrošači bi, međutim, trebali biti posebno oprezni prema ovom pristupu. Stvarni medicinski troškovi mogu biti prekomjerni u usporedbi s iznosima koje će platiti plan fiksne odštete, ostavljajući pacijenta odgovornim za ogromne troškove iz džepa.
Minimalno bitno pokriće
Budući da se planovi s fiksnom odštetom smatraju izuzećima, oni se ne smatraju minimalnim osnovnim pokrićem. Da bi bilo jasno, planovi ne moraju biti u potpunosti usklađeni s ACA-om da bi se osiguralo minimalno bitno pokriće - planovi za unuke i djedove nisu u potpunosti u skladu s ACA-om, ali ipak se smatraju minimalnim bitnim pokrićem. Izuzev pogodnosti, međutim , nikada se ne smatraju minimalnim bitnim pokrićem.
Od 2014. do kraja 2018. godine, osobe bez minimalnog bitnog pokrića podlijegale su kaznenoj sankciji ACA-e, osim ako se nisu kvalificirale za izuzeće. Ljudi koji su se oslanjali na samo plan fiksne odštete (bez druge politike koja se smatrala minimalnim osnovnim pokrićem) mogli su otkriti da IRS-u duguju novčanu kaznu.
Međutim, pojedinačna mandatna kazna više se ne primjenjuje, jer ju je Kongres eliminirao od 2019. Ljudi koji nisu osigurani u 2019. godini ili nakon nje - ili koji su pokriveni samo izuzetkom pogodnošću koja ne osigurava minimalno bitno pokriće - više se ne kažnjavaju, osim ako nisu u državi koja ima svoj individualni mandat.
Pokrivanje vaših medicinskih računa
Na tržištu postoje razni planovi s fiksnom odštetom, a njihove se koristi drastično razlikuju u tome koliko pokrivaju. Najveća zabrinutost kod planova fiksne odštete jest što oni ne pokrivaju troškove iz džepa, a iznos koji plaća temelji se na rasporedu njihovih naknada, a ne na stvarnim troškovima njege koju pacijent prima.
Uobičajeno je vidjeti planove fiksne odštete koji će platiti između 1000 i 5000 američkih dolara dnevno za stacionarnu hospitalizaciju, nekoliko stotina dolara za hitnu pomoć, do nekoliko tisuća dolara za operativni zahvat i možda 100 dolara po posjetu liječniku dok je pacijent hospitaliziran. Zvuče kao pristojan iznos dok ne shvatite koliko visoki računi mogu dobiti bolnice, bez obzira koliko kratak bio posjet.
Na primjer, recimo da osoba ima vrhunski plan fiksne odštete, s pogodnošću hospitalizacije od 5000 USD na dan i naknadom za operaciju od 10 000 USD. Ako loše slomljena noga rezultira kratkim boravkom u bolnici i operacijom i ukupnim medicinskim računom od 70 000 američkih dolara, iznos koji će platiti plan fiksne odštete nije velik u usporedbi. Dio problema je i taj što ljudi često nisu svjesni koliko su visoki medicinski računi kad nisu pokriveni osiguranjem koje pokriva pacijentove troškove iz džepa.
Dopunska pokrivenost
Oslanjanje na vlastiti plan fiksne odštete može biti recept za financijsku katastrofu zbog razlike između iznosa koji bolnica naplaćuje i iznosa koji plan plaća. Međutim, planovi fiksne naknade mogu poslužiti kao izvrstan dodatak glavnom medicinskom planu s prilično visokim troškovima iz džepa.
Ako imate glavni medicinski plan koji je u skladu s ACA-om, vaši troškovi iz džepa za njegu u mreži mogu doseći čak 8 550 USD u 2021. godini (a troškovi iz džepa mogu biti veći za planove bake i djedice). To je sigurno bolje nego platiti 70.000 USD za slomljenu kost, ali to je i iznos koji većina Amerikanaca nema na raspolaganju za plaćanje računa u bolnici.
Fiksni plan odštete može pomoći u pokrivanju dijela ili svih troškova iz vlastite džepa, ovisno o tome što je uopće pokrenulo medicinsku tvrdnju.
Pacijent koji provede nekoliko dana u bolnici mogao bi otkriti da im ga plan fiksne odštete plaća dovoljno da pokrije svoj puni trošak iz džepa. S druge strane, pacijent koji završi na hitnoj i možda jednu noć provede u bolnici iz svog fiksnog plana odštete može dobiti samo dovoljno da pokrije mali dio troškova iz vlastitog džepa, ovisno o uvjetima pokrivenost.
Riječ iz vrlo dobrog
Najvažnija stvar koju trebate razumjeti u vezi s planovima fiksne odštete jest da iako oni mogu biti vrlo korisni za nadoknađivanje troškova iz džepa i za pokrivanje raznih troškova dok ste bolesni, oni nisu stvarni planovi zdravstvenog osiguranja. Oslanjanje na plan fiksne odštete kao jedini izvor pokrića se ne preporučuje, jer biste i dalje mogli na kraju biti dužni desetke ili čak stotine tisuća dolara za svoju medicinsku njegu ako imate ozbiljnu bolest ili ozljedu i nemate većih medicinskih pokrivenost.
Što je točno dopunsko zdravstveno osiguranje?
