digitalskillet / iStock / Getty Images Plus
Svaki peti Amerikanac pati od mentalnih bolesti bilo koje godine, što ne utječe samo na njihovo zdravlje i kvalitetu života, već ih svake godine košta milijune dolara gubitka produktivnosti i džepnih troškova. Dio problema je pristup njezi. Samo 45% ljudi s mentalnim problemima liječilo se zbog tih stanja u 2019. Bez obzira na to je li netko na Original Medicare ili komercijalnom planu Medicare Advantage, Centri za Medicare & Medicaid Services (CMS) odgovorni su za pružanje odgovarajućeg pristupa i pristupačno pokriće za svojih više od 67,7 milijuna korisnika.
Kako Medicare pokriva mentalno zdravlje
Bez obzira na mentalno zdravstveno stanje, Medicare pokriva širok spektar usluga.
Bolnička hospitalizacija (Medicare dio A)
Netko može biti primljen u bolnicu radi liječenja svog mentalnog zdravlja. Znajte da su ograničeni na 190 pokrivenih dana tijekom svog života ako ostanu u stacionarnoj psihijatrijskoj bolnici.
Inače su pokriveni neograničenim brojem razdoblja naknada u općoj bolnici. Opći bolnički boravak duži od 60 dana koštat će ih 371 američki dolar dnevno od 61. do 90. dana 2021. Nakon 90 dana mogu iskoristiti svojih 60 dana doživotnog rezerviranja za stacionarno osiguranje dijela A ili na drugi način platiti sve troškove iz svog džepa.
Svako razdoblje pogodnosti naplaćuje odbitku od 1.484 USD u 2021. godini. Sve usluge pružatelja usluga obuhvaćene su dijelom B s 20% suosiguranjem.
Djelomična hospitalizacija (Medicare, dio B)
Ne moraju svi ostati u bolnici preko noći, ali mogu imati koristi od nadzirane psihijatrijske skrbi u ambulantnom bolničkom odjelu ili u centru za mentalno zdravlje u zajednici. Ova je skrb možda intenzivnija od one koja je dostupna u uredu.
Dio B obuhvaća svaki tretman mentalnog zdravlja koji primaju, ali ne obuhvaća obroke, prijevoz ili grupe podrške koje se ne smatraju grupnom psihoterapijom. Očekujte da ćete platiti 20% svih usluga, ali imajte na umu da je pokriće dostupno samo ako pružatelj Medicare prihvaća dodjelu.
Posjeti uredu, savjetovanje i terapija
Medicare Dio B obuhvaća posjete mentalnom zdravlju kod pružatelja primarne zdravstvene zaštite ili psihijatra. Pojedinačna i grupna psihoterapija također su obuhvaćene ako ih provodi liječnik ili kvalificirani licencirani pružatelj zdravstvene zaštite. Da bi Medicare mogao platiti, ovi pružatelji usluga moraju prihvatiti dodjelu. U tom slučaju postoji 20% osiguranja za svaki posjet.
Obiteljsko savjetovanje također može biti obuhvaćeno, ali samo ako se smatra medicinski potrebnim za liječenje stanja. Medicare obično ne obuhvaća bračno i pastoralno savjetovanje.
Lijekovi
Planovi lijekova na recept za Medicare dio D prilično su opsežni. Iako svaki plan ima svoju formulaciju, antidepresivi, antipsihotici i antikonvulzivi (od kojih se mnogi koriste kao stabilizatori raspoloženja) zaštićene su klase lijekova.
U osnovi, planovi dijela D uključivat će većinu, ako ne i sve ove lijekove u svoje formulare. Planovi također trebaju pokriti najmanje dva lijeka u svakoj drugoj klasi lijekova.
Koliko će netko platiti ovisit će o stopama odbitka, suosiguranja ili naknada za plaćanje u dijelu D. Lijekovi za injekcije koje daje zdravstveni radnik mogu biti obuhvaćeni dijelom B.
Medicare pokriće za depresiju
Procjenjuje se da je 17,3 milijuna odraslih Amerikanaca imalo barem jednu veliku depresivnu epizodu u 2017. Ovaj broj predstavljao je 7,1% svih odraslih osoba u SAD-u. Mnogi drugi patili su od bipolarnog poremećaja, distimije, sezonskog afektivnog poremećaja, predmenstrualnog disforičnog poremećaja i simptoma depresije povezanih s medicinskih stanja ili upotrebe supstanci.
Liječenje ovih stanja može obuhvaćati lijekove, psihoterapiju i hospitalizaciju kao što je gore spomenuto. Za ozbiljnu depresiju koja ne reagira na druge tretmane, elektrokonvulzivna terapija ili transkranijalna magnetska stimulacija također mogu biti opcija.
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) postupak je koji koristi električne struje za pokretanje napadaja u mozgu. Postupak se izvodi u anesteziji. Transkranijalna magnetska stimulacija (TMS), s druge strane, koristi naizmjenična magnetska polja umjesto električnih struja za stimuliranje ciljanih područja mozga. Napadi se ne izazivaju postupkom i nije potrebna anestezija.
Oba tretmana odobrila je FDA, ali su uglavnom rezervirana za depresiju otpornu na liječenje. Promjenom kemije u mozgu, odnosno razine određenih neurotransmitera, ovi tretmani imaju za cilj smanjiti ozbiljnost simptoma depresije.
Međutim, ni ECT ni TMS nisu na nacionalnom popisu za utvrđivanje pokrivenosti odobrenim uslugama Medicare. Centri za Medicare i Medicaid usluge mogu i dalje pokrivati ove usluge, međutim, ako ih pregleda upravni ugovaratelj Medicare u vašem području i odobri li utvrđivanje lokalnog pokrića.
