Razumijevanje formulacije vašeg lijeka za zdravstveni plan

Formular lijekova je popis lijekova na recept, generičkih i robnih marki, koji preferira vaš zdravstveni plan. Vaš zdravstveni plan može plaćati samo lijekove koji su na ovom "preferiranom" popisu. Uz to, zdravstveni planovi plaćat će samo lijekove koje je odobrila američka uprava za hranu i lijekove (FDA) za prodaju.

Svrha formulara vašeg zdravstvenog plana je usmjeravanje vas na najjeftinije lijekove koji su dovoljno učinkoviti za liječenje vašeg zdravstvenog stanja. Platit ćete više ako vi i vaš liječnik odaberete lijek koji nije naveden u formularu vašeg zdravstvenog plana.

Zdravstveni planovi često traže liječnike da propišu lijekove koji su uključeni u formulaciju kad god je to moguće. Mnogi zdravstveni planovi preispituju koristi li liječnik obrazac zdravstvenog plana ili ne. Ako nije, zdravstveni plan može komunicirati s liječnikom i poticati je da koristi lijekove u formularu.

Savjet dr. Mikea: Ako ne razumijete koristi od lijekova vašeg plana, možda ćete se iznenaditi kad za svoj recept morate platiti puni maloprodajni trošak.

Tko bira lijekove na formulaciji?

U većini zdravstvenih planova formular izrađuje ljekarnički i terapeutski odbor sastavljen od ljekarnika i liječnika različitih medicinskih specijalnosti (to je potrebno za pokrivanje lijekova na recept u skladu s ACA-inim pojedinačnim i malim grupama zdravstvenih planova od 2017. godine).

Povjerenstvo pregledava nove i postojeće lijekove i odabire lijekove koji će se uključiti u formulaciju zdravstvenog plana na temelju sigurnosti i koliko dobro djeluju. Povjerenstvo zatim odabire najisplativije lijekove u svakoj terapijskoj klasi. Terapijska klasa je skupina lijekova koji liječe određeno zdravstveno stanje ili djeluju na određeni način. Na primjer, antibiotici se koriste za liječenje infekcija.

Prema reformama koje su provedene Zakonom o pristupačnoj njezi, pojedinačni i mali grupni planovi moraju sadržavati najmanje jedan lijek iz svake kategorije i klase US Pharmacopeia (USP), ILI isti broj lijekova u svakoj USP kategoriji i klasi kao državni referentni plan, ovisno o tome što je veće (savezna vlada održava web mjesto koje sadrži detaljne informacije o referentnom planu u svakoj državi).

Obično se formulari ažuriraju svake godine, iako se mogu mijenjati tijekom cijele godine. Neke promjene ovise o dostupnosti novih lijekova, a druge se događaju ako FDA ocijeni da je lijek nesiguran.

Što je participacija?

Doplata je vaš udio u cijeni recepta kada je označen kao paušalni iznos. Na primjer, ako vaš plan pokriva lijekove prve razine uz doplatu od 20 dolara i lijekove razine 2 uz doplatu od 40 dolara, to su iznosi koje ćete platiti kada popunite recept, a preostali trošak plaća vaš zdravstveni plan (nakon što platili ste odbitne lijekove na recept, ako ih imate u svom paketu).

Što je suosiguranje?

Ako vaš zdravstveni plan upotrebljava suosiguranje za pokrivanje recepata (vrlo uobičajeno za lijekove razine 4 i više, čak i ako su lijekovi niže razine pokriveni uz nadoplatu), to znači da ćete platiti postotak cijene lijeka, a ne postavljeni iznos plaćanja. Dakle, ako lijek razine 4 košta 1.000 USD, a vaš plan ima 30% osiguranja za nivo 4, to znači da ćete biti odgovorni za 300 USD troškova kada ispunite recept.

Za neka stanja - poput, na primjer, multiple skleroze (MS) - svi dostupni lijekovi smatraju se specijalnim lijekovima, što znači da su tipično u stupnju 4 ili višem, a često se primjenjuje suosiguranje. Rezultat može biti vrlo velika podjela troškova za osiguranike, ali ukupna ograničenja iz vlastitog džepa koja nameće ACA rezultiraju time da zdravstveni plan na kraju pokuplja 100% troškova, nakon što članica ispuni ograničenje podjele troškova za godinu (gornje granice troškova iz vlastitog džepa ne primjenjuju se na planove koji su djed ili baka).

U 2019. godine maksimalni iznos džepa za osnovne zdravstvene beneficije u mreži (uključujući lijekove na recept koji su u formularu zdravstvenog plana, kao i svu ostalu pokrivenu njegu u mreži koju pacijent prima tijekom godine) iznosio je 7.900 američkih dolara za jedan pojedinac. U 2020. godini gornja granica ukupnih troškova iz džepa iznosi 8.150 američkih dolara. Ali mnogi zdravstveni planovi imaju kapice iz džepa koje su znatno ispod tih gornjih granica.

Što je formularni stupanj?

Lijekovi na formularu obično su grupirani u razine, a vaše sufinanciranje ili suosiguranje određuje se razinom koja se odnosi na vaš lijek. Tipična formulacija lijeka uključuje četiri ili pet razina. Najniža razina imat će najnižu podjelu troškova, dok će lijekovi na najvišoj razini imati najveću podjelu troškova.

Razina 1: Najniža doplata i obično uključuje generičke lijekove.

Razina 2: Viša participacija od razine 1 i može uključivati ​​nepoželjne generičke lijekove i / ili preferirane lijekove s robnom markom.

Razina 3: Ima još veću naknadu i može uključivati ​​preferirane ili neželjene lijekove s robnom markom.

