Nadali biste se da će vam biti dovoljno bolesno da ostanete u bolnici preko noći biti dovoljno da Medicare plati pošteno. Međutim, ono što je pošteno u vašim očima i u očima Medicarea može biti vrlo različito.
S obzirom da se očekuje da će Medicare ostati bez sredstava do 2030. godine, ranije ako GOP uspije donijeti predloženi zakon o poreznom pregledu, program ima za cilj smanjiti troškove gdje god može. To čini nadoknađujući vam određene troškove. Sljedeća su pravila važna da biste ih razumjeli, pogotovo jer se više temelje na događajima nego na vašem zdravlju.
Ariel Skelley / DigitalVision / Getty ImagesPravilo dvije ponoći
Prije Pravila dvije ponoći, boravci u bolnici temeljili su se na medicinskim potrebama. Jednostavno rečeno, ako ste imali ozbiljno zdravstveno stanje, primljeni ste kao stacionar jer je bolnica bila najprikladnije mjesto za pružanje te njege; tj. testovi i postupci ne bi se mogli opravdano izvoditi u liječničkoj ordinaciji, ambulantnom bolničkom odjelu, u vašem domu ili čak u kvalificiranoj njezi.
Sve se promijenilo 2013. kada je na snagu stupilo pravilo Dvije ponoći. Sada, ne samo da je potrebno da imate valjani medicinski razlog da budete primljeni na stacionarno stanje, već se očekuje i da boravak u bolnici traje dvije ponoći :
Boravak u bolnici s početkom u 23:59 23. siječnja koji ide do 00:01 sati 25. siječnja (24 sata, 1 minuta) računa se jednako kao i boravak u bolnici s početkom u 00:01 23. siječnja i koji ide do 00:01 25. siječnja (48 sati). Oba boravka traju dvije ponoći.
Medicare je pravilo samovoljno temeljio na ponoćima, a ne na stvarnom vremenu koje osoba provodi u bolnici. To ne čini pravednim za korisnike, pa su iz tog razloga mnogi ljudi, pa čak i bolnice pokrenuli akciju protiv vlade u parnicama.
Što vas košta: Kada niste primljeni kao stacionar, stavit ćete se na promatranje. Stacionarni boravak naplaćuje se Medicare dijelu A, dok promatrački boravak naplaćuje Medicare dijelu B. Za dio A, nakon odbitka za svako razdoblje pogodnosti, morat ćete platiti suosiguranje dnevno nakon 60 dana, a sve troškove nakon iskorištena je vaša životna rezerva dana. Dio B, međutim, naplaćuje vam 20 posto za svaku primljenu uslugu, uključujući liječničku naknadu nakon što platite odbitke. Iako bolnica ne smije naplatiti više od godišnjeg odbitnog iznosa dijela A za bilo koju pojedinu uslugu, troškovi zbrajati brzo.
Pravilo trodnevnice za kvalificirane njege
Ljudi će možda trebati kvalificiranu njegu nakon hospitalizacije s ozbiljnom bolešću. Možda im više neće trebati visoka razina njege koju pruža bolnica, ali možda je fizički nesigurno ići kući. Možda će im trebati dodatna njega, pomno praćenje i česte usluge, poput fizikalne i radne terapije. U tim slučajevima može biti prikladan boravak u kvalificiranoj njezi (SNF) ili rehabilitacijskom centru.
Međutim, kvalificiranost za stacionarni prijem ne znači da se nakon hospitalizacije nužno kvalificirate za rehabilitacijsku njegu. Sve se svodi na trodnevno pravilo SNF-a.
Pravilo glasi da morate biti primljeni na stacionar tri dana uzastopno da biste se kvalificirali za boravak u kvalificiranoj njezi. Nažalost, dan kada ste prebačeni u objekt ne računa se. U osnovi, morate biti kategorizirani kao stacionar tijekom četiri dana:
Ako ste bili postavljeni na promatranje prvog dana, taj dan se neće uračunati u vaše trodnevne potrebe.
Imajte na umu da Medicare ne dopušta vašem liječniku ili bolnici da retroaktivno mijenjaju narudžbe. Čak i ako je vaš boravak u bolnici duži od dvije ponoći, ti se dani nakon činjenice ne mogu pretvoriti u stacionarni status. To znači da će vam trebati još duži boravak u bolnici da biste se kvalificirali za njegu u staračkim domovima.
Što vas košta: Ako ispunite trodnevna pravila SNF-a, Medicare Dio A podmirit će sve troškove vašeg boravka u stručnoj njezi za 20 dana. Višu cijenu plaćanja plaćat ćete od 21. do 100. dana. Nakon toga ste sami. Ako vas tri dana zaredom ne prime kao stacionara, svi troškovi rehabilitacije naplatit će vam se izravno. U tom slučaju, niti Medicare Dio A ili Dio B neće pokrivati ove usluge.
Iznimke od vremenskih pravila Medicare-a
Pravila se malo mijenjaju kad operirate. Određeni postupci nalaze se na popisu samo za stacionare, što znači da Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) prepoznaju složenost određenih operacija i automatski ih odobravaju za stacionarni prijem. U ovom slučaju se ne primjenjuje pravilo o dvije ponoći.
Ako ste uključeni u Program dijeljene štednje Medicare, možete se kvalificirati za odricanje od trodnevnog pravila SNF-a.
Minus ove iznimke, tradicionalna Medicare (dio A i dio B) pridržava se pravila dvije ponoći i trodnevnog stacionarnog pravila. Medicare Advantage (Dio C) planovi, s druge strane, mogu ponuditi veću fleksibilnost. To može biti dobra i loša stvar.
Dobro: Plan Medicare Advantage ima mogućnost odgoditi trodnevno pravilo SNF-a. Bez obzira na duljinu boravka u bolnici, možda ćete moći pristupiti rehabilitacijskoj skrbi koja vam je potrebna.
Loše: Medicare Advantage planovi mogu isključiti operacije na popisu samo za stacionare, što znači da ih ne moraju odobriti za stacionarno pokriće. Mogli bi ih naplatiti kao ambulantne postupke. To bi moglo dovesti do toga da vas neke operacije koštaju više zbog džepnih troškova.
Ružni: Općenito govoreći, planovi Medicare Advantage slijede i pravilo dvije ponoći.
Riječ iz vrlo dobrog
Vrijeme je sve. Medicare ograničava koliko će dio A platiti stavljanjem vremenskih ograničenja na vašu skrb. Pravilo o dvije ponoći i Trodnevno pravilo SNF-a usmjeravaju pažnju prema Medicare dijelu B, gdje za iste usluge obično plaćate više iz džepa. Nažalost, teže biste mogli dobiti potrebnu njegu po cijeni koju zaslužujete.