Da bi se zaštita mogla pokriti, ona se mora potražiti u ustanovi koju je odobrila Medicare i mora ispunjavati određene kriterije kako bi se zadovoljili lokalni zahtjevi za pokrivenost. Prije nego što zatražite liječenje, saznajte koji su to kriteriji kako biste izbjegli plaćanje svih troškova iz džepa.
Iako konvencionalni ECT može biti pokriven Medicareom, višestruki ECT (mECT) nije. Umjesto da pokrene jedan napadaj, mECT inducira više napadaja u jednom tretmanu. Centri za usluge Medicare i Medicaid smatraju ovaj postupak previsokim rizikom.
Medicare pokrivenost poremećaja prehrane
Anorexia nervosa, bulimia nervosa i poremećaj prejedanja složeni su psihijatrijski uvjeti povezani s ograničenjem hrane, ponašanjem pročišćavanja (proljev ili povraćanje) i / ili prestankom uzimanja hrane. Ne samo da utječu na mentalno zdravlje, već mogu dovesti do pothranjenosti i medicinskih komplikacija. Izvještaji pokazuju da jedna osoba umire od poremećaja prehrane svake 52 minute.
Poremećaji prehrane nisu ograničeni na mlade žene. Utječu i na muškarce i starije odrasle osobe. Čak 13% žena starijih od 50 godina pokazuje ponašanje poremećaja prehrane.
Slično depresiji, liječenje poremećaja prehrane može uključivati lijekove, psihoterapiju i hospitalizaciju. Učinkovito liječenje često zahtijeva timski pristup kako bi se ispunili psihijatrijski i fizički utjecaji stanja.
Obrazovanje o prehrani, planiranje obroka i medicinsko praćenje postaju važni za osiguravanje odgovarajuće prehrane tijekom oporavka. Zubarska njega može biti osobito važna ako su ponavljani opojevi oštetili zube. Nažalost, Medicare ne pokriva rutinsku zubarsku njegu.
Programi rezidencijalnog liječenja imaju za cilj pružanje integrirane skrbi pod jednim krovom. Ovi su programi namijenjeni osobama koje su medicinski stabilne (inače bi hospitalizacija mogla biti prikladnija), ali kojima su potrebne svakodnevne procjene i 24-satna podrška.
Iako ti programi nemaju nacionalno utvrđivanje pokrivenosti, Medicare bi ih mogao pokrivati lokalno ako liječnik pokaže da je liječenje medicinski neophodno. Za pokrivanje je često potrebna autorizacija, dokaz da netko nije reagirao na druge ambulantne tretmane i dokumentacija koja ostaje u visokom riziku od komplikacija i recidiva.
U cijeloj su zemlji ograničeni centri za poremećaje prehrane koji prihvaćaju Medicare na plaćanje, a smještaj nije zajamčen čak ni kad jest. Ako se odbije predautorizacija, možda je vrijeme da se zatraži žalba.
Medicare pokriće za zlouporabu opioida
Prema Nacionalnom istraživanju o korištenju i zdravlju droga (NSDUH), 10,1 milijuna Amerikanaca (3,7% stanovništva) zlouporabilo je opioide u 2019. Pobliže gledajući, 9,7 milijuna zloupotrijebilo je i opioide i heroin na recept, 9,3 milijuna samo zloupotrijebljenih lijekova na recept i 745.000 od njih zlouporabili samo heroin.
Medicare obuhvaća lijekove, psihoterapiju, savjetovanje o zlouporabi droga i odvikavanje od droga. To se može učiniti bolničkom hospitalizacijom, djelomičnom hospitalizacijom ili intenzivnim ambulantnim uslugama. Mnogi se ljudi okreću i programima liječenja opioidima.
Da bi se kvalificirali za pokriće Medicare, programi liječenja opioidima moraju biti certificirani od strane Uprave za zlouporabu supstanci i mentalnog zdravlja, akreditirano od tijela za akreditaciju odobrenog od SAMHSA, registrirano u Upravi za provođenje lijekova i licencirano u državi u kojoj djeluju. Ovi su programi jedino mjesto gdje se netko može liječiti metadonom zbog ovisnosti o opioidima.
Zanimljivo je da planovi dijela D ne obuhvaćaju metadon iako je u tu svrhu odobren od strane FDA. To je zato što se metadon mora isporučivati kroz program liječenja opioidima, a ne kroz maloprodajnu ljekarnu kako bi se osiguralo da se sigurno i primjereno koristi.
Planovi dijela D obuhvaćaju i druge lijekove za ovisnost o opioidima koje je odobrila FDA, naime buprenorfin i naltrekson. Namijenjeni su smanjenju želje za opioidima, suzbijanju simptoma ustezanja i sprječavanju euforije ili opojnih učinaka opojnih droga.
Buprenorfin također dolazi u kombinaciji s naloksonom, lijekom koji se koristi za blokiranje vezivanja opijata na receptore u mozgu. Planovi dijela D potrebni su za pokrivanje lijekova za liječenje ovisnosti o opioidima. Primjenjuju se odbitci, suosiguranje i uplate.
Riječ iz vrlo dobrog
U Americi prevladavaju stanja mentalnog zdravlja, od depresije do poremećaja prehrane do zlouporabe supstanci. Nažalost, malo ljudi dobije potreban tretman. Ako ste na Medicareu, važno je razumjeti resurse koji vam stoje na raspolaganju. Širok vam je broj usluga dostupan kada znate da se kvalificirate za njih. Potražite pomoć koja vam je potrebna.