Razina 4 i 5: Ovisno o planu, vaši će se najskuplji lijekovi obično nalaziti na razini 4 ili 5. Vaš zdravstveni plan može smjestiti lijek u najvišu razinu, jer je nov i još nije dokazano da je bolja alternativa od postojećih lijekovi (iako to mora odobriti FDA). Ili, lijek može biti na najvišem stupnju, jer postoji sličan lijek na nižem stupnju formulara koji vam može pružiti istu korist po nižoj cijeni. Specijalni lijekovi uključeni su u najviši stupanj. Lijekovi u najvišem sloju obično su pokriveni suosiguranjem, a ne dodatnim plaćanjem, pa bi vaši troškovi iz džepa na ovoj razini mogli biti prilično visoki dok ne ispunite maksimum iz džepa vašeg plana za godinu.

Za neke od ovih lijekova vaš je zdravstveni plan možda pregovarao s farmaceutskom tvrtkom radi postizanja niže cijene. Zauzvrat, vaš zdravstveni plan lijek određuje kao "preferirani lijek" i stoga ga čini dostupnim na nižoj razini, što rezultira nižim dijeljenjem troškova za vas.

Vaš zdravstveni plan također vam može pružiti popis lijekova koji nisu pokriveni i za koje morate platiti punu maloprodajnu cijenu. Ovaj popis može uključivati ​​eksperimentalne lijekove, lijekove koji se prodaju bez recepta i takozvane lijekove za život, poput onih koji se koriste za liječenje poremećaja erekcije ili gubitka kilograma. Ali drugi zdravstveni planovi pokrivaju neke od ovih lijekova; ne postoji jednoznačan podatak o formulacijama lijekova.

Imaju li formulari neka ograničenja?

Većina formulara zdravstvenih planova ima postupke kojima ograničava ili ograničava određene lijekove. To se radi kako bi se potaknuo vaš liječnik na primjerenu upotrebu određenih lijekova, kao i radi uštede novca sprečavanjem prekomjerne upotrebe lijekova. Neka uobičajena ograničenja uključuju:

Prethodno odobrenje: postupak kojim vaš liječnik mora dobiti odobrenje vašeg zdravstvenog plana da biste osigurali pokriće za lijek na formularu. To su najčešće lijekovi koji mogu imati sigurnosnih problema, imaju veliku potencijalnu neprimjerenu upotrebu ili imaju alternativu s nižim cijenama u formularu.

Doziranje kvalitetne njege: postupak u kojem vaš zdravstveni plan provjerava lijekove na recept prije nego što se napune kako bi se osiguralo da količina i doza budu u skladu s preporukama FDA-e

Koračna terapija: postupak u kojem vaš zdravstveni plan zahtijeva da prvo isprobate određeni lijek za liječenje zdravstvenog stanja prije nego što upotrijebite drugi lijek za to stanje. Obično su prvi lijekovi jeftiniji.

Postoje li iznimke od ovih pravila?

Vaš zdravstveni plan može biti izuzetan u nekoliko situacija:

• Tražite plan za pokrivanje lijeka koji nije u formularu.
• Tražite od plana da se odreknete ograničenja pokrivenosti ili ograničenja lijekova.
• Tražite od plana da se lijekovima pruži pristupačnija participacija.

Općenito, vaš će zdravstveni plan razmotriti ove iznimke ako bi vam nedostatak lijekova uzrokovao upotrebu manje učinkovitih lijekova ili štetni medicinski događaj.

Ako se vaš zahtjev za iznimkom odbije, imate pravo žalbe na tu odluku. Svi zdravstveni planovi imaju žalbeni postupak, koji može uključivati ​​nepristrane ljude koji nisu zaposleni planom (ACA zahtijeva da osiguravatelji imaju oba interna i vanjski žalbeni postupci). Štoviše, ako vaša žalba bude odbijena, i dalje možete odlučiti da vam liječnik prepiše lijek, ali vi ćete biti odgovorni za punu naplatu lijeka.

Nekoliko savjeta od dr. Mikea

Evo nekoliko savjeta dr. Mikea

Upoznajte formulaciju svog zdravstvenog plana

Svi zdravstveni planovi imaju različite formulare i važno je da razumijete formulare svog plana. Kad ste se upisali, trebali ste dobiti knjižicu koja opisuje formulare i popis svih odobrenih lijekova, zajedno s objašnjenjem o participaciji na nivou i / ili suosiguranju. Formularu svog plana možete pristupiti i putem interneta. Ako niste dobili obrazac, nazovite broj službe za korisnike na kartici s lijekom da biste ga zatražili.

Razgovarajte sa svojim liječnikom

Ako trebate recept, razgovarajte sa svojim liječnikom o propisivanju generičkog lijeka ili željenog lijeka s robnom markom ako je to primjereno vašem zdravstvenom stanju. Ako su potrebni skuplji lijekovi, pobrinite se da je liječnik upoznat s formularom vašeg zdravstvenog plana, tako da se po mogućnosti propisuju pokriveni lijekovi.

Mudro odaberite svoj zdravstveni plan

Ako imate izbor zdravstvenih planova i trebaju vam lijekovi za kroničnu bolest, trebali biste pogledati različite formulare i odabrati plan koji pokriva vaše lijekove. Ali ako uzimate više lijekova, možda ćete otkriti da niti jedan od dostupnih zdravstvenih planova nema formulare koji uključuju sve vaše lijekove. U tom ćete slučaju htjeti provjeriti koji zdravstveni planovi pokrivaju vaše najskuplje lijekove, uz razumijevanje da bi kompromis možda trebao platiti punu cijenu za jeftinije lijekove. Opet, ovo je situacija kada možete razgovarati sa svojim liječnikom da vidite postoji li još jedan lijek koji se nalazi u formularu i koji bi mogao zamijeniti lijek koji trenutno uzimate.