HOĆE LI ZDRAVSTVENO OSIGURANJE PLATITI IZBORNU KIRURGIJU?

Zašto pitanje o izbornoj kirurgiji zbunjuje ljude

Ljudi misle da zdravstveno osiguranje neće platiti izbornu operaciju jer brkaju pojam "izborni" s izrazom "koji nije medicinski potreban". Nisu ista stvar.

Izborna kirurgija je kirurški postupak koji možete odabrati (izabrati) imati ili odabrati ne imati. Neke izborne operacije su medicinski potrebne; neki nisu.

Svaki zdravstveni plan, uključujući Medicare i Medicaid, imat će malo drugačiju definiciju medicinski neophodnih. Međutim, općenito, medicinski neophodan kirurški postupak:

Liječi ili dijagnosticira bolest, ozljedu, deformaciju, bolest ili značajne simptome poput jake boli.

Možda će vaše tijelo trebati funkcionirati onako kako bi trebalo funkcionirati ili što bliže tome.

Kao što smo vidjeli tijekom pandemije COVID-19, izborne operacije mogu se odgoditi. To je ono što razlikuje izborni postupak od hitnog postupka. I jedno i drugo može biti medicinski neophodno i pokriveno zdravstvenim osiguranjem, ali odgađanje ili izbjegavanje izbornog postupka općenito je opcija - ponekad zato što vi ili vaš liječnik smatrate da je to najbolji izbor, ili ponekad zato što pandemija prisiljava bolnice i kirurške centre da odgode izborne postupke u radi zaštite javnog zdravlja.

Primjeri izborne kirurgije i medicinski potrebne kirurgije

Izborni i medicinski potrebni: Imate ozbiljan artritis koljena. Isprobali ste tretmane poput injekcija zglobova, nesteroidnih protuupalnih lijekova, pa čak i izgubili nešto kilograma. Imate poteškoća uspinjati se i spuštati se stepenicama prednjeg trijema. Vaš ortopedski kirurg kaže da trebate zamjenu koljena. Zakazali ste operaciju za sljedeći rujan jer vam unuci dolaze u posjet preko ljeta i ne želite se oporavljati tijekom njihova posjeta.
Operacija je medicinski neophodna jer vam je potrebna kako bi vaše koljeno funkcioniralo što je moguće bliže načinu na koji treba funkcionirati. Operacija je izborna jer možete odlučiti da je odgodite do rujna, a želite je imati sljedeći tjedan ili odlučite se toga potpuno odreći i samo se motajte okolo i boli vas. Većina zdravstvenih planova pokrivala bi ovu operaciju.
Neizborno i medicinski potrebno: Pucali ste vam u vrat u lovačkoj nesreći. Gubite veliku količinu krvi i imate problema s održavanjem dišnih putova. Helikopterom ste prebačeni u traumatološki centar gdje ste brzo odvedeni na operaciju.
Ova hitna operacija nije bila izborna. Da ste se odlučili odreći operacije, umrli biste - brzo. Operacija se nije mogla odgoditi. U stvari, imali ste sreće što ste čak živi stigli do operacijske dvorane. Operacija je bila medicinski potrebna za kontrolu krvarenja, zaštitu dišnih putova i saniranje štete prouzrokovane prostrelnom ranom.
Izborni, ali ne i medicinski potrebni: Vidite znakove starenja i ne osjećate se dobro zbog svog izgleda. Isprobali ste botox i dermalne filere, ali osjećate se kao da biste mogli izgledati bolje. Plastični kirurg sugerira da je potpuni lifting lica jedini postupak koji će vjerojatno proizvesti željeni efekt. Zakažete za sljedeći mjesec.
Lifting lica nije medicinski potreban, jer vaše lice funkcionira sasvim u redu. Možete pravilno zatvoriti i otvoriti kapke, unijeti hranu u usta i zadržati je tamo, te disati sasvim u redu. Lifting lica je izborni jer ga možete odabrati ili ne. I većina zdravstvenih planova bi odbila ovu operaciju, jer ona nije medicinski potrebna. Vjerojatno ćete to morati platiti sami.

Većina zdravstvenih planova obuhvaćat će izbornu operaciju koja je medicinski potrebna sve dok se pridržavate medicinskih pravila zdravstvenog upravljanja. Ako vaš zdravstveni plan zahtijeva prethodno odobrenje, nabavite ga. Ako vaš zdravstveni plan zahtijeva upotrebu mrežnog davatelja usluga i / ili uputnicu od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite, učinite to. Ako se vaš zdravstveni plan ne slaže s tim da je vaša operacija medicinski potrebna, malo je vjerojatno da ćete je platiti.

Čak i kada zdravstveni plan pokriva izbornu operaciju, rijetko plaća 100% troškova. Izborni kirurški zahvat podliježe aranžmanima za podjelu troškova zdravstvenog plana, tako da ćete možda morati platiti franšizu ili suosiguranje. No sve dok je postupak pokriven i ako koristite mrežu davatelja usluga u mreži vašeg plana, vaše će se osobne naknade ograničiti na iznos koji je vaš zdravstveni plan postavio kao godišnju granicu iz džepa (imajte na umu da ako vaš troškovi nastaju na kraju jedne godine, a početkom sljedeće godine - s operacijom pred kraj prosinca i naknadnom terapijom u siječnju - vaši će se tereti ponovno početi nakupljati u siječnju , pod pretpostavkom da vaša planirana godina slijedi kalendarsku godinu, međutim, izvorni Medicare razlikuje se, međutim, s vlastitim troškovima koji se temelje na razdobljima davanja umjesto kalendarske godine).

Zdravstveni planovi ponekad pokrivaju izborne operacije koje nisu medicinski potrebne

Ponekad zdravstveni plan može obuhvaćati izbornu operaciju iako to medicinski nije tehnički potrebno. Na primjer, dugogodišnji savezni zakon zahtijeva da većina privatnih planova zdravstvenog osiguranja pokriva rekonstrukciju dojke ili operaciju implantacije dojke nakon mastektomije zbog raka dojke. Svi nenastavljeni zdravstveni planovi (s iznimkama dopuštenim zbog moralnih ili vjerskih uvjerenja poslodavaca) obuhvaćaju operaciju sterilizacije za žene (podvezivanje jajovoda), kao što je potrebno prema odredbama propisa koji su razvijeni za provedbu Zakona o pristupačnoj skrbi. Neki zdravstveni planovi obuhvaćaju vazektomije, iako to nisu obvezni prema saveznim pravilima (neke države zahtijevaju regulirani planovi za pokrivanje vazektomija).

Ponekad možda mislite da je postupak medicinski neophodan, ali preglednik medicinske potrebe vašeg zdravstvenog osiguranja ne slaže se. U tim slučajevima imate pravo žalbe na tu odluku (prema ACA-u, nepodučeni planovi moraju imati na raspolaganju interni i eksterni žalbeni postupak članovima).